Объективизация оценки качества жизни больных ишемической болезнью сердца

¹Введение. Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что ишемическая болезнь сердца и развивающаяся после перенесённого инфаркта миокарда хроническая сердечная недостаточность ухудшают качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния. Несмотря на успехи фармакотерапии хронический сердечной недостаточности, прогноз больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса ΝΥΗΑ остается неблагоприятным, а качество жизни неудовлетворительным. При этом низкое качество жизни при хронической сердечной недостаточности связывают не только с ограничивающим влиянием симптомов хронической сердечной недостаточности, но и неопределенностью жизненных перспектив после постановки данного диагноза. Хронической сердечной недостаточности присущи высокие показатели «болезненности» («morbidity»), которая характеризуется снижением толерантности к физическим нагрузкам, снижением качества жизни и высокой потребностью в повторных госпитализациях [1].

Лечение хронических форм ишемической болезни сердца, как и многих других хронических заболеваний, продолжается длительно, нередко в течение всей жизни больного. Эффективность его предполагается оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию на качество жизни пациента [2].

Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют, что качество жизни может рассматриваться как важный показатель состояния больного, а его динамика в ходе лечения может иметь не меньшее, а иногда и большее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры [3].

Качество жизни, релевантное здоровью, определяется как способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от этого [4].

Междисциплинарный интерес к проблемам оценки качества жизни отражается в динамике числа публикаций по данной проблеме. Качество жизни, связанное со здоровьем, включает те аспекты, которые определяются состоянием здоровья и в англоязычной литературе обозначаются как «health related quality of life».

По мнению M. Ediund и соавторов [5], интерес к проблеме качества жизни в медицине объясняется следующими причинами:

• 1)    прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия ХХ в. привели к тому, что нередко в клинической практике встречаются ситуации, когда пациент яв-

  Ответственный автор – Осипов Дмитрий Александрович Адрес: Саратов, ул. Рахова, д. 15/31 кв. 214, Тел.: (сот.) 89271688440,

  Е-mail: tekilla2000@yandex.ru

ляется биологически живым и одновременно «мертвым» в социальном отношении;

• 2)    все в большей степени основополагающим принципом медицины становится уважение личности и прав пациента. Гарантии прав пациента на сознательный выбор между лечением и нелечением, на утешение и т.д. связаны с «оптимальным качеством жизни больного»;

• 3)    структура заболеваемости кардинально меняется. Все больше становится хронических больных, которые не могут быть излечены, несмотря на прогресс медицины. В отношении таких больных терапия направлена на улучшение их качества жизни.

Наиболее важными компонентами оценки качества жизни в медицинских исследованиях считаются:

• –    определение функциональных возможностей больного, то есть повседневной и интеллектуальной деятельности, социальной и эмоциональной функции больного, его экономической обеспеченности;

• –    восприятие больным своего здоровья и уровня благополучия, степени удовлетворенности жизнью;

  – симптомы заболевания, являющиеся следствием основного страдания, способные изменяться в результате медикаментозной терапии или хирургического вмешательства [6].

Определяя взаимосвязь болезни и ее последствий, A. Jeffe указывал на возникновение социальных ограничений и снижение качества жизни в результате нарушений жизнедеятельности [7]. Цель терапии для большинства пациентов с хроническими заболеваниями состоит не в лечении как таковом, а в улучшении их функционирования в результате уменьшения выраженности симптомов или ограничения прогрессирования болезни. Становится все более очевидным, что оценку эффективности лечения у больных при болезнях системы кровообращения не следует ограничивать традиционными медицинскими показателями. Эта оценка должна включать характеристику активности в повседневной жизни, работоспособности, способности выполнять социальные роли, интеллектуальную способность, эмоциональную удовлетворенность, удовлетворенность жизнью, т.е. качество жизни пациента [4].

Методы. Анализ качества жизни, релевантного здоровью, больных ишемической болезни сердца с перенесённым инфарктом миокарда проводится с 2008 г. в Центре медико-социологических исследований.

