Обоснована ли реконструкция на стадии перемежающейся хромоты у пациента с периферическим атеросклерозом?
Автор: Глушков Н.И., Звягинцева А.Н., Хорева Ю.А., Атаева А., Иванов М.А.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 2 т.19, 2024 года.
Бесплатный доступ
Обоснование: Возможность оперативного вмешательства у больных перемежающейся хромотой определяет направление лечения. При этом для части больных нехарактерно доброкачественное течение периферической артериальной болезни (ПАБ). В основу данной работы положено исследованиерезультатов реконструктивного лечения больных ПАБ на стадии критической ишемии и в случае IIb стадии ишемии по Покровскому-Фонтейну. Цель настоящего исследования: анализ ранних послеоперационных осложнений и поиск ответа на вопрос: «Обоснована ли реконструкция на IIb стадии у пациентов с ПАБ»? Материалы и методы: обследовано 237 пациентов, которым были выполнены реконструктивные вмешательства по поводу ПАБ. Из них 136 пациентов оперированы на стадии критической ишемии), а 101 больной получили хирургическую помощь на стадии перемежающейся хромоты. Результаты оперативных вмешательств проспективно оценивались в течение первых 30 суток после хирургического вмешательства и ретроспективно анализировались. Первичной конечной точкой считали развитие осложнений (тромбоз сегмента, кровотечение, инфекция области хирургического вмешательства). Результаты: Пациенты, получившие хирургическое лечение на стадии критической ишемии, чаще сталкивались с послеоперационными негативными последствиями (тромбозами, инфекционными осложнениями, кровотечениями и ампутациями). Вероятно, это связано с более тяжелым вариантом поражения артерий (многоуровневые изменения), выбором хирургических вмешательств. Заключение: Группа пациентов, оперированных на стадии критической ишемии, имела большее количество осложнений, поэтому в случае неблагоприятного развития заболевания с выраженным сокращением дистанции ходьбы следует изменить направленность тактических подходов в сторону активной тактики, не дожидаясь развития критической ишемии.
Периферическая артериальная болезнь, критическая ишемия, перемежающееся хромота
Короткий адрес: https://sciup.org/140307064
IDR: 140307064 | DOI: 10.25881/20728255_2024_19_2_33
Текст научной статьи Обоснована ли реконструкция на стадии перемежающейся хромоты у пациента с периферическим атеросклерозом?
Возможность реконструктивной тактики у пациентов с диcбазией определяет вектор основных лечебных мероприятий [1; 2].
Вместе с тем, существует категория больных с периферической артериальной болезнью ПАБ, для которых вовсе не характерно доброкачественное течение заболевания и следует ожидать появления болей покоя или трофических изменений: стадия критической ишемии (КИ). Предсказать особенности течения ПАБ достаточно непросто, поэтому в клинических рекомендациях обсуждается выбор методики лечения указанных заболеваний в зависимости от дистанции ходьбы [1]. Тем не менее, остается много субъективного в выборе оптимальной выраженности хронической ишемии на фоне ПАБ (реконструкция на стадии перемежающейся хромоты (ПХ) либо на стадии КИ). В основу настоящего исследования положено уточнение результатов реконструктивного лечения больных ПАБ на стадии КИ и в случае диcбазии.
Целью настоящего исследования является анализ ранних послеоперационных осложнений и поиск ответа на вопрос: «Обоснована ли реконструкция на IIb стадии у пациентов с ПАБ»?
Материалы и методы
В основу работы легли наблюдения за 237 ПАБ. Из них 136 пациентов оперированы на стадии КИ (основная группа), а 101 больной получили хирургическую помощь на стадии ПХ (группа контроля). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Характеристика оперированных больных представлена в таблице 1.
Результаты оперативных вмешательств проспективно оценивались в течение первых 30 суток после хирургического вмешательства и ретроспективно ана-
Табл. 1. Характеристика исследуемых групп
Анализируемый признак |
Пациенты с ПХ, n, (%) — 101 пациент, (40,9%) |
Пациенты с КИ, n, (%) — 136 человек, (59,1%) |
р |
Женский пол, n, (%) |
34 (33,7) |
51, (37,5) |
н.д. |
ГБ 2 ст., n, (%) |
41, (40,6) |
29, (21,3) |
p = 0,003 |
ГБ 3 ст., n, (%) |
48, (47,5) |
55, (40,4) |
н.д. |
ХСН, n, (%) |
32, (31,7) |
56, (41,2) |
н.д. |
Стенокардия II–III ФК, n, (%) |
29, (28,7) |
44, (32,4) |
н.д. |
ИМ в анамнезе, n, (%) |
11, (10,9) |
15, (11,0) |
н.д. |
ОНМК в анамнезе, n, (%) |
8, (7,9) |
21, (15,4) |
н.д. |
СД 2 типа, n, (%) |
26, (25,7) |
47, (34,6) |
н.д. |
Хронический гепатит (в т.ч. вирусный), n, (%) |
17, (16,8) |
36, (26,5) |
н.д. |
ХБП, n, (%) |
24, (23,8) |
39, (28,7) |
н.д. |
ХОБЛ, n, (%) |
48, (47,5) |
54, (39,7) |
н.д. |
Заболевания желудочнокишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь), n, (%) |
48, (47,5) |
77, (56,6) |
н.д. |

