Объективные критерии качества жизни пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство (обзор литературы)

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ                                                                       REVIEW ARTICLE                                                                            УДК 159.9.07

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Mnoyan A.Kh., Zhukov S.V., Morozov A.M., Bagdasarov A.A., Petrukhina E.S., Stepanenko V.P. Objective criteria for the quality of life of patients who underwent surgery (literature review). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2023;13(6).

Актуальность

HRQoL (качество жизни, связанное со здоровьем) – это многомерная концепция, которая охватывает физические, эмоциональные и социальные компоненты, связанные с болезнью или её лечением с точки зрения субъективного восприятия пациентом [1]. По определению ВОЗ 1994 года, качество жизни – это «восприятие индивидом своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых он живёт, в соответствии со своими целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [2]. Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанной на его субъективном восприятии [3].

Одной из задач современной хирургии является предоставление качественной медицинской помощи со значимым воздействием на пациента, что должно вести к улучшению качества жизни. В хирургической практике важно оценивать не только анатомические и функциональные изменения в послеоперационном периоде, но и учитывать изменения HRQoL. Это связано с тем, что анатомический критерий не всегда демонстрирует тесную взаимосвязь с оценкой пациентами общего улучшения, успеха лечения, уменьшения симптоматического беспокойства и HRQoL [4, 5]. Надлежащая оценка качества жизни в послеоперационном периоде должна учитывать, как субъективные, так и объективные критерии [6].

Оценка качества жизни становится всё более актуальной в здравоохранении и ассоциируется с улучшением процесса принятия решений, более высокой удовлетворённостью и лучшими результатами лечения [7]. Исследование данного показателя открывает возможности для проведения мониторинга состояния пациентов в период реабилитации, а также позволяет отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания. В настоящее время именно показателю качества жизни отводят решающую роль в оценке эффективности лечения [3].

Цель: выявить критерии объективной оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В ходе настоящего исследования были проанализированы наиболее актуальные отечественные и зарубежные литературные источники, отражающие проблему оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Результаты

В клинической практике важно получать собственную оценку здоровья от пациентов. Исследования показывают, что клиницисты могут иметь ограниченное представление о влиянии болезни на жизнь пациентов и не имеют возможности точно предсказать, как они оценивают своё психическое и физическое здоровье [7]. В связи с этим, для оценки качества жизни как правило используются различные формы опросников для пациентов. Опросники бывают как общими, так и специфичными для конкретного заболевания. Наиболее часто используются общие анкеты Short Form-36 (SF-36) [8, 9], SF-12 [10], WHOQOL-BREF2 [11], EQ-5D [12]. Примерами специфичных для конкретных нозологий опросников могут служить опросники для оценки качества жизни пациентов с глиомами головного мозга (FACT-Br, EuroQol EQ-5D, MOS SF36, EORTC QLQ-C30) [3], респираторная анкета Святого Георгия (Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)) [13], опросник 15D для изучения общего HRQoL пациентов, перенёсших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов [14].

Помимо этого, существуют отдельные формы оценки качества жизни, специфичные для детей, которые используются в педиатрической практике, для этого наиболее часто применяются опросник OSA-18 Франко и соавт. [15] и PedsQL [16].

Совместно с опросниками применим формат визуальной аналоговой шкалы, который чаще всего используется в педиатрической (детская шкала боли Вонга – Бейкера) [17, 18] и взрослой практике для оценки боли (ВАШ) [19]. Помимо этого, формат письменного анкетирования может быть заменён на открытые вопросы – так называемые «когнитивные интервью», проводимые во время пребывания в стационаре или с помощью телефонных звонков [19] и электронной почты. Индивидуальные беседы с пациентами необходимы не только для того, чтобы объяснить доступные варианты лечения, но и чтобы выявить проблемы, связанные с потребностями непосредственно конкретного пациента. Понимание целей и предпочтений пациента необходимо для совместного принятия решений, которые занимают всё более заметное место в клинической практике и связаны с улучшением результатов лечения [14, 20].

