Объективизация выбора лечебной тактики при декубитальных язвах у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии в связи с поражением головного мозга

Одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения многих стран мира является лечение и реабилитация лиц с тяжёлым поражением головного мозга, находящиеся в хроническом критическом состоянии (ХКС). Последствия тяжёлых черепно-мозговых травм и инсультов, оперированных новообразований, а также острых гипоксических повреждений центральной нервной системы неизбежно приводят к стойким нарушениям сознания и двигательных функций, продолжительному обездвиживанию больных, неспособности к самообслуживанию [1]. Протезирование витальных функций организма, в т.ч. длительная искусственная вентиляция легких через трахеостому, относит данную категорию больных к группе крайне высокого риска образования пролежней [2].

Известно, что пролежни или декубитальные язвы (ДЯ) плохо поддаются консервативному лечению, часто ухудшаются или рецидивируют. И все это несмотря на проводимую терапию, комплекс профилактических мер [3]. Ряд исследований показали, что ДЯ, начиная со второй степени, становятся основными воротами хирургической инфекции с высоким риском развития дисфункциональных, гнойно-воспалительных и септических состояний [4-6]. Они не только препятствуют полноценному проведению реабилитационных мероприятий, но и угрожают жизни больных, находящихся в ХКС.

Выбор тактики лечения ДЯ при ХКС церебрального генеза должен быть основан на чётких диагностических критериях. По настоящее время не существует объективного инструмента мониторинга пролежней, который позволит не только сделать выбор в пользу консервативного или хирургического их лечения, но и сможет прогнозировать безопасность проведения оперативного вмешательства (пластической коррекции ДЯ). Цель данного исследования – сравнительная оценка эффективности модернизированной шкалы Бейтс-Дженсена в качестве такого метода.

Материал и методы

Проспективное исследование проводилось на базе ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (директор – член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Гречко А.В.) совместно с сотрудниками клиники факультетской хирургии № 2 Сеченовского Университета (ректор – академик РАМН, профессор Глыбочко П.В.). В работу включены лица с тяжелым поражением головного мозга и ДЯ III степени по классификации Agency For Health Care Policy and Research (США) [7], перенесшие восстановительное вмешательство – аутодермопластику (АДП). Всего 30 человек: %76,7) 23) из них мужчины и %23,3) 7) женщины; период наблюдений 2017-2019гг. В зависимости от исходов операции / эффективности лечения ретроспективно были сформированы две группы (Гр):

Гр1 – 17 пациентов с положительным исходом вмешательства. Таковым считали полное или частичное (на более чем 50% площади пролежневого дефекта) приживление дермального аутотрансплантата;

Гр2 – 13 пациентов с отрицательным исходом оперативного лечения – отторжением лоскута и (или) дальнейшем прогрессированием гнойно-дистрофического процесса в зоне пролежневой раны.

Основные демографические показатели выборки, а также клинические характеристики ДЯ представлены в Таблицах 1-2. Самой распространённой локализацией ДЯ в обеих категориях была зона крестца (более 60%). Межгрупповые различия были минимальными. Клинические методы исследования включали сбор жалоб, анамнеза, оценку общего состояния и коморбидного фона, рутинную оценку локального статуса, а также планиметрию ДЯ. Все пациенты находились под постоянным наблюдением неврологов и терапевтов клиники. ХКС в большей части наблюдений было обусловлено последствиями тяжёлых черепно-мозговых травм (30,2%) и инсультов по ишемическому типу (46,2%), несколько реже – оперированными новообразованиями (23%).

Таблица 1

Общая характеристика клинических групп

Клинические категории	Количество наблюдений		Возраст пациентов, лет		Пол пациентов, n
	n	%	Me (С25;С75)	Minmax.	Муж.	Жен.
Гр1	17	56,7%	54 (30; 59)	27-63	13	4
Гр2	13	43,3%	46 (41;60)	29-61	10	3
Всего	30	100%	-	-	23	7

Таблица 2

Характеристика пролежней в клинических группах

Клинические показатели	Гр1 (n=17)	Гр2 (n=13)
Длительность существования ДЯ в среднем, месяцев	4,5	3,5
Площадь ДЯ группе (min-max), см2	10 - 25	8 - 22
Признаки гнойного воспаления ДЯ у больных при поступлении (число наблюдений)	4	2
Уровень поражения мягких тканей при ДЯ по классификации D. Ahrenholz (1991)	II	II

Пластическое закрытие пролежневого дефекта свободным перфорированным кожным лоскутом под местной анестезией выполнялось на -17-15й день комплексного консервативного лечения. Последнее включало рациональную антибактериальную и общую терапию с коррекцией сопутствующих болезней, энергичное местное лечение ДЯ, направленное на очищение раневой поверхности от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбцию отделяемого, поддержание в раневой полости умеренно влажной среды, крайне необходимой для заживления раневого дефекта, активацию регенераторных процессов (дебридинг, современные антисептики и мази на полиэтиленоксидной основе, раневые покрытия и гели на стимулирующей основе и пр.).

