О роли биомеханических нарушений в патогенезе первичных артериальных гипертонии и гипотонии как проявлений соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы (обзор литературы)

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС) представляет собой сложный психофизиологический феномен, при котором первичным звеном патогенеза выступает психическое расстройство преимущественно тревожнодепрессивного спектра, тогда как вегетативные симптомы служат его «соматической маской». Нарушения функционирования внутренних органов и систем при данном состоянии не имеют органического субстрата и обусловлены дисрегуляцией вегетативной нервной системы [1–3]. Центральную роль в формировании клинической картины играет хроническое психическое напряжение, проявляющееся стрессом, тревогой и подавленными эмоциями, которые посредством механизмов вегетативной ди-срегуляции имитируют соматические заболевания [4].

Характерной особенностью пациентов с СДВНС является склонность к многократным обращениям за медицинской помощью. Даже при выявлении в ходе обследования определённых отклонений от нормы лечение у профильных специалистов не приносит стойкого терапевтического эффекта. В подобных случаях ведущая роль в диагностике и лечении переходит к врачу-психотерапевту, а наиболее убедительным подтверждением диагноза становится устойчивый положительный результат психотерапевтического вмешательства [5].

Нейрохимические основы психологических нарушений при СДВНС связаны с дисбалансом нейромедиаторных систем. Дефицит дофамина клинически проявляется снижением мотивации, подавленностью, двигательной заторможенностью, ангедонией, чувством безнадёжности и хронической утомляемостью. Недостаточность серотонинергической передачи обусловливает раздражительность, тревожность, чувство вины, беспокойство и негативное восприятие себя и окружающей действительности [6].

Современные представления о СДВНС не позволяют сформировать исчерпывающий перечень патогенетических закономерностей и в полной мере охарактеризовать иерархию функциональных приоритетов в организации деятельности вегетативной нервной системы [7–10]. Системный анализ множества факторов, гипотез и эмпирических данных, а также интеграция накопленных знаний о ВНС представляются необходимым условием научного прогресса в данной области.

ЦЕЛЬ ОБЗОРА — систематизация данных литературы о роли биомеханических нарушений в патогенезе первичных артериальных гипертензии и гипотензии как проявлений СДВНС по кардиальному типу, а также критический анализ доказательной базы применения мануальных остеопатических методов в их коррекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Стратегия поиска

Поиск литературы проводился в электронных базах данных Scopus, Web of Science, PubMed и РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) за период с января 1991 года по март 2025 года. Использовались следующие поисковые термины и их комбинации:  «somatoform autonomic dysfunction» OR

«autonomic nervous system dysfunction» AND «hypertension»    OR    «hypotension»;    «somatic dysfunction» AND «blood pressure»; «osteopathic manipulative treatment» AND «cardiovascular»; «manual therapy» AND «autonomic nervous system»; соответствующие русскоязычные термины для поиска в РИНЦ. Дополнительно проводился ручной поиск в списках литературы релевантных публикаций.

Критерии включения и исключения

Критерии включения:

• -    оригинальные исследования (рандомизированные контролируемые испытания, когортные исследования, исследования «случай-контроль»), систематические обзоры и метаанализы;

• -    публикации, посвящённые вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, СДВНС, соматическим дисфункциям и их связи с нарушениями артериального давления;

• -    работы по мануальным и остеопатическим методам коррекции вегетативных нарушений;

• -    публикации на русском и английском языках;

• -    наличие доступного полного текста.

Критерии исключения:

• -    тезисы конференций без полнотекстовых версий;

• -    описания единичных клинических случаев;

• -    редакционные статьи и письма в редакцию;

• -    публикации с недоступным полным текстом;

• -    исследования на педиатрической популяции (возраст<18 лет);

• -    исследования вторичной артериальной гипер-тензии/гипотензии известной этиологии.

Процесс отбора и анализа

Первоначально идентифицировано 412 потенциально релевантных источников. После удаления дубликатов (n=89) два независимых исследователя провели скрининг по заголовкам и аннотациям, в результате которого исключено 156 публикаций. Для полнотекстового анализа отобрано 167 публикаций. После оценки соответствия критериям включения и исключения в итоговый анализ вошли 135 источников, включая 42 оригинальных исследования, 28 систематических обзоров и метаанализов, 65 нарративных обзоров и теоретических работ.