Вместе с положительными аспектами существуют и препятствия для использования различных форматов опросников как в исследованиях, так и в клинической практике. Врачи могут избегать сбора информации, так как в будущем существует вероятность возникновения трудности с принятием клинических решений. Пациенты или участники исследования могут находить анкеты слишком обременительными или просто недостаточно интересными, чтобы оправдать их заполнение. Таким образом, в поиске объективного способа оценки качества жизни приходится прибегать не только к сокращению объёма анкет, но и к вариантам повышения удобства их использования, сделав процесс оценки более интересным и увлекательным [7]. Формат опросника должен быть таковым, чтобы обеспечить минимальную нагрузку, быть кратким, простым и доступным для понимания и заполнения [1].

Характеристика наиболее часто используемых общих анкет. Популярный во многих странах опросник Short Form-36 (SF-36 ) широко используется во всех клинических специальностях, так как имеет ряд неоспоримых преимуществ: его прохождение занимает всего 10 минут, что позволяет удержать концентрацию внимания пациентов и пройти опросник до конца, а также содержит 36 вопросов в 8 областях, охватывая полный перечень компонентов физического и психического здоровья. Он отражает не только благополучие, но и степень удовлетворённости пациентов разными сферами жизни [8, 9].

Short Form-12 (SF-12) представляет собой усечённую версию SF-36, которая даёт сопоставимые результаты. Он также предоставляет оценку качества жизни, основанную на физическом и психическом здоровье. Данные опросники имеют и общий недостаток: на показатели оценки качества жизни влияют гендерные факторы [10].

WHOQOL-BREF2 – данный опросник применяется для оценки психометрического качества жизни (эмоциональное и физическое состояние респондента) и включает четыре отдельные области. Каждый вопрос оценивается по 5-балльной шкале Лайкерта, которая позволяет пациенту наиболее объективно обозначить своё состояние. Однако данный опросник опускает социальные критерии жизни пациентов, что имеет определённую важность для людей, перенёсших хирургическое вмешательство.

Значительно реже используется GHQ-28 – опросник, позволяющий оценить психическое состояние здоровья. В отличие от WHOQOL-BREF2, он не затрагивает область физического благополучия и включает в себя 4-балльную шкалу Лайкерта, суживая выбор показателей [11].

EQ-5D – это стандартизированное измерение качества жизни на основе пяти компонентов, связанных со здоровьем, состоящее из вопросника и шкалы остроты зрения. Он был разработан для количественной оценки общих результатов, о которых сообщают пациенты, на основе мобильности, самообслуживания, обычной активности, боли/дискомфорта и тревоги/депрессии [12]. Преимущество данного опросника состоит в том, что Международным обществом по изучению качества жизни разрешено его использование в исследованиях без согласования с разработчиками [19]. Помимо этого, EQ-5D налагает минимальную нагрузку на пациентов при заполнении опросника [1].

Сравнение специализированных опросников не имеет смысла, так как они, обладая узкой специфичностью, изначально созданы для оценки качества жизни после конкретных медицинских манипуляций (например, опросники для оценки качества жизни пациентов с глиомами головного мозга – FACT-Br, EuroQol EQ-5D, MOS SF36, EORTC QLQ-C30; тесты BDI и BAI для оценки уровня депрессии после аортокоронарного шунтирования и т.д.).

В большинстве исследований используется не один опросник, а совокупность нескольких [10]. Для оценки качества жизни необходимо учитывать не только общее благополучие, но и степень удовлетворённости самим пациентом различными сферами собственной жизни, которые влияют на его здоровье.

Проанализировав многочисленные опросники для определения качества жизни, стало возможным объединить и классифицировать следующие объективные критерии качества жизни:

• 1.    Соматическая составляющая качества жизни:

• •    проявления заболевания и последствий хирургического вмешательства: показатель степени тяжести; длительность пребывания в стационаре, количество госпитализаций в год; симптомы; осложнения;

• •    физическое состояние: работоспособность; самообслуживание, обычные занятия; активность, энергия;

мобильность/подвижность; телесный дискомфорт; изменение питания; нарушение сна; изменение индекса массы тела;

• •    боль;

• •    изменение внешнего вида.