В исследование были включены лица мужского и женского пола трудоспособного возраста. Выборочная совокупность составила 196 пациентов. Все респонденты страдали ишемической болезнью сердца с перенесённым инфарктом миокарда, занимающей в Саратовской области первое ранговое место в структуре инвалидности трудоспособного населения вследствие болезней системы кровообращения. Больные, включенные в исследование, страдали постинфарктной стенокардией III и III-IV функционального класса и хронической сердечной недостаточностью.

Из 196 больных, принимавших участие в исследовании, 98% относились к «базовому» и «нижнему» слоям (классификация Т.И. Заславской). Все респонденты являлись лицами трудоспособного возраста, из них 43% – в возрасте до 50 лет. Высшее образование имелось – у 19%; 81% респондентов, получивщих среднее и неполное среднее образование, обладали наименьшим профессиональным и квалификационным трудовым потенциалом. Большинство респондентов, как было установлено, жили за чертой бедности.

Для исследования качества жизни был использован Миннесотский опросник, разработанный в 1987 г. T. Rector и J. Cohn для больных с хронической сердечной недостаточностью. Опросник качества жизни при хронической сердечной недостаточности (MLΗFQ) (таблица) содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает физические возможности больного; социально-экономические аспекты и общественные связи пациента; положительное эмоциональное восприятие жизни. Предварительное исследование эффективности опросника показали его высокую валидность и чувствительность.

Миннесотский опросник о качестве жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ)

Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы, в течение последнего месяца, и по какой причине?
1)	из-за отеков голеней, стоп	0, 1, 2, 3, 4, 5
2)	из-за необходимости отдыхать днем	0, 1, 2, 3, 4, 5
3)	из-за трудности подъема по лестнице	0, 1, 2, 3, 4, 5
4)	из-за трудности работать на дому	0, 1, 2 3, 4, 5
5)	из-за трудности с поездками вне дома	0, 1, 2, 3, 4, 5
6)	из-за нарушения ночного сна	0, 1, 2, 3, 4, 5
7)	из-за трудности общения с друзьями	0, 1, 2, 3, 4, 5
8)	из-за снижения заработка	0, 1, 2, 3, 4, 5
9)	из-за невозможности заниматься спортом, хобби	0, 1, 2, 3, 4, 5
10)	из-за сексуальных нарушений	0, 1, 2, 3, 4, 5
11)	из-за ограничений в диете	0, 1, 2, 3, 4, 5
12)	из-за чувства нехватки воздуха	0, 1, 2, 3, 4, 5
13)	из-за необходимости лежать в больнице	0, 1, 2, 3, 4, 5
14)	из-за чувства слабости, вялости	0, 1, 2, 3, 4, 5
15)	из-за необходимости платить	0, 1, 2, 3, 4, 5
16)	из-за побочного действия лекарств	0, 1, 2, 3, 4, 5
17)	из-за ощущения себя обузой для родных	0, 1, 2, 3, 4, 5
18)	из-за чувства потери контроля	0, 1, 2, 3, 4, 5
19)	из-за чувства беспокойства	0, 1, 2, 3, 4, 5
20)	из-за ухудшения внимания, памяти	0, 1, 2, 3, 4, 5
21)	из-за чувства депрессии	0, 1, 2, 3, 4, 5

Варианты ответов: 0 – нет; 1 – очень мало; 5 – очень много

Результаты. При исследовании качества жизни больных ишемической болезнью сердца с перенесённым инфарктом миокарда обнаружены доказательства влияния на суммарный показатель качества жизни таких факторов, как возраст, уровень образования и ген- дерные различия. Проведенный регрессионный анализ показал статистическую функциональную зависимость показателя качества жизни и его составляющих у больных ишемической болезнью сердца от клинических характеристик (РG0,05). При анализе составляющей качества жизни, характеризующей физическое состояние больного (как и общий показатель качества жизни), нами была отмечена наибольшая её зависимость от выраженности сердечной недостаточности. Менее заметное влияние на социально-психологический статус больных, по нашим данным, оказывает тяжесть ишемической болезни сердца и осложнение основного заболевания. Статистически существенным (РG0,01) является зависимость качества жизни от объективных характеристик, в том числе устанавливаемых в ходе инструментального обследования больных с достоверностью 95%. Дисперсионный анализ установил следующие зависимости показателя качества жизни от данных инструментального обследования больных ишемической болезнью сердца: суммарного показателя качества жизни – от гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и левого желудочка; физической составляющей качества жизни – от гипертрофии левого желудочка, нарушения локальной сократимости миокарда; психологической составляющей качества жизни – от тахикардии, дилатации левого предсердия и левого желудочка. Была доказана чёткая прогностическая значимость показателя качества жизни, определяемого у данной категории больных.