Оценка качества доказательств

Для оценки уровня доказательности использовалась модифицированная шкала Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 2011 года. Уро- вень 1 соответствует систематическим обзорам рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), уровень 2 — отдельным РКИ, уровень 3 — когортным исследованиям, уровень 4 — исследованиям «случай-контроль» и сериям случаев, уровень 5 — экспертному мнению и механистическим обоснованиям. Для каждого ключевого положения обзора указывается преобладающий уровень доказательности.

Ограничения методологии

Следует признать, что настоящий обзор не является систематическим в строгом понимании и не следует полностью протоколу PRISMA, что обусловлено гетерогенностью включённых исследований и преобладанием работ с низким уровнем доказательности. Это ограничивает возможности количественного синтеза данных и определяет преимущественно нарративный характер обзора.

ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ

И КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

В отечественной медицинской традиции проявления вегетативной дисфункции длительное время описывались термином «вегетососудистая дистония» (ВСД) [2, 11]. Однако данное понятие отсутствует в современных международных классификациях болезней и не рекомендуется к использованию в научных публикациях. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) соматоформ-ные расстройства с вегетативной симптоматикой кодируются как F45.3 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» [12]. В настоящем обзоре используется исключительно эта терминология, а исторические термины упоминаются лишь при цитировании соответствующих источников.

Клиническое многообразие симптоматики вегетативной дисфункции обусловлено широким представительством структур ВНС практически во всех органах и системах организма. Особое значение имеет вовлечённость высших вегетативных центров, локализованных в коре полушарий головного мозга, преимущественно в лобных и теменных долях. Надсегментарные вегетативные центры расположены в подкорковых ядрах, мозжечке и стволе мозга. В реализации функций ВНС участвуют более 100 ядер ретикулярной формации, а также структуры лимбической системы [13–15]. Понимание ведущей роли надсегментарных механизмов в генезе вегетативных расстройств является важным концептуальным достижением современной вегетологии (уровень доказательности: 3–4).

Условия современной жизни с хроническим нервно-психическим напряжением создают благоприятную почву для формирования тревожнофобических, аффективных и ипохондрических нарушений. Соматизация тревоги предоставляет человеку социально приемлемую возможность избегания трудноразрешимых эмоционально значимых проблем путём переноса внимания на телесные ощущения [16]. Клиническая практика подтверждает обоснованность психовегетативной концепции А.М. Вейна, занявшей пограничную область между неврологией, психиатрией и соматической медициной [2].

КАРДИАЛЬНЫЙ ТИП СДВНС: КЛИНИЧЕСКОЕ

И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Среди всех вариантов локализации сомато-формных дисфункций кардиальный тип представляется наиболее значимым с клинической и прогностической точек зрения. Данный вариант включает синдромы идиопатической артериальной гипотензии [17–24] и гипертензии [25–28], нередко сочетающиеся с функциональными нарушениями сердечного ритма, которые могут имитировать органическую кардиальную патологию [29–33] (уровень доказательности: 3).

Актуальность разработки терапевтических и реабилитационных стратегий при кардиальном типе СДВНС определяется угрозой значительного снижения перфузии жизненно важных органов с повышением риска развития острых нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда [36–46].

Эпидемиологические данные

В Российской Федерации нормальным считается систолическое АД 120–129 мм рт. ст. и диастолическое 80–84 мм рт. ст. Частота выявления эссенциальных нарушений АД в популяции демонстрирует тенденцию к увеличению. Артериальная гипотензия регистрируется у 0,3–9,0% мужчин и 2–15% женщин. Распространённость артериальной гипертензии в последнее десятилетие возросла (мужчины — 56,0%, женщины — 52,1%). Принципиально важно, что в 90– 95% случаев речь идёт об эссенциальной гипертензии неясной этиологии [47–50] (уровень доказательности: 2 — данные эпидемиологических исследований).

Артериальная гипотензия определяется как снижение систолического АД<100 мм рт. ст. или диа-столического<60 мм рт. ст. у лиц моложе 25 лет и систолического<105 мм рт. ст. у лиц старше 25 лет [18]. Согласно клиническим рекомендациям, первичная (идиопатическая) гипотензия ассоциирована с неврозами, синдромом хронической усталости, затяжным стрессом и депрессией. Патогенез первичной гипотензии представляется сложным и требует дальнейшего изучения.

Клинические проявления

Клиническая картина приступов гипотензии обнаруживает сходство с вагоинсулярными кризами: брадикардия, гипергидроз, снижение температуры тела, тошнота, диффузные абдоминальные боли, цефалгии, головокружение, выраженная астения. Триггерами служат психоэмоциональный стресс, перегревание, пребывание в плохо вентилируемых помещениях [51].