• 2.    Психологическая составляющая качества жизни:

• •    психическое здоровье;

• •    самооценка;

• •    стресс;

• •    вредные привычки;

• •    когнитивные функции;

• •    эмоциональное благополучие;

• •    удовлетворенность результатами операции и лечения.

• 3.    Социальная составляющая качества жизни.

• •    ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием – образование, занятость;

• •    ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием – семейное положение;

• •    личные отношения;

• •    сексуальная функция.

Соматическая составляющая качества жизни

Ряд исследований предлагает оценивать степень тяжести состояния пациента, так как она оказывает значительное влияние на физическую, психологическую и социальную составляющие качества жизни [5, 20]. По результатам исследований, улучшение качества жизни значительно чаще наблюдается среди людей с более низкой степенью прогрессирования заболевания [2].

Помимо этого, важным критерием оценки влияния заболевания на качество жизни является длительность пребывания в стационаре [6]. Значение имеет и то, где и как долго находились пациенты, в каком объёме нуждались в обезболивающей, антибактериальной и специфической для заболевания терапии, какое количество госпитализаций было за год. Не менее важно обращать внимание на время, которое требуется пациентам, чтобы вернуться к своей повседневной жизни [11, 17].

Для оценки проявлений заболевания могут использоваться как результаты физикального обследования пациента, так и шкалы симптоматики, специфичные для заболевания опросники [3, 6, 12, 15, 21, 22].

Опросник LT-QoL предлагает оценивать различные симптомы пациента в совокупности, обращая внимание не только на типичное проявление болезни, но также на нарушение других систем [23]. Отмечается, что чем больше симптомов и проблем, связанных с заболеванием, испытывает пациент, тем хуже его показатели качества жизни [12], несмотря на это, немалое количество исследований по оценке качества жизни пренебрегает фактором выраженности симптоматики [10].

Важным фактором ухудшения качества жизни является также риск развития осложнений. Их появлению могут поспособствовать особенности послеоперационного периода, такие как длительная иммобилизация и ограничение активности, особенности ухода, в том числе неправильный уход, нежелательные последствия медикамен- тозного или хирургического лечения [19, 24, 25]. Послеоперационные осложнения можно классифицировать по Клавьену для того, чтобы оценить степень их влияния на качество жизни [6].

Также существуют исследования о влиянии сопутствующей патологии на течение основного заболевания и качество жизни пациентов [26].

Отдельное место в оценке занимает риск рецидива болезни, который ведёт к резкому ухудшению качества жизни, а именно физических и психологических показателей [10]. В исследовании влияния разных методик хирургического лечения синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта на безрецидивную выживаемость пациентов авторы выяснили, что операция Сили – Ива имеет существенное преимущество над радиочастотной катетерной абляцией для качества жизни пациентов в отдалённом периоде [27]. Однако не всегда вид операции может влиять на качество жизни пациента, в некоторых случаях существенные различия не были отмечены [28].

Оценка качества жизни пациента невозможна без учёта его физического состояния, а именно: физическая активность, работоспособность, состояние и изменения в питании, сон, антропометрические данные, способность к самообслуживанию, возврат к привычной для пациента жизни, показатель степени тяжести.

Неправильным будет не учитывать работоспособность человека в послеоперационный период. В проанализированных нами статьях этот критерий оценивался вне зависимости от профиля патологии [3, 8, 10, 15, 20, 21, 29, 30]. Таким образом, перед врачом очень часто стоит необходимость проведения эффективного лечения пациента с наилучшим результатом для его работоспособности [3, 31]. Ввиду такой необходимости в современной медицине достаточно чётко установилась тенденция к переходу на эндоскопические, органосохраняющие операции и операции из «малого» доступа [9, 17, 21, 29, 32, 33].

Также необходимым критерием для оценки качества жизни пациента является его способность к самообслуживанию и возвращению к привычной жизни [34, 35]. Так, в одном из исследований выявлено появление респираторных симптомов у пациентов после трансплантации лёгких (как одного, так и двух), что приводит к ограничениям в повседневных занятиях (в том числе в спорте) из-за проведённой операции [11].

