Обоснование безопасного периода тампонады полости стекловидного тела перфтордекалином в клинической практике

• ¹ Вв едение. Технический прогресс и новые возможности в микрохирургии заднего отрезка глаза повлекли за собой необходимость создания биологически инертных веществ — «заменителей стекловидного тела». Одними из них являются жидкие перфто-рорганические соединения (ПФОС), которые вошли в арсенал витреоретинального хирурга с 1980-х гг. [1]. ПФОС являются важным инструментом в витреоре-тинальной хирургии, поскольку обладают уникальными физико-химическими свойствами, позволяющими проводить сложные манипуляции в случаях тяжелой хирургической патологии заднего сегмента глаза [2, 3]. ПФОС не теряли своей актуальности и продолжают применяться и изучаться в настоящее время [4–6].

В Российской Федерации ПФОС относятся к медицинским изделиям (МИ), главными требованиями к которым являются биологическая инертность и безопасность, т.е. способность адекватно переноситься тканями живого организма. Первый важный шаг в оптимизации системы реконструктивной офтальмохирургии путем производства и регистрации отечественного ПФОС, соответствующего требованиям государственных и международных нормативных документов, а также экспериментального обоснования его применения сделан М. М. Шишкиным и А. Н. Куликовым (2005). Они применили ПФОС на основе перфтороктилбромида. Способы его получения требуют весьма жестких условий и сложной аппаратуры и не обеспечивают необходимой чистоты и воспроизводимости свойств целевого продукта [7]. До настоя-

Вместе с тем вопросы токсического влияния на сетчатку тампонады стекловидного тела ПФОС в эксперименте продолжали оставаться актуальными, т.к. полученные результаты экспериментальных исследований не давали полного представления о возможных безопасных сроках тампонады в клинической практике. В отношении перфтордекалина в последние годы проведена серия клинико-экспериментальных работ, где он сравнивался другим, менее известным ПФОС (перфтор-1,3-диметилциклогексаном) [8–12]. Исходя из имеющихся в литературе данных, можно проследить общую тенденцию: тампонада ПФОС полости стекловидного тела в экспериментальных исследованиях на несколько часов (от 3 до 48 ч) на основании ЭРГ и морфологических методик исследования является полностью безопасной. В более ранних экспериментальных работах, с увеличением срока тампонады (от 1 недели и более), повышается вероятность электроретинографических и морфологических изменений сетчатки глаз экспери- ментальных животных. Однако начиная с 1990-х гг. появляются экспериментальные работы, в которых указаны более длительные сроки безопасного пребывания тех же видов ПФОС в полости стекловидного тела, что связывают с повышением качества очистки ПФОС [13–20]. Серия упомянутых экспериментальных исследований в отношении перфтордекалина установила свой безопасный период экспериментальной тампонады полости стекловидного тела (14 дней).

При этом большинство клинических исследований с послеоперационной тампонадой ПФОС у пациентов с хирургической патологией заднего сегмента глаза не выявили признаков ухудшения остроты зрения или визуальных анатомических изменений в макулярной области, несмотря на то что упомянутые экспериментальные исследования говорят о возможной небезопасности такой тампонады. Некоторыми авторами изучалось влияние кратко- (до недели), средне- (от 1 до 3 недель) и долгосрочной (более 3 недель) тампонады полости стекловидного тела ПФОС на анатомические и функциональные результаты в клинической практике, а также выявлялись возникающие особенности и осложнения. В литературе описаны клинические случаи с продолжительным воспалением и специфическими осложнениями из-за длительного интраокулярного пребывания ПФОС [6, 21, 22].

Исходя из перечисленного, следует полагать актуальным проведение собственного клинического исследования, направленного на изучение возможности использования отечественного ПФОС на основе перфтордекалина в качестве временного интраокулярного имплантата в витреоретинальной хирургии.

Цель: произвести клиническую апробацию тампонирующей жидкости на основе перфтордекалина с возможностью послеоперационной интравитре-альной тампонады и обосновать эффективность ее применения у пациентов с хирургической патологией заднего отрезка глаза.

