Обогащенная тромбоцитами аутоплазма в лечении пациентов нетрудоспособного возраста с гонартрозом

Из всех заболеваний опорно-двигательной системы остеоартроз поражает до 80 % и более населения. Наиболее предрасположенным к развитию этого заболевания контингентом остаются лица пожилого и старческого возраста, причем чаще всего остеоартроз поражает коленные суставы [1,2,3].

Несмотря на то, что проблема лечения остеоартроза постоянно находится в центре внимания, она по-прежнему до конца не решена [4,5].

Регулярный прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов вызывает ряд побочных нежелательных явлений, особенно у пожилых [6,7,8].

Уменьшение операционного риска при выполнении эндопротезирования открыло дорогу заметному росту частоты таких операций у стариков. Попытки их консервативного лечения, в отличие от более молодого контингента, многие изначально считают бесперспективными. В то же время, количество осложнений после таких операций не имеет тенденции к снижению [9,10], а сохраняющие сустав методики (артроскопия, хондропластика, системная и локальная терапия) совершенствуются и постоянно повышают свою эффективность [2,5,11,12].

Большое внимание уделяют внутрисуставной инъекционной терапии. Результаты ее неоднозначны, что связано как с выбором вводимого в сустав вещества, так и с отсутствием единого отношения к показаниям для проведения внутрисуставной терапии [13,14,15,16].

Распространенная методика внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты не смогла решить всех проблем, особенно при тяжелых поражениях сустава [17,18,19].

Все большую популярность приобретает введение в полость сустава обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP-терапия). Хотя механизмы ее действия еще не до конца ясны, однако можно считать доказанными противовоспалительный и хондропротекторный эффекты в сочетании с безопасностью и хорошей переносимостью [20,21,22,23,24]

Однако основная масса опубликованных исследований посвящена лечению спортсменов или лиц с высокой физической активностью. Перспективы же успешного консервативного лечения стариков, в том числе с применением PRP, остаются во многом неясными [25,26].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов нетрудоспособного возраста с гонартрозом.

Материал и методы

Проведено лечение 312 пациентов нетрудоспособного возраста, страдающих остеоартрозом коленного сустава II-III степени по рентгенологической классификации Kellgren-Lawrence с болевым синдромом не ниже 45 баллов по ВАШ и оценкой функции коленного сустава не ниже 45 баллов по WOMAC. Преобладали женщины (81,4 %), средний возраст составил 68,5 ± 3,2 лет, причем в возрасте старше 75 лет было 41,3 % пациентов. Важным критерием считали индекс массы тела (ИМТ), который только в 17,6 % случаев соответствовал норме; ожирение различной степени тяжести отмечено у 48,7 % пациентов.

Было выделено 3 группы наблюдения, сравнимых по возрасту, полу, степени тяжести поражения коленного сустава.

Во вторую группу вошли 102 пациента, которым в качестве внутрисуставной терапии применили препарат гиалуроновой кислоты – ферматрон-плюс – по такой же схеме (3 инъекции с интервалом 1 нед).

Третью группу составили 122 пациента, которым не проводили внутрисуставную терапию, ограничившись «базовым» курсом лечения (хондропротекторы, НПВС).

В исследование не вошли пациенты, имевшие повреждения менисков с дислокацией крупных фрагментов и «блоком» сустава, выраженную нестабильность и деформации, показания к реконструктивным операциям. В качестве первого этапа лечения у 134 пациентов (42,9 %) была выполнена санационная артроскопия. Показаниями служили показатели дислокационного синдрома коленного сустава (ДСКС) более 5 баллов, определенные по методике А.В.Лычагина (2017) [27]. Все артроскопические операции носили санационно-диагностический характер (визуализация, дебридмент, абразия субхондральной кости при ее обнажении) и проводились под местной и внутрисуставной анестезией с общей медикаментозной седацией.

