О вопросах безопасности оказания услуг здравоохранения, имеющих масштабные общественные последствия

Услуги здравоохранения можно выделить как наиболее важную сферу услуг, направленную на удовлетворение наиболее важных и значимых потребностей человека и обеспечения безопасности больших групп населения.

В настоящее время качество оказания услуг здравоохранения характеризует в том числе и уровень развития государства. Развитие социально – значимых услуг здравоохранения является приоритетным направлением государства, повышающим безопасность, способствующим повышению качества жизни населения. Медицинская деятельность включает в себя мероприятия, направленные на поддержание и (или) восстановление здоровья человека.

При этом при предоставлении услуг здравоохранения должны соблюдаться конституционные права граждан, в том числе и на безопасность. В последнее время возросший объем платных медицинских услуг предъявляет необходимость усиления государственного контроля и обеспечения безопасности услуг здравоохранения. В РФ за последние годы наблюдается увеличение объема платных услуги, увеличение платных услуг на душу населения (рис.1).

На рис 2 представленные данные, свидетельствующие также об увеличении удельного веса платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг и увеличении объема платных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам.

Данные свидетельствуют о неуклонном росте платных услуг, очевидно, что потребители прибегают к платным услугам здравоохранения в определенных условиях, в ситуации невозможности получения данной услуги в государственных учреждениях, в случае экстренной необходимости. Услуги здравоохранения, предлагаемые платно обладают более широким спектром предоставляемых услуг.

Отметим, что предоставление платных услуг здравоохранения, наносит ущерб благосостоянию населения, вступает в противоречие с декларированием прав на бесплатную и доступную медицинскую помощь. Нередко в коммерциализации услуг здравоохранения главенствует принцип максимизации прибыли. В условиях коммерциализации важнейших услуг, в том числе услуг здравоохранения необходим контроль со стороны государства за деятельностью организаций, предоставляющих данные услуги, имеющих масштабные последствия.

■ Объем платных медицинских услуг на…

Рисунок 1 – Объемы медицинских платных услуг и объемов платных медицинских услуг на душу населения , млн руб

год    год    год    год    год

■ объем медицинских платных услуг

2018 год

2010 год 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год

■ Объем платных услуг, предоставляемых…

■ удельный вес платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг,%

Рисунок 2 – Удельный вес платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг, % и объем платных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам, млн руб

Одной из особенностью оказания услуг здравоохранения является то, что результаты данного процесса влияют не только на непосредственного получателя услуги и его близкое окружение, но также могут оказать влияние на значительный круг людей, не имеющих с получателем услуги устойчивых взаимоотношений. Поэтому нарушения, допускаемые при оказании услуг здравоохранения, могут привести к неблагоприятным последствиям для многочисленной группы людей, развитию чрезвычайной ситуации, угрожать здоровью и безопасности людей.

На рис.2 представлен перечень основных услуг здравоохранения, имеющих масштабные общественные последствия и влияющих на безопасность населения.

Услуги здравоохранения представляют достаточно широкий спектр услуг, который при ненадлежащем оказании, предоставлении недостоверной информации может привести к неблагоприятным последствиям, затрагивающим определенный социум. Услуги здравоохранения, такие как проведение освидетельствования, а также выдача документов, подтверждающих наступление юридически значимых последствий или отсутствие данных обстоятельств сопряжено с определенными затруднениями, проблемами, а также недостаточной урегулированностью данной услуги, имеющей значительные последствия для населения.

Необходимо отметить, что отсутствие единой информационной базы проведения определенных услуг здравоохранения не дает возможность получения достоверной информации, что затрудняет в том числе и качественному предоставлению услуг.

Проведение различных медицинских экспертиз регламентировано ст.53 ст. 58 ФЗ – 323 «Об основах охраны здоровья…» и обеспечивает права пациентов на защиту его интересов при получении услуг здравоохранения. Результаты медицинских экспертиз дают возможность установления обстоятельств, необходимых для развития общественных отношений, регулируемых нормативно – правовыми актами в том числе в сфере гражданского, трудового, семейного, уголовного права, реализуя права и обязанности больших групп населения.

Иммунопрофилактические мероприятия

Экспертиза временной нетрудоспособности

Экспертиза качества медицинской помощи

Медико – социальная экспертиза

Медицинские экспертизы

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы

Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией

Военно – врачебная экспертиза

Предсменный, предрейсовый

Периодический

Медицинские осмотры

Предварительный

Профилактический

Послесменный, послерейсовый

На наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством

Психиатрическое

Медицинские освидетельствования

На состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)

На наличие медицинских противопоказаний к владению оружием

Иные виды медицинского освидетельствования, установленные законодательством РФ

Рисунок 3 – Услуги здравоохранения, имеющие масштабные общественные последствия и влияющих на безопасность населения

