О возможных ошибках в диагностике внутриглазных опухолей
Автор: Стоюхина А.С.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 4S1 т.19, 2024 года.
Бесплатный доступ
Обоснование: В статье рассматриваются сложности, возникающие при дифференциальной диагностике внутриглазных опухолей (ВГО), особенно начальных меланом хориоидеи. Несмотря на наличие значительного числа публикаций, посвященных диагностике внутриглазных опухолей, продолжаются трудности в интерпретации визуализирующих методов, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ).Цель: провести анализ ОКТ-паттернов, явившихся причинами диагностических ошибок.Материалы и методы: Проанализированы результаты ОКТ 15 пациентов, у которых диагноз «гемангиома хориоидеи» был пересмотрен на «меланома хориоидеи» (11 случаев) либо «прогрессирующий невус» (4 случая). Средний возраст на момент выявления ВГО составил - 50,20±13,08 лет (35-79 лет); средняя проминенция опухоли - 2,22±0,82 мм (1-3,6 мм), средний диаметр - 8,01±2,72 мм (3,11-11,5 мм). Проведен анализ специфических паттернов ОКТ, ведающих к диагностическим ошибкам.Результаты: Подробно рассмотрены характеристики выявленных ОКТ-паттернов, которые часто вызывали затруднения в диагностике, таких как кистозные изменения и симптом «субретинальной щели». Также проведён анализ случаев, в которых сложные ОКТ-паттерны совпадали как с меланомой, так и с гемангиомой, что подтверждает необходимость комплексного подхода к интерпретации данных визуализации.Заключение: для точной диагностики, чтобы избежать ошибок в планировании лечебных мероприятий, ОКТ необходимо рассматривать в контексте клинической картины и анамнеза пациента.
Меланома хориоидеи, гемангиома хориоидеи, невус хориоидеи, дифференциальная диагностика, оптическая когерентная томография, интраретинальные кисты, «субретинальная щель», «впадины ретинального пигментного эпителия»
Короткий адрес: https://sciup.org/140307890
IDR: 140307890 | DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_S1_107
Текст научной статьи О возможных ошибках в диагностике внутриглазных опухолей
Наибольшие сложности в дифференциальной диагностике внутриглазных опухолей (ВГО) возникают при начальных меланомах хориоидеи (МХ).
До сих пор, не смотря на большое количество публикаций, посвященных уточненной диагностике ВГО, возникают сложности в интерпретации результатов визуализирующих методов исследования [3–5; 9–12; 14; 15; 17; 18; 20; 22–24]. Следует отметить, что основное внимание авторы уделяют ретинальным изменениям, хотя основные различия находятся на уровне хориоидеи, именно поэтому важное значение имеет проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) в режимах анализа глубоко расположенных структур (Enhanced Depth Imaging (EDI)-OCT, sweep-source OCT).
Нами был разработан алгоритм мультимодального подхода к дифференциальной диагностике ВГО [6], но даже при его использовании возможны сложности, приводящие в процессе наблюдения к изменению первоначального диагноза.
Цель исследования . Провести анализ ОКТ-паттернов, явившихся причинами диагностических ошибок.
Материалы и методы
Проведен анализ ОКТ-снимков 15 пациентов, которым в процессе динамического наблюдения диагноз «гемангиома хориоидеи» (ГХ) был изменен на меланому хориоидеи (11 глаз) и прогрессирующий невус (4 глаза). В двух случаях диагноз МХ был подтвержден патогистологически: после проведения многоэтапного органосохранного лечения диагностирован продолженный рост, в связи с чем проведена вторичная энуклеация. Средний возраст на момент выявления ВГО составил – 50,20±13,08 лет (35–79 лет); средняя про-миненция опухоли – 2,22±0,82 мм (1–3,6 мм), средний диаметр – 8,01±2,72 мм (3,11–11,5 мм).
Наряду со стандартными офтальмологическими обследованиями проводили дополнительные исследования: ОКТ в стандартном режиме и в режиме получения изображения в глубине тканей (EDI) выполняли на приборе OCT Spectralis (HeydelbergEngineering, Германия), при необходимости использовали широкоугольную линзу (WideField 55° lens); фоторегистрацию глазного дна проводили с помощью фундус-камеры TRC-50EX (Topcon,
Япония). Анализ ОКТ-паттернов, явившихся причинами ошибок проведен по «степени выраженности» на оптических томограммах.