Наблюдение проводили в течение 1 года. В качестве контроля определяли интенсивность боли и функцию сустава по шкалам ВАШ и WOMAC, ограничения амплитуды движений в пораженном суставе. Оценку результатов проводили по разработанной на нашей кафедре методике определения оправданности ожиданий пациента на основе «итогового результата» (ИР), который при превышении ожиданий был больше, а при неудовлетворенности – меньше 100 % (Д.А.Гаркави, 2014) [28].

Результаты лечения и их обсуждение

Болевой синдром в всех группах находился в диапазоне «сильная боль», превышая 65 баллов по ВАШ. Уже к 6 мес наблюдения он значительно снизился в 7,0 раза, что в 1,6 раза лучше, чем во 2 группе, и в 3,3 раза, чем в 3 группе (p < 0,001). К 1 году в 3 группе средний показатель интенсивности боли продолжал снижаться, а в 1 и 2 группах немного повысился, причем в 1 группе в меньшей степени (рис.1).

Рис. 1. Динамика средних значений сохраняющегося болевого синдрома (в % к начальному уровню)

Это говорит о том, что эффект внутрисуставной терапии при введении PRP более стойкий и сохраняется как минимум до 1 года, позволяя достигнуть среднего показателя интенсивности боли к этому сроку в 1,8 раза лучше, чем после инъекций гиалуроновой кислоты 92 группа) и в 2,2 раза лучше, чем у пациентов без внутрисуставной терапии (3 группа) (p < 0,001).

Зависимости динамики снижения боли от возраста пациентов не отмечено. Влияние ИМТ выявлено только для 1 и 2 групп, причем в большей степени – при введении PRP (1 группа), когда с увеличением ИМТ соответственно снижался анальгетический эффект проводимого лечения. При ожирении 3-4 степени сред- ний показатель боли к концу наблюдения в 1 группе был больше, чем при нормальном ИМТ, в 2,3 раза, а во 2 группе – в 1,2 раза (p < 0,001). У пациентов 3 группы анальгетический эффект не зависел от ИМТ (рис2).

Рис. 2. Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 год в зависимости от возраста и индекса массы тела пациентов (в % к начальному уровню).

Большое значение имело включение в комплекс лечения санационной артроскопии, позволившей в результате добиться снижения среднего показателя боли по ВАШ на 74,0 балла (1 группа), 58,8 балла (2 группа) и 47,2 балла (3 группа), переведя его из оценочных диапазонов «очень сильная боль» и «сильная боль» в диапазон «умеренная боль», а у 81,3 % пациентов 1 группы, лечение которых проводили с выполнением артроскопии, боль была купирована (меньше 5 баллов по ВАШ) (рис.3).

Рис. 3. Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 год в группах наблюдения (в % к начальному уровню)

Ограничение амплитуды движений в пораженном коленном суставе отмечено у 189 пациентов (60,6 %), и доля таких пациентов в группах наблюдения была примерно одинаковой, составив от 57,4 % (3 группа) до 63,6 % (1 группа). Начальный средний показатель ограничений также существенно не отличался, находясь в диапазоне от 1,55 до 1,60 баллов по ШВО, что соответствует среднему положению между оценками «умеренное» (1 балл) и «выраженное» (2 балла) ограничение. К 6 мес наблюдения средний показатель в 1 группе составил 1,05 балла, что на 0,16 балла лучше, чем во 2 группе, и на 0,38 балла – чем в 3 группе (рис.4).

Рис. 4. Динамика средних значений сохраняющихся ограничений амплитуды движений (в % к начальному уровню)

Возраст пациентов в 1 и 2 группах не оказал влияние на динамику амплитуды движений, тогда как в 3 группе у пациентов старше 75 лет был получен результат в 2,0 раза (p < 0,001) лучше, чем у более «молодых».

Отчетливая зависимость изменений амплитуды движений от ИМТ отмечена у пациентов 3 группы, когда при ожирении 3-4 степени снижения амплитуды движений удалось добиться в меньшей степени, чем при нормальном ИМТ, в 3,1 раза (p < 0,01). В 1 и 2 группах это влияние было не столь существенным (рис.5).