Объективность, точность, надежность, своевременность, достоверность проводимых экспертиз влияет не только на самого человека, но и может оказать влияние на безопасность окружения. Экспертиза состояния здоровья, возможности продолжения профессиональной деятельности или перевода на вследствие состояния здоровья на другую работу имеет также и правовые последствия. Ежегодно в РФ выдается более 40 млн листков о временной нетрудоспособности, при этом возможна обоснованная и необоснованная их выдача, а также невыдача при имеющихся основаниях. Выдача данного документа полностью лежит в ведении лечащего врача медицинского учреждения, который выступает экспертом оценки трудоспособности пациента. Непредоставление документа данной экспертизы может привести к риску развития тяжелого заболевания, инвалидности, распространения заболевания среди окружения, в случае если пациент продолжил работу.

Проведение военно-врачебной экспертизы требует соблюдения установленных Минздравом России порядка (стандарта) оказания медицинской помощи, но при этом отдельные элементы ВВЭ не имеют единого разработанного стандарта. Проведение или оказание медицинских услуг с грубым нарушений требований, в том числе лицензионных требований, приводящих к возникновению угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан или нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства, влекут за собой правовые последствия.

При проведении экспертизы профессиональной пригодности работника устанавливается соответствие состояния его здоровья требованиям, предъявляемым к выполнению отдельных видов работ. Экспертиза связи заболевания с профессией дает возможность определить и установить причинно – следственную связь между заболеванием и профессиональной деятельностью. Отметим, что в настоящее время на предприятиях проводится внедрение СУОТ, основной целью которой является обеспечение благоприятных и безопасных условий труда, снижения воздействия вредных и опасных производственных факторов.

Нарушение процедуры оказания любой из перечисленного вида медицинских услуг может привести к масштабным неблагоприятным последствиям. В табл. 1 представлены некоторые, наиболее важные услуги здравоохранения и возможные масштабные общественные последствия, влияющих на безопасность населения

Таблица 1 – Услуги здравоохранения и возможные масштабные общественные последствия, влияющих на безопасность населения

Наименование услуги	Особенности, проблемы предоставления услуги	Возможность масштабных последствий
		Предоставление	Непредоставление
Экспертиза временной нетрудоспособности	Определение уровня трудоспособности, предоставление документа временной нетрудоспособности	Необоснованное - увеличение   экономиче ского ущерба для государства Своевременное предоставление - предупреждение осложнений заболеваний и инвалидности	Увеличение риска развития тяжелого заболевания, инвалидности, распространения заболевания среди окружения
Военно-врачебная экспертиза	Определение годности граждан по состоянию здоровья к службе в рядах ВС; определение степени тяжести и причины получения увечий, заболеваний, приобретенных при прохождении службы, определение объемов, видов, сроков медико – социальной помощи и мероприятий по реабилитации.	Необоснованное – причинение ущерба обороне страны и безопасности государства	Угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан или нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства
Медико-социальная экспертиза	Установление и оценка меры трудоспособности, назначение инвалидности, осуществление мер социальной защиты	Получение  необосно ванных мер социальной защиты - - увеличение экономического ущерба для государства, уменьшение трудовых ресурсов государства Предотвращение дальнейшего ущерба жизни, здоровью. Сохранение жизнедеятельности	Возникновение угрозы жизни человека или причинения вреда здоровью, нанесение ущерба экономике государства.
Судебно-медицинская и судебнопсихиатрическая	Освобождение от уголовной ответственности за совершенное преступление и общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, или в отношении лица, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение наказания или его исполнение	Повышение опасности для населения от лиц, представляющими угрозу жизни и здоровью, лиц с психическими состояниями.	Повышенная опасность от лиц, занятых деятельностью, с затрудняющими выполнение профессиональных функций при управлении сложными техническими устройствами;

