О роли определения количества жизнеспособного миокарда при диффузном поражении коронарного русла

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается одной из самых значимых проблем медицины. В 2022 г. общая заболеваемость ИБС среди взрослого населения в РФ составила 6517,9 случаев на 100 тыс. популяции [1]. Несмотря на медикаментозную терапию и применение различных хирургических методов лечения пациентов ИБС, 5-летняя выживаемость по данным разных авторов колеблется от 25 до 69% [2; 3]. Причинами этого могут быть изначально тяжелое клиническое состояние пациентов, увеличение количества больных осложненными формами ИБС, наличием жизнеугрожающих нарушений ритма, повторных инфарктов миокарда (ИМ). Особое место в этом вопросе занимают пациенты с диффузным поражением коронарного русла [4; 5].

В настоящее время в лечении больных ИБС «золотыми стандартами» считаются оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ) [6]. Внедрение в клинику ЧКВ уменьшило количество КШ в развитых странах в среднем на 35% [7]. По данным НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России в 2022 г. коли- чество открытых операций на коронарных артериях (КА) составило 35458, а эндоваскулярных — 239070, что на 5,4% и 6,2% больше, чем в предыдущем году, соответственно [1]. Однако до сих пор существует проблема выбора метода лечения пациентов, поскольку результаты многих исследований крайне противоречивы. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке исходов лечения больных ИБС различными методами (хирургическими, ЧКВ и терапевтическими) MASS II — продемонстрировало значимое снижении рецидивов стенокардии, ИМ и смерти в десятилетней перспективе при выполнении КШ [8]. Напротив, исследование «ISCHEMIA», куда вошли данные 5 международных регистров и 5179 пациентов, показало, что к концу пятого года достоверных различий в частоте летальных исходов, ИМ, госпитализаций из-за дестабилизации состояния между группами выявлено не было. Однако острых ИМ и повторных госпитализаций было меньше в группе прямой реваскуляризации миокарда [9; 10]. Вероятно, существуют другие неучтенные факторы, которые значимо влияют на исход лечения.

В последние годы кардиохирургам все чаще приходится сталкиваться с выраженным диффузным пораже-

нием коронарного русла, при котором результаты эндоваскулярных методов и КШ остаются неудовлетворительными, а риск повторных вмешательств значительно увеличивается. Лечение таких больных переросло в самостоятельную проблему [11–15]. Приблизительно в 20–30% случаев диаметр венечных артерий недостаточен для шунтирования [16; 17]. Доказано, что диффузное дистальное стенозирование коронарных артерий ухудшает результаты операции [18]. Не менее сложна и проблема эффективного лечения таких больных, которым необходима повторные ЧКВ и КШ [19–26].

Наличие дистальных сужений и диффузного поражения венечного русла существенно увеличивает количество осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах, значимо влияет на число пациентов с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и нередко приводит к летальному исходу [27–29]. H. Schaff и соавт. с коллегами еще в 1983 г. продемонстрировали, что наличие коронарных артерий, которые не могут быть шунтируемы, является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и высокой летальности после КШ [30].

Неудовлетворенность результатами этих операций побудила кардиохирургов искать новые эффективные методы лечения больных. В последние годы для этих целей используются различные альтернативные методики, способствующие неоангиогенезу в бассейнах пораженных коронарных артерий, к которым относят трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию (ТМЛР), терапевтический ангиогенез, применение стволовых клеток и методику хирургической стимуляции экстракардиальной васкуляризации «ЮрЛеон» [5; 31–37]. Для решения вопроса в определении показаний к реваскуляризации у таких больных, выбора тактики и метода лечения особую роль играет оценка наличия и объема жизнеспособного миокарда.

Определение жизнеспособности миокарда у пациентов с ИБС с диффузным поражением коронарного русла

Понимание и определение «жизнеспособности» миокарда остается распространенной и клинически значимой проблемой в настоящее время и напрямую связано с результатами лечения [38]. «Жизнеспособный миокард» определяется теми кардиомиоцитами и их пучками, которые после ишемического повреждения обратимо находятся в гипофункциональном состоянии и восстанавливают свои функции после реваскуляризации. На сегодняшний день выделяют синдромы, которые показывают различное состояние миокарда у пациентов ИБС и свидетельствуют о наличии «жизнеспособного миокарда», такие как станнинг («оглушенный» миокард), и гибернация («спящий» миокард).