Для количественной оценки динамики заживления ДЯ мы использовали переведенную на русский язык шкалу Бейтс-Дженсена, состоящую из 13 критериев [8]. Каждый критерий оценивали в баллах от 1 (наилучший результат) до 5 (худший результат), затем регистрировали суммарный балл. Минимальное количество баллов, характеризующее незначительное язвенно-дистрофическое поражение покровных тканей в зоне ДЯ – 13; максимальное (отражающее тяжелый гнойно-воспалительный процесс) – 65.

В 2017 г. группа специалистов ФГБУ ФНКЦ РР (А.А.Шайбак, А.А.Яковлев, К.С.Ребров) адаптировала и модернизировала данную шкалу, предложив ее измененный вариант в клиническую практику данного центра (протокол заседания Врачебной комиссии ФНКЦ РР №16 от 17.04.2017г.). Обновленный диагностический инструмент представляет собой стандартную шкалу Бейтс-Дженсена, дополненную тремя новыми критериями: ультразвуковые показатели, лабораторные показатели и нутритивный статус. Последний оценивали в соответствии со Шкалой тяжести белковоэнергетической недостаточности, утвержденной в ФНКЦ РР (протокол №13/17 от 21.12.2017г.) [9]. Ультразвуковые и лабораторные показатели также имели количественное значение от 1 до 5 баллов; нутритивный критерий варьировал от 1 до 4. Суммарный балл по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена мог быть в пределах от 16 до 79. В соответствии с целью исследования у всех оперированных лиц объективный контроль за ДЯ осуществляли одновременно по обеим вышеназванным шкалам при поступлении, а также на 7 и 14 сутки лечения. Визуальная оценка локального статуса дополнялась цифровым фотографическим контролем.

Математическая обработка полученных данных проведена по методам вариационной статистики после проверки рядов данных на нормальность распределения. Описание выборки осуществляли путем подсчета медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25-С75) при ассиметричном распределении с указанием максимальных и минимальных значений. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по непараметрическому критерию U (Манна-Уитни) и по хи-квадрат. Критическим уровнем статистической значимости при проверке статистических гипотез во всех случаях считали p=0,05 (x2=3,841 при одной степени свободы).

Результаты

Суммарный балл по шкале Бейтс-Дженсена и адаптированной шкале Бейтс-Дженсена в Гр2 был достоверно выше при поступлении. Далее, при динамическом наблюдении, на 7 и 14 сутки показатель постепенно снижался и непосредственно перед проведением оперативного вмешательства составлял минимальное значение (Таблица 3).

Таблица 3

Суммарный балл по шкалам оценки ДЯ в предоперационном периоде*

Оценка по шкалам в разные временные отрезки	Гр1 Ме (С25;С75), баллы	Гр2 Ме (С25;С75), баллы
Шкала Бейтс-Дженсена	-	-
При поступлении	33 (29; 35)	39 (37; 41)*
На 7 день	31 (28; 33)	36 (34; 37)*
На 14 день	29 (25; 31)	34 (32; 35)*
Модифицированная шкала Бейтс-Дженсена
При поступлении	42 (37; 44)	49 (47; 53)*
На 7 день	39 (35; 42)	46 (43; 47)*
На 14 день	34 (31; 41)	43 (43; 45)*

*получены статистически достоверные различия в группах p<0,05

Анализ динамики снижения среднего балла оценки ДЯ в группах показал следующее: у пациентов Гр1 (положительный исход вмешательства) к моменту начала АДП (на 15-17 сутки) средний суммарный показатель (Ме) снизился на 8 единиц по модифицированной шкале Бейтс-Дженсен (Таблица 3), в то время как аналогичная разница баллов при динамической оценки статуса ДЯ по стандартной шкале Бейтс-Дженсена не превышала 4 единиц (p<0,05). Что касается пациентов Гр2 (отрицательный исход вмешательства), то динамика показателя (Ме) имела схожую тенденцию, однако менее выраженную – снижение на 6 баллов по модифицированной шкале Бейтс-Дженсена против разницы в 5 единиц по стандартной шкале Бейтс-Дженсена (Таблица 3). Следовательно, при ожидаемом положительном исходе АДП модифицированная шкала Бейтс-Дженсена демонстрировала более выраженную (в 2 раза) динамику снижения показателя суммарной оценки ДЯ, чем стандартная шкала. В Гр2 динамика среднего суммарного показателя была минимальной – разница в 1,2 раза.