Влияние возраста ■ 1 группа □ 2 группа □ 3 группа

Рисунок 5. Динамика средних значений снижения степени ограничений амплитуды движений к 1 году наблюдения в зависимости от возраста и индекса массы тела пациентов (в % к начальному уровню)

Санационная артроскопия оказала большое положительное влияние на достигнутые результаты, позволив увеличить амплитуду движений в 1 группе на 56,2 %, во 2 группе – на 46,7 %, и в 3 группе – на 18,2 %. Следует, однако, отметить, что в 1 группе даже без артроскопии амплитуду движений удалось увеличить на 20,9 %, тогда как в других группах при отсутствии артроскопии положительных сдвигов были минимальны (5,8 % во 2 группе и 2,8 % - в 3 группе) (рис.6)

Рис. 6. Средние значения снижения к 1 году наблюдения ограничений амплитуды движений (в % к начальному уровню)

Определение состояния коленного сустава по WOMAC к началу лечения показало практически одинаковые «стартовые» позиции во всех группах – от 57,7 до 61,9 балла, что соответствовало неудовлетворительной оценке. К 6 мес средний показатель в 1 группе перешел в диапазон «отлично», во 2 группе – в диапазон «хорошо», а в 3 группе – в диапазон «удовлетворительно», отличаясь от 1 группы в 2,8 раза, и от 2 группы – в 2,1 раза (p < 0,001). К 1 году наблюдения средний показатель во 2 группе ухудшился в 1,8 раза (p < 0,001), что говорит об угасании достигнутого к 6 мес эффекта (рис.7).

Рис. 7. Динамика показателей функции коленного сустава (средние значения в баллах по WOMAC)

Возрастные различия не показали влияния на оценки WOMAC. Влияние ИМТ в 3 группе не прослеживалось. При внутрисуставной терапии как PRP (1 группа), так и гиалуроновой кислотой (2 группа) отмечено тем большее преимущество, чем ближе к норме был ИМТ у пациентов: при ИМТ, соответствующем норме, улучшение показателей WOMAC в 1 и 2 группах было больше, чем в 3 группе, соответственно на 41,9 % и 20,0 %, тогда как при ожирении 3-4 степени разница составила уже 24,9 % и 8,7 % (рис.8).

Санационная артроскопия позволила существенно улучшить результаты, причем в наибольшей степени это влияние прояви- лось в 1 группе, где средний показатель WOMAC был лучше, чем у пациентов, которым артроскопию не проводили, в 10,4 раза (p < 0,001), тогда как во 2 группе – только в 3,8 раза, а в 3 группе – в 2,8 раза, что говорит о преимуществе сочетания артроскопии с внутрисуставной терапией с применением PRP (рис.9).

Рис. 8. Улучшение средних показателей WOMAC к 1 году наблюдения в зависимости от возраста и индекса массы тела пациентов (в % к начальному уровню)

Рис. 9. Улучшение средних показателей WOMAC к 1 году наблюдения в зависимости от выполнения санационной артроскопии (в % к начальному уровню)

Оценка результатов лечения, проведенная по ШВО, показала, что хорошие и отличные результаты в 1 группе были достигнуты в 94,3 % случаев, тогда как во 2 группе – только в 86,3 %, а в 3 группе – в 79,5 %. Возраст оказал влияние на оценку результатов только в 3 группе, где средний показатель у пациентов старше 75 лет оказался ниже 2 баллов (1,91), уступив 0,16 балла более «молодому» контингенту. В группах 1 и 2 не выявлено зависимости результатов от возраста. По мере увеличения ИМТ от нормы до ожирения 3-4 степени средняя оценка постепенно снижалась. Таким образом, Санационная артроскопия позволила добиться лучших результатов по сравнению с теми, кому артроскопию не выполняли, во всех группах в 1,3 раза (p < 0,01). (рис.10).