Материал и методы. Оценены анатомические и клинико-функциональные результаты витрэктомии с применением ПФОС у 105 (113 глаз) пациентов с тяжелой хирургической патологией заднего сегмента глаза (отслойка сетчатки регматогенной и травматической этиологии с разной степенью пролиферативной витреоретинопатии; пролиферативная диабетическая ретинопатия; вывихи хрусталика/ИОЛ в полость стекловидного тела; тяжелые контузионные травмы с гемофтальмом). 74 пациента прооперированы в Центре лазерного восстановления зрения «Optimed» (г. Уфа); 31 — в ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №10» (г. Уфа). Выделены три группы наблюдения: I группа (основная) — 35 пациентов (35 глаз) пациентов, у которых осуществлялась интраоперационная и послеоперационная интравитреальная тампонада ПФОС отечественного образца (перфтордекалин), средний срок тампонады составил 9,1 ± 2,6 суток (от 6 до 14 суток); II группа (2-я основная) — 17 пациентов (24 глаза), у которых осуществлялось только интраоперационное применение ПФОС зарубежного образца (перфтордекалин); III группа (контрольная) — 53 пациента (54 глаза), у которых во время вмешательства осуществлялось только интраоперационное применение ПФОС другого, ранее изученного отечественного образца (перфтор-1,3-диметилциклогексан). Всем пациентам до и после хирургического лечения проводили общее офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, авто- и кераторефракто-метрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию, по показаниям проводили ультразвуковое B-сканирование и ОКТ. Исследования проводились до операции, после операции на 1-е сутки, 3-й, 7-й день; через 1, 3 и 6 месяцев. Все пациенты прооперированы по методике трехпортовой 25G витрэктомии, с временной или интраоперационной тампонадой витреальной полости ПФОС с последующей заменой на силиконовое масло, сбалансированный солевой раствор или газовоздушную смесь.

Критериями оценки и сравнения в клинических группах являлись: 1) субъективные ощущения хирурга при работе с ПФОС (равномерное распределение, работа лазером в среде ПФОС, разграничение сред, отсутствие пузырей и интраоперационных осложнений); 2) достижение анатомического результата (который включал в себя оптически прозрачную полость стекловидного тела, прилегание сетчатки на всем протяжении, наличие рецидивов отслойки сетчатки (ОС), поднятие ИОЛ и хрусталика из полости стекловидного тела); 3) динамика остроты зрения (оценивалось улучшение / стабилизация / ухудшение остроты зрения); 4) послеоперационные осложнения: наличие характерной отграниченной воспалительной реакции во время интравитреальной тампонады ПФОС (флёр, фибрин, «белые» конгломераты); офтальмогипертензия, случаи послеоперационной вторичной глаукомы; наличие гипотонии глаза; наличие увеитов как послеоперационных осложнений; прогрессирование катаракты в сроки дальнейшего наблюдения; наличие остатков ПФОС в полости стекловидного тела; миграция ПФОС в переднюю камеру и/или субретинальное пространство.

Статистическая обработка выполнялась с помощью лицензионных пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 и IBM SPSS Statistics v.22. Полученные результаты представляли в виде абсолютных значений и описательных частот (%), средней арифметической и стандартного отклонения. Значимость различий оценивали с помощью U-критерий Манна — Уитни и рангового дисперсионного анализа Краскела — Уоллиса, хи-квадрата с поправкой Йетса. Для оценки связи использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ). Отклонения нулевой гипотезы и значимость различий при использовании всех статистических критериев считали при достаточном уровне p<0,05.

Результаты. При введении и удалении всех трех видов ПФОС не отмечено каких-либо особенностей и затруднений. Все три вида ПФОС обладали необходимым расправляющим и тампонирующим эффектом, распределялись в полости стекловидного тела равномерно, создавая «давление изнутри». Ни один вид ПФОС на этапе плавного введения посредством канюли не распадался на отдельные части и оставался целым и единым «пузырем». Проведение эн-долазеркоагуляции в области разрывов сетчатки в среде всех видов ПФОС происходило без образования газовых «пузырьков», которые могли бы затруднить визуализацию. Все три вида ПФОС, по мнению хирургов, одинаково бесцветны, обладают полной оптической прозрачностью (подобно воде), рефракционный индекс во всех случаях позволял хирургам четко видеть границу между ПФОС и средой, с которой оно контактирует (жидкость, силикон, газовоздушная смесь).

Положительный анатомический результат операционного вмешательства среди всех глаз достигнут в 111 случаях (97,4%), в I группе в 97,1% случаев. В оценке статистической значимости различий в достижении анатомического результата как успешного исхода операции (и качественного критерия оценки) у пациентов I группы в сравнении с остальными анализ показал незначимость тампонады полости стекловидного тела ПФОС как дополнительного фактора риска при неудачном анатомическом исходе (χ2=0,316, p>0,05).

Рецидивы ОС в послеоперационном периоде, в сроки в сроки 3–18 месяцев после первичного вмешательства, возникли в 4 случаях (3,6%). Статистическая связь послеоперационной тампонады полости стекловидного тела ПФОС как фактора риска при повышенной частоте рецидива ОС также оказалась незначимой (χ2=0,068, p>0,05).