Продолжение таблицы 1

Экспертиза  про фессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией	Установление соответствия состояния здоровья работника требованиям, предъявляемым к выполнению отдельных видов работ.	Повышение безопасности, снижение ущерба	Возникновение угрозы жизни человека или групп людей, причинения вреда здоровью, нанесение ущерба.
Экспертиза качества медицинской помощи	Проведение контроля качества оказания медицинской помощи населению РФ	Снижение риска повторения врачебной ошибки	Угроза жизни и здоровью больших групп населения, появление риска повторения ошибок (создание прецедента)
Психиатрическое освидетельствование	Выявление лиц, страдающих заболеваниями психического характера,	Снижение опасности и рисков совершения общественно опасных деяний от психически больных людей	Потенциальная социальная опасность психически больных людей для больших масс населения.
Освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством	Установление противопоказаний к управлению транспортным средством в соответствии с ст. 24 Закона о безопасности дорожного движения гарантирующим право граждан на безопасные условия движения	Снижение опасности и рисков для больших групп населения в	Опасность для больших групп населения в определенных обстоятельствах
Освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием	Установление у гражданина РФ, намеревающегося владеть оружием, наличия (отсутствия) заболеваний, включенных в Перечень заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 19.02.2015 N 143. (57) с возможностью последующего приобретения оружия.
Освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)	Установление состояния алкогольного, наркотического или иного токсического) для принятия определенных процессуальных решений
Медицинские осмотры (предварительный, периодический, профилактический,   предсмен- ный,  предрейсо- вый и др.)	Определение состояния здоровья, выявление и профилактика заболеваний.	Сохранение здоровья и жизни населения, нераспространение заболеваний. Увеличение трудовых ресурсов государства	Риск развития заболеваний, недовыявление больных  с  начальными   признаками профессиональных заболеваний, уменьшение количества работающего   населения,  инвалидизация населения.
Иммунопрофилак-тические мероприятия	Предупреждение, ограничение развития, распространения заболеваний. Проведение вакцинации населения.	Повышение безопасности больших масс населения Необоснованное (медо-твод от прививки) – риск развития и распространения инфекционных заболеваний	Снижение безопасности больших групп населения, повышение риска развития инфекционных заболеваний

Отметим, что к неблагоприятным последствиям могут привести формальное, некачественное, неквалифицированное выполнение услуги, пренебрежение необходимостью выполнения действия со стороны получателя услуги (отказ от прививок, принятие на работу без личной медицинской книжки), внесение недостоверных данных в различные документы или фальсификация данных, отсутствие необходимого контроля со стороны специальных органов или в ряде случаев – отсутствие ответственности за свои действия со стороны получателя услуг.

ВОЗ декларирует необходимость всеобщего доступа к медицинским услугам, состоящим из «услуг по укреплению здоровья, профилактике, лечению, реабилитации, а также паллиативным услугам», которые должны быть качественными с точки зрения эффективности и финансово доступными для потребителей этих услуг. Но при этом эксперты ВОЗ выделяют неуправляемую коммерциализацию здравоохранения, как одну из наиболее острых проблем, характерной для стран с низким и средним уровнем доходов.

Необходимо пересмотреть подходы к оказанию услуг здравоохранения с поиском новых решений данной проблемы. Активное внедрение цифровизации даст возможность повышения безопасности и эффективности оказания услуг здравоохранения, имеющих масштабные последствия для населения. При поиске решений следует учитывать имеющийся положительный опыт использования цифровых технологий, направленных на повышение безопасности и качества медицинских услуг. В Эстонии создана электронная платформа, объединяющая медицинские записи, архив цифровых изображений, реестр медицинских рецептов, портал пациентов, электронные лаборатории и электронную экстренную помощь, аккумулирующая все данные населения в отношении «пациент – система здравоохранения». Данная система дает возможность в режиме онлайн, как для врача, так и пациента получить необходимые данные, в том числе назначения, данные осмотров, рецепты, рентгеновские снимки и другие медицинские документы, что снижает риски от неправильных назначений, несоблюдения сроков проведения медицинских процедур, утраты медицинских документов, а также снижает финансовые потери потребителей медицинских услуг.

Рассмотрим возможность повышения безопасности услуг здравоохранения и снижения рисков созданием централизованной информационной системы вакцинации населения. Программная разработка централизованной информационной системы вакцинации населения в рамках должна отличаться высокой масштабируемостью, простотой разворачивания и возможностью использования персоналом, и поддерживать возможность работы на распространенных операционных системах. Для обеспечения информационной безопасности системы оптимально организация 3 уровней хранения данных, что обеспечит максимальную целостность, доступность и конфиденциальность.

1-й уровень – Локальный. Предполагает хранение данных конкретно одного из региональных центров вакцинации. На 1-ом уровне с системой взаимодействует персонал центра вакцинации, а именно – регистрирует вакцинированных пациентов. Сервер хранения может быть как удалённым, так и локальным, расположенным на территории центра. Выгрузка данных в региональную БД должна производиться ежедневно.

2-й уровень – Региональный. Содержит информацию о всех центрах вакцинации в каком-либо регионе; персонале, имеющем доступ к БД одного из данных центров и вакцинированных пациентах. Новые данные о пациентах поступают ежедневно из локальных баз центров. Доступ ко 2-му уровню имеют администраторы регионального уровня, которые могут регистрировать новые центры и новых пользователей системы этих центров.

3-й уровень – Федеральный. Уровень хранения данных со всех регионов. Это главный уровень, доступ к которому имеют уполномоченные представители Минздрава РФ. Пользователи данного уровня имеют возможность распределять информацию о необходимости проведения вакцинации в каком-либо регионе, регистрировать вакцины и вести подробную статистику по вакцинации.

Данная система может быть стать типовой и применяться и к другим видам медицинских услуг, либо решению технических задач, имеющих масштабные общественные последствия и значение.