Приступы гипертензии клинически напоминают симпатоадреналовые кризы: выраженная тревога, панические атаки, тахикардия, прекордиальные боли, тремор, чувство жара или озноба [52, 53].

Являясь мультифакториальными заболеваниями, первичные нарушения АД на 40–60% обусловлены генетической предрасположенностью [54] (уровень доказательности: 2).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ

Современные представления о механизмах контроля АД включают разнообразные регуляторные факторы, однако по ряду позиций остаются противоречивыми [55]. Генетическая предрасположенность к нарушениям АД доказана: идентифицировано около 1500 генов, влияющих на уровень АД, а генетические факторы определяют 30–50% вариабельности АД в покое [56] (уровень доказательности: 2).

Мозаичная теория первичной АГ И. Пейджа (1949), постулирующая уникальную комбинацию восьми патогенетических факторов у каждого пациента, сохраняет свою актуальность [57]. Современные данные дополняют эту схему участием эндотелиальной дисфункции и иммунных механизмов [58, 59] (уровень доказательности: 2–3).

Резистентность 20–30% пациентов к стандартной фармакотерапии [60] обосновывает поиск альтернативных терапевтических стратегий.

С позиций теорий возникновения первичных нарушений АД в структуре СДВНС следует выделить вегетативную и нейрогенную концепции. Вегетативная теория объясняет формирование АГ и АГт изменением активности адренергической системы и модификацией чувствительности рецепторов симпатоадреналовой системы. Нейрогенная концепция рассматривает нарушение регуляции АД как следствие изменения нейродинамических процессов в высших вегетативных структурах под влиянием психогенных факторов (уровень доказательности: 4–5).

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД

К ЛЕЧЕНИЮ

Пациенты с СДВНС требуют мультидисциплинар-ного подхода [62], начиная с консультации психиат-ра/психотерапевта [63, 64] с последующим привлечением специалистов различного профиля [65–93].

Согласно современным представлениям, основным методом лечения СДВНС является индивидуальная психотерапия [1]. Эффективным инструмен- том служит терапия с использованием биологической обратной связи (БОС-терапия) [99-101] (уровень доказательности:   2 для когнитивно поведенческой терапии, 3 для БОС-терапии).

Медикаментозная терапия с применением антидепрессантов, транквилизаторов, бета-блокаторов и ноотропов позволяет купировать тревогу и редуцировать вегетативные проявления [102–105] (уровень доказательности: 1–2 для антидепрессантов при тревожных расстройствах).

Среди немедикаментозных методов эффективность продемонстрировали физиотерапия [70], дыхательные практики [78] и иглорефлексотерапия [106]. Эффективность санаторно-курортного лечения СДВНС составляет 60–85% [107] (уровень доказательности: 3–4 для большинства немедикаментозных методов).

МАНУАЛЬНЫЕ И ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЫ Мануальное и остеопатическое воздействие рассматриваются как дополнение к основному лечению вегетативной дисфункции [110–114]. Методики остеопатии характеризуются неинвазивностью и направленностью на восстановление способности организма к саморегуляции.

Вместе с тем ряд авторов отмечает, что роль ВНС в остеопатической литературе недооценена, а распространённые заключения о влиянии остеопатических техник на ВНС представляют собой упрощение сложных нейровегетативных взаимодействий [Новосельцев С.В., 2016; Бигильдинский А.А., 2019].

Со времени Первого конгресса Международной федерации мануальной медицины (FIMM) в 1965 году прошло шесть десятилетий развития мануальной практики. Однако изучение особенностей патогенеза вегетативных нарушений и методов их коррекции при СДВНС продолжается.

Соматическая дисфункция: определение и концептуальные основы

Согласно клиническим рекомендациям по остеопатии, соматическая дисфункция (СД) определяется как обратимое изменение структурнофункционального состояния тканей тела, характеризующееся нарушением подвижности, микроциркуляции, выработки и передачи эндогенных ритмов и нервной регуляции [115–117]. СД включает биомеханический, гидродинамический и нейродинами-ческий компоненты [94-96].

Важное       методологическое       замеча ние: Концепция соматической дисфункции и её связи с вегетативной регуляцией основывается преимущественно на теоретических построениях и клинических наблюдениях (уровень доказательности: 4–5). Качественные РКИ, подтверждающие при- чинно-следственные связи между СД и нарушениями АД, в доступной литературе не выявлены.