Итоговый результат (ИР) рассчитывали по формуле: ИР = ЖР : ДР х 100 %, где ЖР – «желаемый результат» (на основании заполненной пациентом анкеты WOMAC до начала лечения), а ДР – «достигнутый результат» к окончанию лечения по заполненной пациентом той же шкале. Показатель ИР демонстрировал, насколько оправдались ожидания пациентов, принятые за 100 %. В 1 группе ожидания были в значительной степени превышены (106,6 %), во 2 группе результат примерно соответствовал ожиданиям (100,9 %), а в 3 группе – не оправдал ожиданий (90,4 %) (рис.11).

Рис. 10. Зависимость среднего балла оценки результатов лечения от проведения санационной артроскопии (в баллах по ШВО)

Зависимость от возраста

Норма

Избыточный вес

Ожирение 1-2 ст Ожирение 3-4 ст

Рис. 12. Зависимость среднего показателя ИР (в %) от возраста и индекса массы тела пациентов

Рис. 11. Итоговый результат (ИР) – средние показатели в % через 1 год

Эта закономерность прослеживалась вне зависимости от возраста, среди пациентов как моложе, так и старше 75 лет. В то же время, среди пациентов старше 75 лет во всех группах ожидания оправдывались в большей степени, что можно объяснить заниженными запросами в отношении функционального состояния коленного сустава и сниженной физической активностью. В отношении зависимости итогового результата от ИМТ получены, казалось бы, неожиданные результаты, говорящие о том, что при ожирении 3-4 степени средние показатели ИР во всех группах не ниже, а выше, чем при избыточном весе, и сопоставимы с показателями у пациентов с нормальным ИМТ. Мы объясняем это более низкими запросами лиц, страдающих ожирением, и, соответственно, легче достижимой удовлетворенностью даже объективно худшим результатом (рис.12).

Санационная артроскопия позволила еще больше подчеркнуть преимущества PRP-терапии: средний показатель ИР после выполненной артроскопии в 1 группе показал самое значительное превышение ожиданий (112,8 %). Без артроскопии ожидания пациентов 1 группы также были превышены, однако средний показатель ИР был все же существенно хуже (на 9,7 %). Во 2 группе средние показатели ИР зафиксированы около 100 % (с артроскопией – 102,5 %, без артроскопии – 99,7 %). Наибольшее влияние на результат выполненная артроскопия оказала в 3 группе, позволив улучшить средний показатель ИР на 16,4 % (99,0 % против 82,6 %) (рис.13).

Рис. 13. Зависимость среднего показателя ИР (в %) от проведения санационной артроскопии

Сравнительный анализ полученных данных позволил выявить следующие закономерности (табл.1)

Устойчивость полученных результатов. Наилучшие результаты практически по всем показателям были получены к 6 мес наблюдения, после чего к 1 году отмечалось некоторое их ухудшение. В наибольшей степени это было характерно для 2 группы. В 1 группе отрицательная динамика была выражена в меньшей степени, а в 3 группе к 1 году боль продолжала снижаться, хотя оценка WOMAC и возросла. Таким образом, при проведении внутрисуставной терапии «выживаемость» полученных результатов выше у пациентов с использованием PRP.

Таким образом, наше исследование показало, что на результаты лечения пациентов нетрудоспособного возраста существенное влияние оказывают как внутрисуставная инъекционная терапия, так и выполненная в начале лечения санационная артроскопия. Сравнение в динамике показателей интенсивности боли, функции сустава, ограничений амплитуды движений в течение 1 года после внутрисуставного введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP) и после введения препарата гиалуроновой кислоты показало несомненное преимущество PRP-терапии как по объективно достигнутым результатам, так и по более длительному сохранению достигнутого эффекта. При этом возрастные отличия у лиц нетрудоспособного возраста не оказали значимого влияния на результат, а у пациентов с ожирением 3-4 степени эффект снижался. Самой эффективной показала себя методика сочетания санационной артроскопии с последующей внутрисуставной PRP-терапией.