Двигательная активность имеет колоссальную важность в рамках оценки качества жизни пациентов. Некоторые авторы считают определяющим именно этот критерий [6, 14, 20]. Ведущей причиной снижения подвижности, и, как следствие, общей активности, является боль при движении, которая особенно важна в хирургии травматологического и ортопедического профиля [14]. Исследование о двигательной способности при шейной миелопатии предлагает обращать внимание на следующие критерии: уровни двигательной дисфункции в верхних и нижних конечностях, сенсорная функция в верхних, нижних конечностях и сенсорная функция туловища [36].

Изменения питания, в том числе переход на лечебную диету, сопровождают почти любое терапевтическое или хирургическое лечение, что также несет за собой однозначное влияние на качество жизни пациента. Некоторые авторы предлагают предоставлять адекватные и постоянные рекомендации по лечебной диете квалифицированным диетологом, чтобы избежать психоэмоционального стресса, связанного с трудностями в питании [35, 37].

Сон человека обеспечивает не только нормальное функционирование организма в целом, но и во многом определяет общее качество его жизни. На качество сна может положительно влиять улучшение общей подвижности и активности человека [14]. В одном из исследований изучались такие критерии качества сна в послеоперационном периоде: удушье во время сна, нарушения сна, беспокойный сон; активность в дневное время; эмоциональные нарушения; физические симптомы и трудовая активность [15].

Одним из негативных факторов для послеоперационных осложнений является высокий индекс массы тела (ИМТ). В свою очередь, индивидуально ориентированный образ жизни и терапевтические вмешательства показывают эффективность в снижении веса и ИМТ [25].

Развитие болевого синдрома различной локализации в послеоперационном периоде обусловливает эмоциональный дискомфорт, имеет негативный иммунный эффект и может увеличить сроки пребывания пациентов в условиях стационара [19]. Хроническая боль может являться также причиной функциональных ограничений [38]. Адекватная анальгезия является краеугольным камнем послеоперационного ведения пациентов, вследствие этого эффективное купирование болевого синдрома возможно путём мультимодальных подходов [39].

Хирургическое вмешательство очень часто может повлечь за собой нежелательные изменения внешнего вида, такие как эстетические дефекты лица [15] и тела [5], а также вынужденную необходимость изменения стиля одежды [35]. Нежелательное изменение внешнего вида напрямую коррелирует с психосоциальными проблемами, такими как увеличение риска возникновения депрессивных состояний, социальная неловкость, нарушение ролевых функций, в том числе сексуальной [5, 20, 35].

Психологическая составляющая качества жизни

Все исследования признают, что депрессия достоверно связана с нарушением HRQoL [1]. Установлено, что, в среднем проблемы области депрессии и тревожности занимают лидирующие позиции в сравнении с другими аспектами качества жизни, связанных со здоровьем [36].

Для оценки нарушений психического здоровья у пациентов с хирургической патологией применяются как общие опросники, которые всегда включают в себя психологический компонент (SF-36 [8, 9], WHOQOL-BREF2 [11], EQ-5D [12]), так и специализированные, направленные только на оценку психического состояния пациента, – опросник общего состояния здоровья (GHQ-28) [11], шкала удовлетворенности жизнью (SWLS) [2], вопросник PHQ для оценки симптомов депрессии [5].

Ряд исследований отмечает, что большая склонность к депрессивным состояниям после хирургического вмешательства отмечаются у женщин, жителей сельской местности [35], у подростков [4] и пожилых [6]. Однако в некоторых исследованиях не была замечена взаимосвязь с профессией, возрастом и полом [41].

Оценка депрессивных состояний и тревожности важна, так как удовлетворённость жизнью оказывает значительное влияние на процесс и время выздоровления у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство. Пациентам с депрессией и негативными эмоциями может потребоваться более длительный период восстановления [6].

Ещё один важный критерий ментального состояния – самооценка. Особую ценность он имеет в педиатрической практике, так как подростки имеют склонность к меньшему энтузиазму к своей жизни и более уязвимы к депрессии [4].

В послеоперационном периоде стресс наиболее ярко выражен на госпитальном этапе, особенно в первые сутки. Это связывают с обеспокоенностью по поводу оперативного вмешательства и необходимостью соблюдения особого режима – в первую очередь режима активности, связанного с оперативным вмешательством [19, 42].