Результаты и обсуждение
Выраженные кистозные изменения сетчатки вызвали сложности в 6 случаях.
В этих наблюдениях окончательным диагнозом явилась МХ, хотя, согласно литературе, кистозные изменения сетчатки принято считать характерным признаком ГХ [1; 8].
Согласно результатам наших исследований, интра-ретинальные полости и кисты нельзя считать дифференциально-диагностическим критерием (р = 1,0), т.к. встречаются они одинаково часто (50% случаев) и при МХ и ГХ. Кроме того, было установлено, что при ГХ кистозные изменения появляются и нарастают по мере удлинения сроков наблюдения, даже если размеры и конфигурация ГХ остаются практически не изменными.
При МХ интраретинальные полости имеют большие, чем при ГХ размеры и располагаются в зонах скопления субретинального транссудата.
Редко (менее 10% случаев) кисты могут быть выявлены и при невусах хориодеи. Как правило, они сочетаются с атрофическими изменениями в сетчатке, что свидетельствует о длительности и стабильности патологического процесса [7; 16].
ОКТ-паттерны в виде плоских дефектов лентикулярной формы на фоне возникающей атрофии наружных слоев сетчатки в местах хронической ОНЭ («впадины РПЭ») и потери наружных слоев сетчатки (от наружного ядерного до фоторецепторного слоев) формируют симптом «субретинальной щели» [13; 16; 19; 21]. Этот симптом вызвал диагностические сложности при обследовании 13 глаз (в 9 глазах окончательный диагноз – МХ, в 4 – невус хориоидеи). Этот симптом формируется книзу от ВГО и не является дифференциально диагностическим критерием (р = 0,154). При ГХ он формируются за счет пропотевания жидкости из опухолевых сосудов ГХ [1], при МХ – за счет рассасывания субретинального транссудата [2]. Невусы характеризуются длительным нахождение в хориоидее и симптом «субретинальной щели», характеризует минимальный риск трансформации в меланому [16; 19], встречается, как показали наши исследования, в 5,7% случаев.
В 4 глазах имелись оба признака и диагноз МХ и ГХ конкурировали. Следует отметить, что в 2 случаях отмечен продолженный рост слабопигментированное опухоли после брахитерапии, что подтвердило диагноз МХ.
Заключение
Таким образом, наиболее частыми причинами ошибок являются такие ОКТ «макропризнаки», как кистозные изменения сетчатки, «субретинальная щель» и «впадины РПЭ». Интерпретацию результатов ОКТ следует проводить в комплексе с оценкой клинической картины и анамнеза заболевания: дифференциальный диагноз только по данным ОКТ слишком оптимистичен и может явиться причиной ошибочного планирования лечебных мероприятий.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов (The author declare no conflict of interest).
Список литературы О возможных ошибках в диагностике внутриглазных опухолей
- Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология. Руководство для врачей / А. Ф. Бровкина, под ред. А. Ф. Бровкина, М.: Медицина, – 2002. 420 с.
- Зиангирова Г. Г., Лихванцева В. Г. Опухоли сосудистого тракта глаза / Г. Г. Зиангирова, В. Г. Лихванцева, М.: «Последнее слово», – 2003.
- Мякошина Е. Б. Комплексная диагностика начальной меланомы хориоидеи. // Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2016. – T.6, №.4. – С. 19–28.
- Мякошина Е. Б., Саакян С. В. Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи // Вестник офтальмологии. – 2020. – Т.136, №.1. – С. 56–64.
- Самкович Е. В., Мелихова М. В., Панова И. Е. Комплексная инструментальная диагностика «малых» новообразований хориоидеи // Современные технологии в офтальмологии. – 2019. -№.6. – С. 104–107.
- Стоюхина А. С. Мультимодальный алгоритм дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний глазного дна // Вестник офтальмологии. – 2023. – Т.139, №.3-2. – С. 56-62.