«Оглушенный» миокард (Stunning) определяется как контрактильная дисфункция жизнеспособного миокарда, которая возникает после быстрого и тяжелого эпизода окклюзии КА с последующим восстановлением коронарного кровотока. Это было замечено и описано еще в 1975 г.

G. Heyndrickx [39]. В 1982 г. E. Braunwald и R. Kloner дали определение «станнированного» миокарда — они назвали так «жизнеспособный миокард» в состоянии постишемической дисфункции [40]. Теперь известно, что снижение коронарного кровотока вызывает нарушение сократимости, которая сохраняется даже после его восстановления и может длиться часами или неделями. Повторные эпизоды ишемии могут привести к кумулятивному эффекту, что в свою очередь, способствует развитию хронической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), степень дисфункции которого у различных пациентов может быть связана с объемом «жизнеспособного миокарда». Для диагностики данного состояния необходимо определение нормального кровотока и регистрация нарушений кинетики миокарда ЛЖ [41]. В кардиохиругической практике этот феномен происходит при КШ с использованием искусственного кровообращения (ИК), а также при окклюзии КА во время выполнения ее ангиопластики или стентирования. Такое состояние миокарда определяется как преходящая дисфункция ЛЖ, которая сохраняется после реперфузии, при отсутствии необратимых изменений миокарда и восстановлении коронарного кровотока и характеризуется: сохраненным полноценным кровотоком, сублетальным поражением миоцитов и временным, обратимым нарушением функции ЛЖ [40]. В клинике станнинг возникает при реперфузии после ИМ при раннем применении тромболизиса, после длительного приступа вазоспастической стенокардии, стресс-индуцированной ишемии и обусловлен нарушением энергетического обмена, образованием свободных радикалов, нарушением кальциевого обмена, нарушением микроциркуляции или их сочетанием [41–47].

Однако стоит отметить, что в некоторых ситуациях резкий приток крови при реперфузии приводит к избытку О2 с инициацией перекисного окисления липидов и кальциевой перегрузке, что в свою очередь, может привести не к восстановлению функции, а к необратимому нарушению метаболизма и некрозу клетки [48; 49].

В 1973 г. Kanu Chatterjee обнаружил, что у пациентов с хронической ишемией, не переносивших инфаркт, миокардиальная функция восстанавливается после реваскуляризации, это были первые догадки о формировании гибернированного миокарда [50]. А в 1974 г. Howard R. Horn продемонстрировал улучшение сократимости стенки ЛЖ в ответ на инотропную стимуляцию в дисфункциональных сегментах «жизнеспособного миокарда» без рубцовых изменений [51].

Термин «гибернация» был предложен в 1978 г. G. Diamond, он был заимствован из зоологии и обозначал механизм регуляции, адаптирующий функциональную активность сердца к конкретным условиям кровоснабжения [52]. В 1984 г. S. Rahimtoola описал дисфункциональные сегменты находящегося в гипоперфузии миокарда, потенциально способного к восстановлению после улучшения перфузии. Это защитная, адаптивная реакция сердца, при которой не происходит усугубления ишемии [53].

С 1986 г. и по настоящее время благодаря трудам E. Braunward и J. Rutherford проведено много исследований гибернированного миокарда. Основные его клинические признаки можно охарактеризовать как обратимое нарушение сократимости ЛЖ с наличием хронического дефицита коронарной перфузии [40]. У пациентов с нестабильной стенокардией гибернированный миокард выявляется в 75% случаев и только в 28% у больных со стабильной стенокардией. После реваскуляризации 10-летняя выживаемость выше у пациентов с нестабильной стенокардией, что подтверждает защитный механизм гибернации [54].

Таким образом, клиническими признаками ги-бернированного миокарда являются: дисфункции ЛЖ, отсутствие ишемических изменений по ЭКГ и клинике ИБС, хронический дефицит коронарного кровотока, нормализация сократимости ЛЖ после реваскуляризации. В целом «жизнеспособный миокард» обладает набором различных характеристик, включая целостность клеточной мембраны, сохранность метаболизма глюкозы, жирных кислот и инотропного резерва [54].

Точная и своевременная диагностика гибернирован-ного миокарда в постинфарктной зоне у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ имеет большое значение в прогнозировании его восстановления после реваскуляризации [19].