Очевидно, что отказ от вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя, также оказывает благотворное влияние на улучшение показателей общей заболеваемости и выздоровления [25].

На уровень качества жизни влияет также эмоциональный настрой пациента: в одном из исследований было отмечено, что оптимизм коррелирует с более низкой частотой повторной госпитализации в течение 6 месяцев вне зависимости от социально-демографических и медицинских переменных. И наоборот, пессимистические тенденции предсказывали больший психологический стресс, функциональные ограничения и неэффективные стратегии совладания в течение 20-месячного периода послеоперационного наблюдения [41].

Социальная составляющая качества жизни

Качество жизни определяет также ролевое функционирование, объединяющее такие аспекты жизни человека, как образование, занятость, семейное положение и личные социальные отношения.

Послеоперационный период может существенно влиять на социальный статус человека. Например, по данным исследования, проведенного Roshini и соавт., в 58 % случаев после создания стомы респонденты испытывали чувство депрессии при оценке своей психосоциальной озабоченности, что не могло не отразиться на ролевом функционировании. Значительное число из них испытывали неловкость в обществе посторонних, и все они чувствовали, что являются обузой для своей семьи, а наименьший балл в их оценке качества жизни был набран по социальной субшкале [35].

Для оценки данного критерия используются следующие опросники: опросник Всемирной организации здравоохранения по качеству жизни – BREF (WHOQOL-BREF), опросник общего состояния здоровья (GHQ-28), респираторный опросник Сент-Джорджа (SGRQ), оценивающие эмоциональное и физическое состояния, а также некоторые авторские показатели [11]. Рабочий статус пациентов оценивается с помощью опросника ACBQ [21].

Что касается личных отношений, то по группе исследуемых, перенёсших операцию, были сделаны следующие выводы: у пациентов, которые состояли в браке, были лучшие показатели HRQoL, поскольку возвращение к повседневной жизни в значительной степени зависело от поддержки со стороны окружения [33] .

Общие и узконаправленные опросники также предлагают оценивать сексуальную функцию пациентов, включающую в себя возобновление сексуальной активности после завершения лечения и удовлетворённость своей текущей сексуальной активностью [23, 30]. Сексуальное здоровье потенциально могут улучшить физическое, эмоциональное и психологическое состояние [23].

Итак, несмотря на объективность критериев оценки качества жизни, важно учитывать, что оно зависит от отдельно взятого индивидуума, от его иерархии ценностей и потребностей, которыми он руководствуется [2].

Многие исследования пренебрегают предоперационной оценкой качества жизни, которая важна для понимания влияния оперативных вмешательств. Альтернативой предоперационной оценке могут послужить ретроспективные опросники качества жизни пациентов до операции [15].

Область изучения качества жизни пациентов в медицине в целом и в хирургии в частности расширяется и дополняется различными исследованиями, особое внимание в хирургической практике заостряют на послеоперационной жизни пациента, что, в том числе, является одним из критериев эффективности хирургического лечения. Ведётся поиск новых объективных показателей и коррекция уже существующих. Авторы исследований в данной области отмечают необходимость составления более ёмких по содержанию и, в то же время, коротких анкет, что позволит сократить количество используемых опросников для составления предельно полной картины о качестве жизни пациента.

Заключение

Таким образом, применение общих и специальных опросников позволяет выполнить полноформатную оценку как основных составляющих качества жизни, так и специфических аспектов при данном заболевании. При этом важно учитывать влияние разных факторов, в том числе пола, возраста, исходного качества жизни, на изменение показателей во времени. Такой подход наиболее корректен и соответствует современным рекомендациям по проведению анализа данных качества жизни, меняющихся во времени и связанных с различными факторами.

Оценка качества жизни должна быть важным дополнением к объективному обследованию пациента и неотъемлемой частью контроля в послеоперационном периоде. Данные тесты позволяют оценить степень возвращения пациента к полноценной жизни, а также дают возможность внести соответствующие коррективы в применяемое лечение и вернуть пациенту исходный уровень качества жизни.