- Стоюхина А. С. ОКТ-классификация невусов хориоидеи // Вестник офтальмологии. – 2023. – Т.139, №.3. – С. 49–62
- Шепкалова В. М., Хорасанян-Тадэ А. А., Дислер О. Н. Внутриглазные опухоли. Атлас / В. М. Шепкалова, А. А. Хорасанян-Тадэ, О. Н. Дислер, М.: Медицина, – 1965. 232 с.
- Al-Dahmash S. A., Shields C. L., Kaliki S. et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of choroidal metastasis in 14 eyes // Retina. – 2014. – Vol.34, No.8. – P. 1588–1593.
- Cennamo G., Romano M. R., Breve M. A. et al. Evaluation of choroidal tumors with optical coherence tomography: Enhanced depth imaging and OCT-angiography features // Eye. – 2017. – Vol.31, No.6. – P. 906–915.
- Cennamo G. G., Montorio D., Carosielli M. et al. Multimodal Imaging in Choroidal Metastasis // Ophthalmic Research. – 2021. – Vol.64, No.3. – P. 411–416.
- Demirci H., Cullen A., Sundstrom J. M. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of choroidal metastasis // Retina. – 2014. – Vol.34, No.7. – P. 1354–1359.
- Fung A. T., Pellegrini M., Shields C. L. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium: Enhanced-depth imaging optical coherence tomography in 18 cases // Ophthalmology. – 2014. – Vol.121, No.1. – P. 251–256.
- Heimann H., Jmor F., Damato B. Imaging of retinal and choroidal vascular tumours // Eye. – 2012. – Vol.27, No.2. – P. 208–216.
- Jonna G., Daniels A. B. Enhanced Depth Imaging OCT of Ultrasonographically Flat Choroidal Nevi Demonstrates 5 Distinct Patterns // Ophthalmology Retina. – 2019. – Vol.3, No.3. – P. 270–277.
- Mashayekhi A., Siu S., Shields C. L., Shields J. A. Retinal pigment epithelial trough: a sign of chronicity of choroidal nevi. // European Journal of Ophthalmology. – 2012. – Vol.22, No.6. – P. 1019–1025.
- Rojanaporn D., Kaliki S., Ferenczy S. R., Shields C. L. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of circumscribed choroidal hemangioma in 10 consecutive cases // Middle East African Journal of Ophthalmology. – 2015. – Vol.22, No.2. – P. 192–197.
- Sayanagi K., Pelayes D. E., Kaiser P. K., Singh A. D. 3D spectral domain optical coherence tomography findings in choroidal tumors // European Journal of Ophthalmology. – 2011. – Vol.21, No.3. – P. 271–275.
- Shields C. L., Furuta M., Mashayekhi A. et al. Clinical Spectrum of Choroidal Nevi Based on Age at Presentation in 3422 Consecutive Eyes // Ophthalmology. – 2008. – Vol.115, No.3. – P. 546-552.e2.
- Shields C. L., Pellegrini M., Ferenczy S. R., Shields J. A. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of intraocular tumors: from placid to seasick to rock and rolling topography--the 2013 Francesco Orzalesi Lecture. // Retina. – 2014. – Vol.34, No.8. – P. 1495–1512.
- Shields C. L., Manalac J., Das C. et al. Review of spectral domain enhanced depth imaging optical coherence tomography of tumors of the choroid // Indian Journal of Ophthalmology. – 2015. – Vol.63, No.2. – P. 117–121.
- Torres V. L. L., Brugnoni N., Kaiser P. K., Singh A. D. Optical coherence tomography enhanced depth imaging of choroidal tumors // American Journal of Ophthalmology. – 2011. – Vol.151, No.4. – P. 586-593.e2.
- Vishnevskia-Dai V., Zur D., Yaacobi S. et al. Optical Coherence Tomography: An Adjunctive Tool for Differentiating between Choroidal Melanoma and Metastasis. // J Ophthalmol. – 2016. – Vol.2016. – P. 9803547.
- Witkin A. J., Fischer D. H., Shields C. L. et al. Enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography of a subtle choroidal metastasis. // Eye (London, England). – 2012. – Vol.26, No.12. – P. 1598–1599.