Направления исследований влияния остеопатических методов на ВНС

Исследования развиваются по двум направлениям: прямое воздействие на структуры ВНС [118, 119] и непрямое воздействие через соматические структуры [120]. Результат вмешательства существенно зависит от исходного состояния ВНС. Использование прямых и непрямых техник воздействия на верхние грудные симпатические узлы приводило к сопоставимым изменениям вариабельности сердечного ритма [121] (уровень доказательности: 3-4).

Уровень доказательности влияния мануальных терапевтических техник и остеопатических методов на функцию ВНС остаётся гетерогенным [122]. Вместе с тем имеются данные о положительном влиянии остеопатических техник на вариабельность сердечного ритма и динамику психовегетативных проявлений при кардиальном типе СДВНС [123] (уровень доказательности: 3-4).

Этиопатогенетические механизмы:

теоретические концепции

В литературе описаны четыре теоретических варианта развития СДВНС по кардиальному типу [124].

Парасимпатикотонические механизмы могут реализоваться через симпатическое торможение при вертебральных дисфункциях, препятствующих прохождению симпатического импульса, либо через парасимпатическую стимуляцию при дисфункциях верхнешейного отдела.

Симпатикотонические механизмы могут реализоваться через парасимпатическое торможение при компрессии блуждающего нерва или через симпатическую стимуляцию вследствие дисфункций грудных сегментов.

Критическое замечание: Данные концепции основаны преимущественно на клинических наблюдениях и теоретических построениях (уровень доказательности: 5). Для их верификации необходимы проспективные контролируемые исследования.

СОМАТИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ ПРИ

НАРУШЕНИЯХ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:

ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

Ниже представлен обзор данных литературы о СД различных анатомических регионов и их возможной связи с нарушениями АД. Для каждого раздела указывается преобладающий уровень доказательности.

Краниальные соматические дисфункции

Согласно теоретическим концепциям краниальной остеопатии, дисфункции краниальной сферы могут влиять на регуляцию АД через воздействие на ВНС и ликвородинамику [125, 126].

При гипотензии описываются состояние флексии сфенобазилярного синхондроза, нарушающее венозный отток, и дисфункция затылочной кости, создающая компрессию блуждающего нерва в области яремного отверстия. Предлагаемая коррекция включает восстановление подвижности между клиновидной и затылочной костями, краниосакральные техники для модуляции вагусного тонуса.

При гипертензии описываются экстензия сфе-нобазилярного синхондроза, дисфункция височных костей с нарушением функции барорецепторов каротидных синусов, напряжение твёрдой мозговой оболочки.

Уровень доказательности: 4–5. Данные основаны преимущественно на клинических наблюдениях и теоретических построениях. РКИ, подтверждающие эффективность краниальных техник при нарушениях АД, в доступной литературе не выявлены.

Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Описаны тригемино-васкулярный и тригеминокардиальный рефлексы, при которых раздражение афферентных ветвей тройничного нерва приводит к изменениям АД и ЧСС [127]. Миофасциальный релиз жевательных мышц и субокципитальный релиз предлагаются для снижения рефлекторного влияния на АД.

Уровень доказательности: 3–4. Тригеминокардиальный рефлекс хорошо документирован в анестезиологической литературе, однако его роль в патогенезе хронических нарушений АД изучена недостаточно.

Соматические дисфункции шейного отдела позвоночника

Дисфункции позвоночника на уровне С1–С3 описываются как влияющие на барорецепторы и функцию грудного лимфатического насоса. Мышечное напряжение в области шеи может вызывать ирритацию периартериальных симпатических сплетений позвоночных артерий [128, 129]. Устранение функциональных блокад шейного отдела рассматривается как патогенетически обоснованный метод коррекции.

Уровень доказательности: 3–4. Имеются исследования, демонстрирующие изменения АД после мануального воздействия на шейный отдел, однако качество большинства из них не соответствует строгим методологическим критериям.

Соматические дисфункции грудного отдела позвоночника

Дисфункции грудного отдела в зависимости от уровня и типа нарушения описываются как причина как гипотензии, так и гипертензии [121, 130].

При гипотензии описывается гипомобильность Th10–Th12 с нарушением симпатической иннервации нижнего брыжеечного сплетения, приводящим к снижению тонуса сосудов брюшной полости. При гипертензии наиболее значимым считается верхнегрудной отдел (Th1–Th5), поскольку сегменты Th1– Th4 играют ключевую роль в симпатической иннервации сердца. Ирритация звёздчатого узла описывается как причина повышения сосудистого тонуса [118, 119].