С целью объективизации выбора лечебной тактики в пользу оперативного вмешательства потребовалось обоснование эффективности и безопасности проведения радикального пособия у пациентов в ХКС, обусловленном церебральной катастрофой. Определяли максимально допустимый балл по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена, характеризующий благоприятные исходы АДП пролежневых ран.

У пациентов с отрицательным исходом операции (Гр2) средний показатель (Ме) по шкале Бейтс-Дженсена при поступлении соответствовал 39 (37; 41) и (или) по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена – 49 (47; 53) баллам (Таблица 3). Следует отметить, что при неблагоприятных исходах лечения почти в половине случаев, у 6 (46,2%) пациентов из 13-ти, суммарный показатель на момент госпитализации превышал представленные медианные значения на 1-2 единицы. По результатам статических расчетов выявлено, что общий балл 40 и выше по шкале Бейтс-Дженсена и (или) 50 и выше по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена при поступлении можно считать абсолютным противопоказанием к проведению радикальной операции у пациентов с ДЯ, находящихся в ХКС.

Согласно проведенным статистическим исследованиям (корреляционный анализ), неблагоприятные исходы операции ожидались в тех случаях, когда на 14 сутки консервативной терапии суммарный балл по шкале Бейтс-Дженсена снижался до значения ≥31 и (или) по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена ≥41. За таковые мы принимали крайний правый показатель интерквартильного размаха в группе с положительным исходом АДП (Таблица 3). В Гр1 суммарный балл превышал или равнялся данному значению всего лишь у 4 пациентов из 17-ти, что составило 23,5%, т.е. эти пациенты перед операцией находились в группе определенного риска. С учетом данного факта предиктором однозначно положительного исхода восстановительного вмешательства на ДЯ можно считать суммарный балл оценки ДЯ 30 и ниже по шкале Бейтс-Дженсена и (или) 40 и ниже по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена на 14 сутки консервативного лечения.

В «зоне риска» неблагоприятного исхода пребывали пациенты с суммарным баллом 31-32 по шкале Бейтс-Дженсена и (или) 41-43 по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена после окончания курса двухнедельной консервативной терапии. Для получения более объективных данных о факторах, в наибольшей степени влияющих на исход восстановительного этапа лечения, в данной категории мы провели раздельный статистический анализ параметров раневого процесса. Сразу отметим, что возраст пациентов не имел важного значения как фактор, ухудшающий исход АДП (p<0,05). Выявлено, что в Гр2 (неудачный исход АДП) наибольший балл в сравнении с Гр1 зарегистрирован при оценке следующих критериев: размер раны, площадь некротической ткани, вид и количество экссудата, тканевой кровоток в краях и дне пролежневой раны по данным ультразвуковых допплеровских методик, а также нутритивный статус пациента в ХКС (Таблица 4).

Таблица 4

Балльная оценка показателей адаптированной шкалы Бейтс-Дженсена перед пластическим закрытием пролежня

Критерии модифицированной шкалы Бейтс-Дженсена на 14-е сутки консервативного лечения	пГр1 Ме (С25;С75), баллы	пГр2 Ме (С25;С75), баллы
Размер	2 (2; 4)	3 (3; 4)*
Глубина	3 (2; 3)	3 (3; 4)
Края	3 (2; 3)	3 (3; 3)
Карманы	1 (1; 2)	2 (1; 2)
Вид некротической ткани	2 (2; 4)	4 (3; 5)**
Площадь некротической ткани	3 (2; 4)	4 (3; 5)*
Вид экссудата	1 (1; 2)	3 (2; 4)*
Количество экссудата	2 (2; 3)	3 (2; 4)*
Цвет кожи вокруг раны	1 (1; 2)	1 (1; 2)
Периферические отеки ткани	1 (1; 1)	1 (1; 1)
Уплотнение периферических тканей	1 (1; 1)	1 (1; 2)
Грануляции	4 (3; 4)	4 (4; 5)
Эпителизация	2 (1; 4)	3 (3; 4)
Показатели ультразвуковой диагностики	3 (3; 4)	4 (4; 5)**
Лабораторные показатели	3 (3; 3)	3 (3; 4)
Нутритивный статус	3 (2; 3)	3 (3; 4)*