Существуют зоны дисфункции ЛЖ, которые представлены и гибернированным и станнированным миокардом и это может быть связано с длительностью восстановления сократимости после операции. В 2001 г. F. Haas и соавт. проанализировали 240 дисфункциональных сегментов, предварительно разделив их на две группы. В первую группу с гибернированным миокардом вошли 55 сегментов (23,8%), средний балл кинетики составлял 0,46±0,8 (акинез или дискинез). Во вторую группу с оглушенным миокардом были включены 167 сегментов (69,9%) и с баллом кинетики 1,01±0,7 (выраженный гипокинез). К рубцовому поражению были отнесены 16 сегментов (6,7%) со средним баллом кинетики 0,19±0,8. На 11 сутки после реваскуляризации в первой группе была отмечена следующая динамика: 1 сегмент — «ухудшился», 11 сегментов остались без изменений, в 43 сегментах наблюдалось улучшение функции. Во второй группе 50 сегментов остались без динамики, 108 — улучшились. На сроке 14 недель в обеих группах отмечена нормализация функции или уменьшение степени выраженности гипокинеза в 79,5% и 66,7% сегментов, соответственно. К 12 месяцам наблюдения автор пишет, что нормализация функции происходит чаще в группе станнированного миокарда, максимальное улучшение функции которого происходит в первые недели после операции с более медленной динамикой к концу года [55].

Оценка метаболизма миокарда позволяет достаточно точно предсказать восстановление его сократительной функции после реваскуляризации. J. Bax и соавт. считали, что выраженность изменений гибернированного миокарда на фоне хронической ишемии влияет на сроки восстановления сократимости. Через 3 месяца после реваскуляризации функциональное восстановление в станнированных сегментах наблюдалось в 61% и в 31% сегментов в группе с гибернацией. К 12 месяцам дальнейшая динамика выявлена в 61% гибернированных сегментов и только в 9% станнированных. На последнем этапе (14 месяцев) показатели кинетики в обеих группах не различались [56].

Исследование PPAR-2 продемонстрировало, что определение жизнеспособности миокарда с помощью ПЭТ и неинвазивных методов диагностики играет важную роль в прогнозировании результатов реваскуляризации у пациентов с осложненными формами ИБС [57].

В исследовании STICH, в котором определяли роль дооперационной оценки жизнеспособного миокарда у больных с сердечной недостаточностью показано отсутствие прогностической ценности метода независимо от способа лечения. Данное исследование вызвало множество дискуссий относительно целесообразности определения жизнеспособного миокарда на этапе отбора больных на реваскуляризацию. Однако был выявлен ряд недостатков исследования в частности жизнеспособность миокарда оценивалась по ЭхоКГ с добутамином или ОФЭКТ и не применялись ПЭТ и МРТ сердца, кроме того не учитывались параметры систолического утолщения стенки ЛЖ [58].

В практической медицине определение степени нарушения перфузии миокарда является важным этапом обследования пациентов ИБС для прогнозирования его восстановления после реваскуляризации. Необходима точная оценка состояния ЛЖ, которая может быть достигнута с помощь ОФЭКТ или ПЭТ-визуализации. Ключевую роль в дифференциальной оценке состояния миокарда (ишемия, гибернация станнинг, рубец) играют нагрузочные тесты, результатом которых является достижение субмаксимальной ЧСС по возрасту или ряд критериев для преждевременного прекращения исследования. В зависимости от конкретной клинической задачи определяется тип нагрузки (фармакологическая или физическая) и целесообразность ее проведения [59]. У больных ИБС с диффузным поражением коронарного русла особенно необходима полноценная и достоверная оценка состояния миокарда (перфузия, функция, метаболизм) в покое и при нагрузочных пробах, так как это будет играть решающую роль в определении тактики лечения, улучшении результатов хирургической реваскуляризации, выполнении необходимого объема операции.

Заключение

В кардиохирургической практике применение радионуклидных методов обследования является абсолютно обоснованным и целесообразным для идентификации объема «жизнеспособного миокарда» и дифференциации характера его поражения (гибернации или станнинга), особенно у пациентов с диффузным поражением, которым невозможно выполнение полного объема прямой реваскуляризации. Таким пациентам необходим комплексный анализ перфузии и функции миокарда, заложенный в основу обработки изображений при синхро-ОФЭКТ, в комбинации с разработанными коронаро-сцинтиграфическими

схемами для выполнения в последующем реваскуляризации миокарда конкретному больному [42].

Такой подход при обследовании пациентов до операции и в различные сроки после нее, с одной стороны, позволит оценить эффективность лечения больных, а с другой, — изучить результаты применения современных методик непрямой реваскуляризации миокарда.