Примечание : ГБ II ст. — гипертоническая болезнь II стадии, ГБ III ст. — гипертоническая болезнь III стадии, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ИМ — инфаркт миокарда.
лизировались. Первичной конечной точкой считали развитие осложнений (тромбоз сегмента, кровотечение, инфекция области хирургического вмешательства). Вторичной конечной точкой определили выполнение ампутации конечности.
Критериями включения считали выполнение реконструктивного вмешательства по поводу ПАБ. Критерии исключения — прогрессирование имеющегося онкологического заболевания и отказ от участия в исследовании.
Анализ хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) осуществлялся при помощи опросника (Chronic Airways Diseases, A Guide for Primary Care Physicians, 2005), где при наборе 17 и более баллов диагноз ХОБЛ вероятен.
Артериальная гипертензия оценивалась по рекомендациям международной классификации (ACC/AHA Hypertension Guidelines 2017).
Диагноз постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) определялся при наличии инфаркта миокарда в анамнезе и рубцовых изменений на ЭКГ.
Диагноз сахарного диабета был выставлен в случае уровня гликированного гемоглобина более 6,5% или при получении пациентом соответствующего лечения.
Диагноз хронической болезни почек (ХБП) ставился в соответствии с рекомендациями KDIGO (2013).
Расчет индекса массы тела был произведен по стандартной формуле: масса тела человека (в кг) делится на рост (в квадрате) человека (в метрах). В соответствии с рекомендациями ВОЗ результаты интерпретировались так: 18,5–25 — нормальная масса тела, от 25 — предожи-рение/ожирение.
Статистическая обработка
Статистическая обработка проводилась с использованием программы StatTech v. 2.5.9 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия критерия Колмогорова-Смирнова (с учетом количества исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10).
Результаты
Для пациентов, страдающих клаудикацией, характерно меньшее количество наблюдений инфекции области хирургического вмешательства (Рис. 1, p = 0,004)
Имеется ассоциативная связь между частотой инфекционных осложнений и встречаемостью кровотечений, которая была выше в основной группе в сравнении с контролем (Рис. 2, p = 0,004).
Тромботические осложнения связаны с выраженностью атеросклеротических изменений сосудистой стенки. В осуществленном исследовании этот вариант неблагоприятных последствий отмечался чаще в основной клинической группе (Рис. 3, p<0,001).
Представляет определенный интерес и сопоставление общего числа осложненных вариантов течения по-

Рис. 1. Частота инфекции области хирургического вмешательства при разных степенях хронической ишемии. По оси ординат — проценты.

11b стадия
Критическая ишемия

Рис. 2. Встречаемость кровотечений в послеоперационном периоде в группах. По оси абсцисс — проценты.
11b стадия
Критическая ишемия

Рис. 4. Общее число осложнений после операции в группах. По оси абсцисс — проценты.
ПЬ стадия
Критическая ишемия

Рис. 3. Встречаемость тромбозов сегментов в клинических группах. По оси абсцисс — проценты.


