О рецидивной паховой грыже

Рецидив грыжи любой локализации, в том числе паховой, является актуальной проблемой хирургии. Однако причины рецидива грыжи до настоящего времени недостаточно изучены. Такое положение не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безре-цидивных методов пластики грыжевых ворот при первичном грыжесечении и методов хирургического лечения рецидивных форм паховой грыжи [1–3]. Отдельной проблемой является выбор хирургической тактики при грыжах передней брюшной стенки, в том числе при рецидивных паховых грыжах, у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями [4].

Целью исследования было выявление факторов риска возникновения рецидива паховой грыжи.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 78 больных, оперированных по поводу рецидива паховой грыжи с 2005 по 2011 гг. в ГКБ № 17 ДЗ г. Москвы. Средний возраст больных составил 65±7,2 лет. Рецидив паховой грыжи у наблюдавшихся нами больных возник в сроки от 2 месяцев до 2 лет после первичного грыжесечения.

Первичное грыжесечение у 33 (42,3%) больных было произведено в ГКБ № 17 Москвы и у 45 (57,7%) – в других лечебных учреждениях. У 63 (80,8%) из 78 больных имелись выписные эпикризы с указанием типа первичной грыжи и способа перенесенной пластики пахового канала, у 15 (19,2%) оперированных медицинская документация отсутствовала.

Согласно представленным выпискам, первичная грыжа у 22 (34,9%) больных была прямой, у 27 (42,9%) – косой, у 14 (22,2%) – комбинированной. Этим 63 больным были выполнены следующие операции: пластика передней стенки пахового канала (20 лет и более назад) – у 5 (7,9%), пластика задней стенки пахового канала местными тканями по Постемски – у 14 (22,2%), по Shouldice – у 11 (17,5%), по Бассини – у 25 (39,7%) и пластика по Лихтенштейну – у 8 (12,7%). Всех оперированных по поводу рецидива паховой грыжи больных наблюдали в течение 2 лет после хирургического вмешательства.

Результаты исследования и обсуждение

По данным интраоперационной ревизии состояние стенок пахового канала после разных способов пластики было различным. Судя по отсутствию сетчатых аллотрансплантатов в операционной ране у 15 (19,2%) больных, не предъявивших выписные эпикризы, первичной операцией, вероятно, была пластика либо только передней, либо только задней стенки пахового канала местными тканями.

У всех больных после пластики передней стенки пахового канала обнаружено выхождение грыжевого мешка под кожу брюшной стенки через наружное отверстие пахового канала, слабость (растянутая и разволокненная поперечная фасция)

задней стенки пахового канала и широкий паховый промежуток.

Степень разрушения задней стенки пахового канала [2] после пластики по Бассини, Постемски и Shouldice сильно не отличалась. Обнаружено полное расхождение краев пупартовой связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с разрушением задней стенки пахового канала. У 27 (34,6%) больных вся задняя стенка пахового канала была представлена грыжевым мешком.

При рецидиве грыжи после пластики пахового канала по Лихтенштейну обнаружено: у 3 (3,8%) больных полипропиленовая сетка полностью не прикрывает всю область пластики грыжевых ворот и грыжевой мешок минует сетчатый протез; у 2 (2,6%) больных выявлено недостаточное ушивание [8] глубокого пахового кольца; у 3 (3,8%) больных отмечена миграция сетки из-за ее недостаточной фиксации.

У 74,2% наблюдавшихся нами больных имелись причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: хроническая обструктивная болезнь легких – у 14 (17,9%) больных, тяжелый физический труд и поднятие тяжестей – у 25 (32%), хроническая задержка мочи в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы – у 14 (17,9%), хронические запоры – у 5 (6,4%) больных. У 25,6% пациентов отсутствовали те факторы, которые раньше считались факторами риска развития рецидива паховой грыжи.

Некоторые авторы считают не совсем правильным относить к факторам риска развития паховых грыж состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запор, стриктура уретры, заболевания легких и бронхов и др.) [3, 5–7].

Во время операции у всех без исключения больных обнаружены дистрофические изменения той или иной степени выраженности тканей задней стенки пахового канала в виде истончения, разрыва и разволокнения фасции поперечной мышцы. Также обнаружено что, степень разрушения задней стенки пахового соответствовала длительности грыженосительства, т.е. чем более длительный период грыженосительства, тем более выражено разрушение тканей задней стенки пахового канала [5].

Выбор способа пластики пахового канала должен быть основан на результатах оценки состояния задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца [8–10].

Судя по всему, можно предполагать, что при правильно выбранной и выполненной пластике пахового канала рецидив грыжи в принципе не должен возникать [11].