Уровень доказательности: 3–4. Анатомические связи между грудными сегментами и симпатической иннервацией сердца хорошо документированы. Клиническая значимость СД этой области для регуляции АД изучена в ряде контролируемых исследований с умеренным методологическим качеством.

Сакральные дисфункции

Теоретически при гипотензии фиксация крестца во флексии может вызывать активацию парасимпатической системы через S2–S4 со снижением сосудистого тонуса. При гипертензии фиксация крестца в экстензии описывается как усиливающая симпатический тонус вследствие натяжения твёрдой мозговой оболочки [132].

Уровень доказательности: 4–5. Данные основаны преимущественно на теоретических построениях и клинических наблюдениях.

Соматические дисфункции стопы

СД стопы рассматриваются как пример потенциально опосредованного влияния на АД через нарушения проприоцепции, дисфункцию мышечнофасциальных цепей и венозно-лимфатический застой вследствие снижения эффективности мышечно-венозной помпы голени [125].

Уровень доказательности: 5. Связь между СД стопы и нарушениями АД носит преимущественно гипотетический характер и основана на теоретических построениях о биомеханических цепях. Прямых исследований, подтверждающих клиническую значимость этой связи, в доступной литературе не выявлено. Влияние СД стопы на АД, если оно существует, вероятно, реализуется опосредованно и проявляется только при длительно существующих дисфункциях в контексте общего нарушения постурального баланса.

СИНТЕЗ ДАННЫХ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённый анализ литературы позволяет констатировать значительную гетерогенность доказательной базы в области влияния биомеханических факторов на вегетативную регуляцию АД.

Наиболее убедительные данные имеются для связи между дисфункциями верхнегрудного отдела позвоночника и симпатической иннервацией сердца, что обусловлено хорошо документированными анатомическими связями. Умеренный уровень доказательности характерен для влияния дисфункций шейного отдела на цереброваскулярную регуляцию. Для большинства других описанных механизмов преобладают данные уровня 4–5 (наблюдательные исследования, экспертное мнение, теоретические обоснования).

Следует подчеркнуть, что клинический эффект остеопатического воздействия на ВНС в значительной мере определяется исходным вегетативным статусом пациента [133]. Это обстоятельство затрудняет стандартизацию терапевтических протоколов и требует персонализированного подхода.

Саногенетически направленные реабилитационные программы должны дифференцироваться в зависимости от клинико-функционального варианта нарушения АД. У пациентов с лабильным и стабильным вариантами АГ описывается преобладание ги-персимпатикотонического варианта вегетативной реактивности в сочетании с ваготоническим исходным тонусом [133].

В структуральной остеопатии, как и в персонализированной медицине, подход к терапии должен учитывать индивидуальный профиль пациента. Все описанные СД могут выступать как в роли первичных, так и вторичных, и их индивидуальный спектр у каждого пациента создаёт уникальную патогенетическую картину.

ОГРАНИЧЕНИЯ ОБЗОРА

Настоящий обзор имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, преобладание публикаций с низким уровнем доказательности (4–5) не позволяет сформулировать однозначные клинические реко- мендации. Во-вторых, значительная часть теоретических концепций остеопатии, связывающих СД с вегетативной дисрегуляцией, не подтверждена качественными РКИ. В-третьих, гетерогенность исследований по дизайну, популяциям и оцениваемым исходам препятствует проведению метаанализа. Наконец, возможен публикационный bias с преобладанием положительных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных литературы свидетельствует о потенциальной роли биомеханических факторов в патогенезе первичных нарушений АД при СДВНС. Наиболее обоснованной представляется связь между дисфункциями верхнегрудного отдела позвоночника и симпатической регуляцией сердечнососудистой системы. Вместе с тем уровень доказательности для большинства описанных механизмов и терапевтических подходов остаётся недостаточным для формулирования однозначных клинических рекомендаций.

В рамках холистического подхода к профилактике, диагностике и реабилитации последствий СД продолжается разработка мануальных остеопатических методов модуляции деятельности ВНС [134, 135]. Перспективным представляется проведение качественных рандомизированных контролируемых исследований с адекватным ослеплением, стандартизированными протоколами вмешательств и объективными критериями оценки эффективности для верификации теоретических концепций и определения места остеопатических методов в комплексной терапии СДВНС по кардиальному типу.