Динамика средних показателей в наблюдаемых группах

Таблица 1

Показатель	Общие результаты в группах к 1 году наблюдения	Влияние возраста	Влияние ИМТ	Влияние санационной артроскопии
Боль по ВАШ	В 1 группе эффект лучше, чем во 2 группе, в 1,7 раза, и чем в 3 группе – в 2,1 раза	Нет зависимости	В 1 группе при нормальном ИМТ снижение в 2,2-2,3 раза больше в сравнении с ожирением; во 2-3 группах – отличия незначительны	Во всех группах снижение на 23,2-35,2 баллов
Амплитуда движений	В 1 группе разница со 2 группой 13,4 % и с 3 группой – 26,8 %	В 1-2 группах нет зависимости; в 3 группе результаты у пациентов старше 75 лет лучше в 2,0 раза	В 1-2 группах отличия незначительны, в 3 гр при ожирении 3-4 степени результат хуже в 3,1 раза	Во всех группах существенное улучшение, но в 3 группе оно меньше в 3,1 раза, чем в 1 группе
Оценка по WOMAC	В 1 группе эффект лучше, чем во 2 группе, в 1,8 раза, и чем в 3 группе – в 2,4 раза	Нет зависимости	В 1 группе при ожирении 3-4 степени результат хуже, чем при нормальном ИМТ, на 14,7 %; во 2 группе – 9,0 %, в 3 группе зависимости нет	Улучшение в 1 группе было больше, чем во 2 группе, на 9,2 %, и чем в 3 группе – на 25,7 %
Оценка врачом	Отличные результаты в 1 группе получены чаще, чем во 2 группе, в 1,3 раза, и чем в 3 группе – в 1,8 раза	В 1-2 группах нет зависимости; в 3 группе у пациентов старше 75 лет ре-зультат хуже	При ожирении 3-4 степени в 1,5-1,6 раза хуже во всех группах	Во всех группах оценка была лучше в 1,3 раза
Оправданность ожиданий (ИР)	В 1 группе ИР больше, чем во 2 группе, на 5,7 %, и чем в 3 группе – на 16,2 %	Во всех группах у пациентов старше 75 лет ИР выше	Нет закономерности	Во всех группах оценка статистически значимо лучше
ОБЩИЙ ВЫВОД	Результаты лечения пациентов во 2 группе хуже, чем в 1 группе, но лучше, чем в 3 группе	Зависимости не отмечено, но оправданность ожиданий у пациентов старше 75 лет выше	Существенные отличия результатов от нормального ИМТ только при ожирении 3-4 степени	Несомненное существенное преимущество во всех группах наблюдения

Выводы

• 1.    Лечение гонартроза у пациентов пожилого и старческого возраста должно проводиться комплексно, с обязательным включением в качестве первого этапа санационной артроскопии.

• 2.    Сочетание санационной артроскопии и внутрисуставной PRP-терапии в лечении гонартроза у пациентов нетрудоспособного возраста позволило добиться пролонгированного эффекта, получив к 1 году наблюдения преимущество перед внутрисуставным введением гиалуроновой кислоты в оценке боли 10,3 балла по ВАШ и в оценке функции по WOMAC в 10,3 балла.

• 3.    Использованная методика лечения гонартроза с применением PRP-терапии позволила добиться отличных и хороших результатов в 94,3 % случаев и превысить ожидаемый пациентами результат на 12,8 %. Эти результаты не имеют зависимости от возраста и могут быть достигнуты даже у пациентов существенно старше 75 лет.

• 4.    Снижение массы тела у пациентов является принципиальным условием, так как при этом отмечено статистически значимое улучшение результатов лечения.

Сокращения

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ЖР – желаемый результат

ИМТ – индекс массы тела

ИР – итоговый результат

ШВО – шкала вербальной оценки

PRP – Platelet Rich Plasma

WOMAC – Western Ontario and Mc-Master Universities Arthroses Index.