Пластика пахового канала по Bassini и более поздние модификации грыжесечения (по Постемски, Shouldice, Кукуджанову и др.) выполняются с натяжением тканей, что приводит к высокой частоте рецидива грыжи (5–21%). Высокая частота рецидивов грыжи после пластики местными тканями дала ученым и клиницистам повод для поиска новых способов пластики пахового канала [12, 13].

Пластика по Lichtenstein, являясь революционным переходом от традиционной пластики пахового канала к способам пластики без натяжения, на сегодняшний день стала наиболее часто выполняемой операцией при паховой грыже. Однако, несмотря на то, что пластика по Lichtenstein сопровождается низкой частотой рецидивов по сравнению с пластикой местными тканями, проблему рецидивирования паховых грыж она полностью не решила [13–15].

За много лет до описания методики Lichenstein Бильрот сказал: «Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!» [16].

После описания операционного пособия по Lichtenstein было разработано несколько методов пластики без натяжения. Наиболее часто используются следующие способы: plug-методика [17], лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика [18], тотальная экстраперитонеальная пластика [7], предбрюшинный способ Nyhus [15] и позже разработанный способ – пластика PHS (Prolene Hernia System) [19].

С 1989 г., когда R. Stoppa впервые описал технику лапароскопического грыжесечения, было опубликовано несколько исследований, демонстрирующих ее эффективность с небольшим числом рецидивов и послеоперационных осложнений [18, 20, 21, 22]. В большом 25-летнем ретроспективном исследовании, выполненном C. Langer и соавт. [23] показано, что фиксация сетки под апоневрозом (sublay) статистически достоверно обеспечивает более низкую частоту рецидивов по сравнению с методикой, при которой сетка фиксируется в межапоневротическом пространстве (in-lay) или над апоневрозом (on-lay). Эти данные были подтверждены T. de Vries Reilingh и соавт. [12].

W. Cobb и соавт. [6] сообщают о 3,8% рецидивных грыж после фиксации сетки трансапоневротическими швами. Когда протез фиксировали спиральными скобками, этот показатель составлял 5,6%. Однако L. Rudmik и соавт. [23] указали, что результаты лапароскопического грыжесечения при разных методах фиксации синтетической сетки к передней брюшной стенке не различаются.

Учитывая изменения анатомии задней стенки пахового канала всем больным с рецидивными паховыми грыжами выполнили пластику задней стенки пахового канала сетчатым аллотрансплантатам по Lichenstein.

Больных осматривали через 2 месяца, 6 месяцев и 2 года с момента операции по поводу рецидивной паховой грыжи. Повторный рецидив паховой грыжи возник только у 1 (1,3%) больного через 2,5 месяца после операции: больной 71 года с бронхиальной астмой вне обострения, повторно выполнена операция, интраоперационно выявлена миграция сетчаточного протеза в результате ненадежной фиксации, проведена гер-ниопластика сетчаточным протезом по Лихтенштейну, с фиксацией протеза отдельными узловыми швами.

Заключение

Таким образом, рецидивные паховые грыжи возникают не только из-за причин, вызывающих повышение внутрибрюшно-го давления, но и из-за неверного выбора оперативной тактики. Считаем что, рецидивные паховые грыжи возникают в резуль- тате: 1) неадекватной пластики, а именно пластики только передней стенки пахового канала (этот метод мы не используем и считаем его порочным.); 2) чрезмерного натяжения сшиваемых (морфологически непригодных) тканей в результате пластики пахового канала местными тканями, натяжение измененных тканей задней стенки пахового канала приводит к их повреждению и, в конечном итоге, к рецидиву грыжи; 3) технических погрешностей при пластике задней стенки пахового сетчатыми протезами, таких как: а) механического повреждения поперечной фасции из-за чрезмерного натяжения сшиваемых местных тканей; б) недостаточного ушивания внутреннего пахового кольца (в норме его диаметр составляет 0,6–0,8 см, чрезмерное сужение внутреннего пахового кольца приводит к ущемлению семенного канатика, недостаточное ушивание – к рецидиву грыжи) и в) ненадежной фиксации сетчатого протеза, что приводит к его миграции и в итоге к рецидиву грыжи.

Для профилактики рецидива паховых грыж необходимо: 1) производить пластику задней стенки пахового канала сетчатым аллотрансплантатом (у всех, даже молодых, больных при первичном грыжесечении), так как у всех наблюдаемых нами больных были морфологические изменения тканей задней стенки пахового канала; 2) достаточно ушивать внутреннее паховое кольцо; 3) надежно фиксировать сетчатые протезы отдельными узловыми швами.