*выявлены достоверные различия показателей в группах *р<0,05, **p<0,001

При отрицательных результатах вмешательства у лиц «зоны риска» размеры ДЯ были значимо больше: 4 ;3) 3) балла по данному показателю адаптированной шкалы Бейтс-Дженсена против 2 4 ;2)); вид некротической ткани был хуже – 4 (3; 5) балла против 2 (2; 4). Ранее такие показатели как площадь некротической ткани, вид и количество экссудата также имели приоритетное значение как факторы, значимо ухудшающие исход. Однако оказалось, что у лиц «зоны риска» данные критерии имели меньшее статистическое значение (p<0,05) и балл по данным показателям мог быть меньше. Неоспоримо важным фактором являлся ультразвуковой показатель кровотока в дне и краях раны (режимы тканевой и энергетической допплерографии). У 100% пациентов с неблагоприятным исходом АДП балл по данному критерию был выше, чем в группе с положительными результатами: 4 (4; 5) против 3 (3; 4) соответственно (Табли- ца 4). Это свидетельствовало о выраженных расстройствах регионарного кровообращения. Именно поэтому важно ис-т пользовать адаптированную шкалу Бейтс-Дженсена, которая включает дополнительные критерии.

Обсуждение

Пластическое закрытие раневого дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом при ДЯ III степени у пациентов в ХКС церебрального генеза должно проводиться с учётом всех неблагоприятных факторов. Чёткие критерии отбора пациентов повышают эффективность АДП, существенно сокращают сроки заживления ДЯ, что позволяет в дальнейшем увеличить объем мероприятий по медицинской реабилитации [10, 11]. Необходимо отметить, что до сих пор единственным прогностическим методом у тяжелых обездвиженных людей с ДЯ остается шкала J.Waterlow (1991) [12]. Однако данная система направлена только на оценку риска развития пролежневых язв и поэтому никак не определяет тактику лечения ДЯ, а тем более не позволяет оценить динамику консервативного лечения и (или) прогнозировать его исход. Существует несколько международных шкал для оценки раневого процесса: Pressure Sore Status Tool, Pressure Ulcer Scale for Healing, DESIGN/DESIGN-R, Spinal cord impairment pressure ulcer monitoring tool, Sussman Wound Healing Tool и др. [8, 13-18]. Но ни одна из этих модуль-но-интергральных систем не адаптирована для комплексной оценки регенераторных процессов и адекватного контроля эффективности лечебных технологий при ДЯ у пациентов в ХКС, обусловленного тяжелым поражением головного мозга. Вопрос о необходимости, сроках и видах восстановительного хирургического лечения ДЯ также окончательно не решен, имеются разногласия по многим позициям [3, 5]. Предоперационный раневой мониторинг должен проводиться с использованием надежного диагностического инструмента. Таким образом, в доступных источниках представлены научные публикации, затрагивающие лишь отдельные аспекты исследуемой темы, а полученные сведения либо не дают целостной картины, либо противоречивы.

Модифицированная шкала Бейтс-Дженсена (с регистрацией суммарного балла через каждые 7 суток) позволяет выполнить комплексную оценку ДЯ, вести мониторинг регенеративных процессов в очаге и в максимальной степени объективизировать тактику лечения. Методика сравнительно проста и в целом неплохо зарекомендовала себя, помогая проследить возникшие в хронических ранах по ходу терапии изменения, «поймать» момент ухудшения, понять его причину и прицельно воздействовать на патологический фактор. Ожидаемый конечный положительный эффект комплексного лечения приведет к сокращению финансовых потерь и ранней реабилитации, снижению нематериальных затрат, связанных с физическими и моральными страданиями пациентов с ДЯ.

Выводы

• 1.    У пациентов с тяжелым поражение головного мозга и ДЯ 3 степени, находящихся в ХКС, суммарный балл 50 и выше по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена на момент госпитализации можно считать абсолютным противопоказанием к проведению АДП.

• 2.    Предиктором положительного исхода восстановительной операции является 40 баллов и ниже по адаптированной шкале Бейтс-Дженсена после двухнедельной консервативной терапии и подготовки.

• 3.    В группе риска неблагоприятного исхода следует учитывать иные возможные факторы, усугубляющие исход АДП: в большей степени размер пролежневой раны, вид некротической ткани, а также ультразвуковые критерии данной диагностической системы.