Критическая ишемия
ПЬ стадия
Рис. 5. Частота ампутаций в группах. По оси ординат — проценты.
слеоперационного периода при различной выраженности ишемии перед реконструкцией: в контрольной группе осложнений было меньше (Рис. 4, p<0,001).
С точки зрения качества жизни определяющее значение для оценки итога реконструктивного вмешательства играет сохранение конечности. При сравнении в основной группе потребовалось в 10 раз чаще осуществлять калечащие операции по итогам реконструкций (Рис. 5, p<0,001).
Обсуждения
Инфекционные осложнения нередко сводят на «нет» положительные итоги реконструктивных вмешательств [3; 4]. Негативное влияние на раневой процесс в основной группе оказывают тромботические осложнения и выраженные расстройства кровообращения; при этом устранить влияние этих факторов перед артериальной реконструкцией не удается [12]. В исследовании инфекция области хирургического вмешательства выявлялась в 4 раза чаще в группе пациентов с КИ.
Артериальная реконструкция у больных с болями в покое или трофическими расстройствами чреваты опасностью кровотечений и последующих ампутаций, что влияет на выбор тактических подходов у пациентов с ПАБ [7]. В исследовании кровотечения и связанные с ними негативные последствия регистрировались втрое реже в группе ПХ.
Ранние тромботические осложнения нередки у пациентов с КИ. Одной из причин является высокая частота многоуровневых поражений среди этой категории оперированных, когда имеется высокая вероятность изменений пути притока и оттока [8].
В исследовании ранние артериальные тромбозы в основной группе регистрировались у каждого третьего пациента, тогда как в группе дисбазии указанные осложнения имелись у одного больного из десяти оперированных.
В большинстве случаев первичное обращение пациента с ПАБ к ангиологу осуществляется на стадии ПХ, когда имеются лишь некоторые ограничения социальной активности и не наблюдается настроя на возможное оперативное лечение [9]. С другой стороны, снижение дистанции ходьбы может наблюдаться на протяжении длительного временного промежутка у пациента пожилого возраста с тяжелой коморбидной патологией; вероятность периоперационных осложнений в подобном наблюдении может быть столь велика, что методом выбора безусловно следует считать консервативную консервативную тактику [10]. В исследовании общее количество негативных последствий в основной группе достигло 43%, что подтверждает тезис о значимости как консервативных, так и миниинвазивных (гибридных) подходов [11].
В случае несовершенного выбора алгоритма лечения пациенты с ПАБ и неоправданной продолжительности

оптимальной консервативной терапии существует реальная возможность столкнуться не только с неблагоприятным течением периоперационного периода, но и с неизбежностью потери конечности в результате тромботических артериальных осложнений [8]. В исследовании среди лиц с КИ частота больших ампутаций достигла 21,3%.
Выводы
Наблюдение за пациентами с ПАБ предусматривает оценку скорости прогрессирования ПХ. В случае неблагоприятного развития событий с выраженным сокращением дистанции ходьбы следует изменить направленность тактических подходов в сторону активной тактики, не дожидаясь развития КИ.
Список литературы Обоснована ли реконструкция на стадии перемежающейся хромоты у пациента с периферическим атеросклерозом?
- Глушков Н.И., Арутюнян С.О., Пуздряк П.Д. и др. Роль реабилитации в позднем послеоперационном периоде у больных с многоуровневым периферическим атеросклеротическим поражением // Современные проблемы науки и образования. — 2023. — №2.
- Глушков Н.И., Поташов Т.А., Иванов М.А. и др. К вопросу об оптимальных сроках реваскуляризации у лиц с периферическим атеросклерозом // Профилактическая и клиническая медицина. — 2020. — №3(76). — С.70-76.
- Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Агурбаш А.Н. и др. Гендерные особенности критической ишемии нижних конечностей // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2021. — Т.13. — №4. — С.47-52.
- Глушков Н.И., Пуздряк П.Д., Бондаренко П.Б. и др. Особенности программы реабилитации в отдаленные сроки после оперативного лечения многоуровневых поражений атеросклеротического генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2020. — Т.15. — №4. doi: 10.25881/ BPNMSC.2020.91.28.011.
- Ahimastos A, Walker PJ, Askew C, et al. Effect of ramipril on walking times and quality of life among patients with peripheral artery disease and intermittent claudication: a randomized controlled trial. Jama. 2013. doi: 10.1001/jama.2012.216237.
- Bouwens E, Klaphake S, Weststrate J, et al. Supervised exercise therapy and revascularization: Single-center experience of intermittent claudication management. Vasc Med. 2019. doi: 10.1177/1358863X18821175.
- Cea-Soriano L, Fowkes F, Johansson S, et al. Time trends in peripheral artery disease incidence, prevalence and secondary preventive therapy: a cohort study in The Health Improvement Network in the UK. BMJ Open. 2019. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018184.
- Michael S, Conte, Frank B, et al. Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: Management of asymptomatic disease and claudication. 2015. doi: 10.1016/j.jvs.2014.12.009.
- Curt D, Jens R, David P, et al. German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index Study Group. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. 2009. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865600.
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007. doi: 10.1016/j.ejvs.2006.09.024.
- Emile R, William R, Mark A. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. 2007. doi: 10.1161/01.CIR.0000090686.57897.F5.
- Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997. doi: 10.1016/s0741-5214(97)70045-4.