О состоянии маммологической помощи в Тюменской области

Рак молочной железы (РМЖ) в экономически развитых странах является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Ежегодно в мире данной патологией заболевает более 1,2

млн. женщин. В России в 2015 г. зарегистрировано 66621 новых случаев заболевания и 29,34 тыс. смертей от РМЖ. Заболеваемость раком молочной железы в РФ в 2015 г. составила 84,79 на 100 тыс. населения, в структуре заболеваемости женского населения на его долю приходится 20,9%.

Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [5, 6].

Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия - 70%, с пролиферацией - 21%, дисплазия с атипией - 5%.

По мнению большинства авторов, пролиферация и атипия эпителия молочных желез чаще отмечаются при локальных патологических изменениях в органе. В связи с этим узловые формы мастопатии считаются более опасными в отношении малигнизации, чем диффузные. Так же опасными в отношении малигнизации являются такие доброкачественные опухоли, как фиброаденомы и внутрипротоковые папилломы [8].

В то же время, изучение результатов лечения рака молочной железы показало, что даже оптимальное сочетание методов терапии и их максимальная индивидуализация обеспечивают увеличение 5-летней выживаемости лишь на 15-20%. Отдаленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту начала лечения. Таким образом, единственно реальным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является скрининг - проведение мероприятий по ранней диагностике РМЖ, а так же выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Иными словами, реальными путями снижения смертности от ЗНО молочной железы являются ранняя диагностика и вторичная профилактика опухоли, предрасполагающая выявление и диспансерное наблюдение за пациентами с предопухолевыми процессами [5, 6, 7].

Амбулаторная маммологическая помощь в г. Тюмени представлена 3 Маммологическими центрами, организованными в структуре поликлиники МКМЦ «Медицинский город» и территориально расположенными в городских поликлиниках. Обследование женщин с целью раннего выявления злокачественных заболеваний молочных желез регламентируется Приказом МЗСР РФ №154 от 15.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочных желез» и Приказом МЗ РФ № 572н от 12.11.12 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». На региональном уровне Приказ ДЗ ТО от 09.01.2014 г. № 10 «О взаимодействии учреждений здравоохранении Тюменской области с целью раннего выявления злокачественных новообразований молочных желез». На основании данного приказа в г. Тюмени должна соблюдаться преемственность между лечебными учреждениями и маршрутизация пациентов согласно алгоритмам обследования. Первый этап - женские консультации, городские поликлиники (центры здоровья, отделения профилактики, смотровые кабинеты и т.д.) проводят: анкетирование, профилактические осмотры по алгоритму, маммографический скрининг (УЗИ молочных желез), формирование групп риска, направление к онкологу в случае выявления узлового образования в молочных железах, диспансерный учет у акушера-гинеколога женщин с диффузными формами мастопатии. Второй этап - маммологические центры, поликлиника ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город»: на этом этапе происходит оказание специализированной диагностической и лечебной помощи пациентам с узловыми образованиями в молочных железах.

В связи с этим, повышается значимость создания оптимальных путей маршрутизации пациенток с выявленными при скрининге патологическими процессами в молочной железе. Это может быть выполнено только при четком взаимодействии между собой медицинских работников первичного звена (ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации), врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов, а так же онкологов (маммологов).

Цель исследования: изучить результаты работы онкомаммологической службы в Тюменской области в 2010-2015 гг.

Материалы и методы:

В основу исследования легли данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40 лет в период с 2010 по 2015 гг. За указанный период маммография проведена 617190 пациенткам.

Маммография выполнялась преимущественно на аналоговых аппаратах в двух проекциях (косой и кранио-каудальной). При выявлении подозрительных на онкопатологию образований, пациентки проходили дообследование в маммологических центрах и поликлинике Медицинского города. По показаниям им выполнялись повторные маммографии, ультразвуковые исследования и биопсии с целью морфологической верификации диагноза.

Нами так же проанализированы показатели работы маммологических центров и маммологического отделения ГАУЗ ТО МКМЦ в течение 2010-2015 гг. За этот период специалистами центров обследовано 159147 женщин, из них 77644 (48,8%) – в рамках первичного посещения. Основное количество обследованных – 90,6%, приходилось на жителей г. Тюмени.

Результаты исследований основаны на данных канцер-регистра МКМЦ Медицинского города.

Результаты и обсуждение:

Реализация скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ позволила повысить охват маммографическим скринингом женского населения юга Тюменской области с 2010 по 2015 гг. с 73080 до 147829 женщин (табл. 1).

Количество пациенток с выявленными предраковыми заболеваниями молочной железы за аналогичный период увеличилось с 3855 до 10980, и составило 37966 женщин.

Использование данной методики позволило в течение 6 лет увеличить количество активно выявленных случаев рака молочной железы с 106 в 2010 г. до 216 – в 2015 году. Всего, за анализируемый период, диагностировано при маммографическом скрининге 836 (26%) случаев РМЖ из числа всех 3215 выявленных больных злокачественными опухолями молочной железы.

Следует отметить, что доля диагностированных ранних стадий РМЖ (I-II стадий) при маммографическом скрининге в анализируемый период по данным МКМЦ «Медицинский город», увеличилась с 77 до 86%, аналогичный показатель запущенных форм опухоли (III-IV стадий) снизился с 23 до 14%.

Анализ работы маммологических центров с 2010 по 2015 гг. показал, что наиболее частой причиной обращений пациенток – 49,3%, послужили результаты профилактических осмотров женского населения, в том числе и маммографического скрининга. Около 19,7% посещений составили женщины, обратившиеся самостоятельно на прием, и порядка 30% – пациентки диспансерной группы.