Обсуждение. Большинство больных, ответивших на вопросы Миннесотского опросника, были лица мужского пола, имеющие среднее образование. С помощью проведенного регрессионного анализа была установлена статистическая функциональная зависимость (Р G 0,05) суммарного числового показателя качества жизни больных ишемической болезнью сердца с перенесённым инфарктом миокарда и его составляющих от пола, возраста, уровня образования и группы инвалидности.

Отмечено относительное снижение суммарного показателя качества жизни у больных старше 50 лет. Самые высокие показатели качества жизни соответствовали в основном больным с высшим образованием, самые низкие – лицам с неполным средним образованием. Для большинства больных, имевших среднее или неполное среднее образование, перенесенный инфаркт миокарда предполагает потерю профессии. Качество жизни женщин оказалось, по нашим данным, заметно более низким, чем у мужчин.

Зависимость показателя качества жизни больных с перенесённым инфарктом миокарда от возраста, уровня образования, социального статуса пациентов подтверждается и другими авторами [8], в исследовании которых при анализе показателей качества жизни в зависимости от возраста обследованных больных было выявлено достоверно (р<0,05) более выраженное снижение суммарного показателя качества жизни у больных 50-59 лет по сравнению с больными 30-39 лет и 40-49 лет. По мнению авторов, это можно объяснить тем, что развитие инфаркта миокарда и угроза инвалидности воспринимаются лицами 50-59 лет как катастрофа. Больные 30-49 лет были настроены более оптимистично, многие из них возвращались к труду в течение 6 месяцев.

Более низкий уровень суммарного показателя качества жизни и его составляющих выявлен нами у больных повторным инфарктом миокарда.

Для установления вида зависимостей качества жизни от клинических характеристик был проведен регрессионный анализ, который показал статистическую функциональную зависимость суммарного показателя качества жизни и его составляющих у больных ишемической болезнью сердца от клинических характеристик (РG0,05), являющихся предикторами клинического прогноза у данной категории больных. Снижение показателя качества жизни и его составляющих у больных ишемической болезнью сердца с перенесённым инфарктом миокарда при наличии каждой из клинических характеристик: перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, хронической сердечной недостаточности III функционального класса является статистически существенным (РG0,01).

При анализе составляющей качества жизни, характеризующей физическое состояние больного (как и общий показатель качества жизни), была отмечена наибольшая её зависимость от выраженности сердечной недостаточности.

Менее заметное влияние на психологическое состояние больных оказывают тяжесть ишемической болезни сердца, наличие артериальной гипертензии и осложнение основного заболевания. Полученные данные подтвердили мнение о том, что в социально-психологической дезадаптации больных ишемической болезнью сердца с установленной группой инвалидности ведущую роль играют личностные и социальные характеристики больного, обусловленные преморбидным, коморбидным состояниями и «ситуацией болезни», а также и ресурсы, предоставляемые социумом для эффективной социализации лиц, страдающих соматической патологией.

Величина показателя качества жизни, вычисленного на основании оценок самого больного, как выяснилось, коррелирует с рядом объективных характеристик, в том числе устанавливаемых в ходе инструментального обследования больных. Отмечена функциональная статистическая зависимость значения показателя качества жизни и его составляющих от данных, выявляемых при инструментальном обследовании больных с перенесённым инфарктом миокарда (гипертрофии левого желудочка, наличие тахикардии, брадикардии, дилатации левого предсердия и левого желудочка, фракции выброса, диастолической дисфункции левого желудочка, аневризмы левого желудочка, легочной гипертензии), с достоверностью 95%.

Качество жизни предполагает и оценку самим больным ограничений своей жизнедеятельности. Выявлена существенная зависимость качества жизни от способности больного к самообслуживанию и трудовой деятельности (P≤0,05), что позволяет объективизировать процесс установление группы инвалидности.

Была доказана чёткая прогностическая значимость показателя качества жизни. Проанализировано влияние различных факторов (клинических,