Таблица 1

Результаты маммографического скрининга в Тюменской области с 2010 по 2015 гг.

Год	Количество проведенных маммографий	Общее количество выявленных ЗО молочной железы	Количество выявленных ЗО молочной железы при маммографическом скрининге
		n	n	% от ММГ	% от общего числа выявленных ЗО МЖ
2010	73080	480	106	0,15	22,1
2011	78536	470	121	0,15	25,7
2012	79524	460	99	0,12	21,5
2013	95750	642	125	0,15	25,7
2014	142471	574	169	0,12	21,5
2015	147829	589	216	0,14	36,6
Всего:	617190	3215	836	0,13	26

Из числа 81644, впервые обследованных в течение анализируемого периода женщин, у 38372 (47%) выявлены различные заболевания молочных желез. В структуре диагностированных патологических процессов МЖ больные с ЗНО составили 1,8% (n=693), доброкачественными новообразованиями – 9% (n=3489), диффузными фиброзно-кистозными мастопатиями – 85,7% (n=32893) и неонкологическими заболеваниями молочной железы – 3,5% (n=1297). В течение анализируемого периода структура выявленной патологии МЖ практически не изменилась.

У 53%, из числа обратившихся в маммологические центры в течение 2010-2015 гг. женщин, патологии молочных желез не выявлено. Причиной ошибочного направления на консультацию в МЦ у 62,8% пациенток послужило наличие ма-сталгии и мастодинии не связанных с наличием в них патологических изменений. У 37,2% женщин врачами общей лечебной сети были неправильно интерпретированы данные объективного осмотра, а лучевыми диагностами и эхоскопистами – результаты рентгенологического и ультразвукового обследований молочных желез.

Диспансерная группа пациенток с предраковыми заболеваниями МЖ на конец 2015 г. составила – 20532 больных, только 32,7% из них регулярно проходят осмотр в маммологических центрах.

В таблице 2 представлена характеристика 2480 больных в течение анализируемого периода направленных в Медицинский город для решения вопроса об уточнении диагноза и лечении из маммологических центров

Как видно из таблицы – 696 (26,4%) пациентки направлены в Медицинский город с диагнозом рака молочной железы, 1272 (53,7%) – различных доброкачественных новообразований, 423 (16,5%) – узловой мастопатии и 89 (3,4%) – внутрипротоковой папилломы.

Из числа 2480 пациенток диагноз РМЖ установлен у 696 (28%) больных. Оперативные вмешательства в объеме секторальной резекции или эксцизии образований молочной железы выполнены у 1449 (81,2%) из 1784 пациенток с предраковыми заболеваниями органа.

В Тюменской области в 2015 году выявлено 589 случаев ЗНО МЖ, заболеваемость составила 78,26 на 100 тыс. населения [3].

В 2015 г. первая и вторая стадии рака молочной железы в Тюменской области выявлены у 68,91% больных (РФ – 69,5%), третья и четвертая стадии – 31,09% (РФ – 30%). Рак in situ был установлен в течение 10-летнего периода у 78 женщин, из них у 34 (43,6) в последние два года. Одногодичная летальность при ЗО МЖ за период с 2005 по 2015 гг. снизилась в РФ с 10,3 до 6,6% и по Тюменской области с 8,73 до 3,87%. Уровень заболеваемости РМЖ имеет тенденцию к неуклонному росту. Так, например, стандартизированный показатель заболеваемости ЗО молочной железы увеличился в России за последние 10 лет на 21,39%. С ростом заболеваемости отмечается умеренное снижение смертности населения от РМЖ. За последние 5 лет число умерших в России от данной опухоли уменьшилось на 4,18%. В Тюменской области, наряду с повышением заболеваемости раком молочной железы, отмечается снижение смертности от РМЖ, более выраженное с 2011 года – 17,67% [3, 7].

Таблица 2 Характеристика больных с патологией молочной железы направленных в Медицинский город с 2010 по 2015 гг. для решения вопроса о лечении

Диагноз	2010		2011		2012		2013		2014		2015
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Рак молочной железы	73	24,6	118	25,5	83	24,7	85	22,3	162	31,0	172	34,5
Доброкачественные образования	159	53,5	264	57,1	193	57,5	186	48,8	262	50,2	208	41,8
Узловая мастопатия	54	18,2	52	11,2	53	15,7	94	24,7	74	14,2	96	19,3
Внутрипротоковая папиллома	11	3,7	28	6,1	7	2,1	8	2,1	13	2,5	22	4,4
Всего	297	100	462	100	336	100	373	100	511	100	498	100

Несмотря на совместные усилия кафедр онкологии с курсом урологии и акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменского ГМУ за последние 4 года прошли цикл тематического усовершенствования по маммологии только 97 врачей, из них 79 – акушеров-гинекологов. Полагаем, что для качественной реализации поставленных приказом МЗ РФ № 572н задач, необходима организация маммологических кабинетов в составе женских консультаций с адекватным оснащением высокотехнологическим оборудованием для диагностики онкопатологии молочных желёз. Также, крайне важна подготовка врачей акушеров гинекологов по маммологии путём проведения циклов усовершенствования на базе кафедр онкологии и акушерства-гинекологии ВУЗов.

Выводы: принятые в Тюменской области меры по вторичной профилактике рака молочной железы – организация маммографического скрининга и создание маммологических центров позволили увеличить в период с 2010 по 2015 гг. с 31,88 до 51,57% количество больных с злокачественными опухолями выявленных при профилактических осмотрах. Снизилась одногодичная – с 6,43 до 3,75% и общая с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения летальность пациенток данной патологией.