Повышение остроты зрения в 6-месячный срок после операции наблюдали в 69,1% случаев (в I группе 71,5%, во II группе 59,1%, в III группе 72,2%). Стабилизация зрительных функций отмечена в 19,1% случаев (в I группе 14,3%, во II 31,8%, в III 14,8%). Ухудшение зрительной функции наблюдали в 11,8% случаях (в I группе 14,2%, во II 9,1%, в III 12,9%). Статистический анализ не выявил значимых различий между показателями максимально корригируемой остроты зрения трех исследуемых групп на 6-й месяц наблюдения (p=0,137 при достаточном уровне p<0,05).

Корреляционный анализ не выявил отрицательной связи между длительностью тампонады и ухудшением конечной максимально корригированной остроты зрения (ρ=0,5, p=0,03, слабая положительная связь по шкале Чеддока, при достаточном уровне p<0,05).

Среднее значение ВГД на 7-й день составило 12,6±8,8 мм рт.ст., на конечный срок наблюдения 17,6±7,6. Ни в одном случае не наблюдали несостоятельности операционного доступа и фильтрации через склеротомические отверстия. Транзиторное повышение ВГД в сроки 1–7 суток после проведенного вмешательства, которое успешно купировано назначением инстилляций гипотензивных капель в течение 2–3 месяцев, наблюдалась в 6 случаях (5,3%). Вторичная неоваскулярная глаукома у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией в течение 6 месяцев после операции развилась в 4 случаях (3,6%). В 27 случаях (23,9%) отмечалась транзиторная послеоперационная гипотония, купированная в течение первых недель инстилляциями кортикостероидов по убывающей схеме.

У большинства пациентов течение раннего послеоперационного периода носило минимальный реактивный характер, воспалительная реакция в основном наблюдалась в зоне трансконъюнктивальных проколов. Отграниченная воспалительная реакция на пребывание ПФОС в полости стекловидного тела (в I группе пациентов) отмечена в 10 случаях (28,6%) в виде нескольких нерегулярных маленьких белых «осаждений-конгломератов» в пределах границ пребывания ПФОС в полости стекловидного тела, на сетчатке и/или хрусталика/ИОЛ. Такая реакция купировалась в течение от 1 до 3 недель. Не выявлено наличие остатков ПФОС в полости стекловидного тела, миграции ПФОС в переднюю камеру и/или субретинальное пространство после плановых этапов удаления ПФОС из полости стекловидного тела. После удаления ПФОС и курса местной стеро- идной терапии отграниченной воспалительной реакции не обнаруживали. Не наблюдалось каких-либо клинических проявлений токсичности и видимых макулярных изменений.

Все 10 случаев (9%) возникших послеоперационных осложнений (эмульгация силикона, вторичная глаукома, увеит) не имели связи с тампонадой полости стекловидного тела как с фактором риска (χ2=0,061, p>0,05).

Тампонада полости стекловидного тела ПФОС в оценке ее как фактора риска при прогрессировании катаракты в I группе пациентов также показала свою статистическую незначимость (χ2=0,403, p>0,05). Конечная максимально корригированная острота зрения через 6 месяцев после эндовитреального вмешательства и острота зрения, полученная после выполненной факоэмульсификации катаракты (в срок от 6 дней до 24 месяцев после витреоретиналь-ного вмешательства), не имели между собой статистически значимых различий, что доказывало малое влияние катаракты на окончательный клинико-функциональный результат в целом и подчеркивало ведущую роль тяжести витреоретинальной патологии (p=0,333, p>0,05).

Обсуждение. Наши данные по достижению анатомических и клинико-функциональных результатов сопоставимы с последними современными данными литературы, в которых также описана послеоперационная тампонада полости стекловидного тела (2–3 недели) [23–25]. Это позволяет предполагать перспективность тампонады полости стекловидного тела ПФОС на основе перфтордекалина в течение обозначенного времени (1–3 недели) в качестве безопасной и эффективной методики при тяжелых случаях ОС и ПВР, ПДР и тяжелых контузионных травмах с последующей ОС и ПВР.

Таким образом, показано, что этапный подход витреоретинальной хирургии с возможностью послеоперационной интравитреальной тампонады перфтордекалином позволяет достигнуть высоких анатомических и клинико-функциональных результатов, в т.ч. и в отношении сложных хирургических случаев, с большой вероятностью прилегания сетчатки и минимальными осложнениями в наблюдаемых срок. Средний срок тампонады в 7–14 дней достаточен и безопасен в достижении благоприятных анатомических и клинико-функциональных результатов у пациентов с тяжелой хирургической патологией заднего сегмента глаза. Среди типичных осложнений в нашем исследовании, связанных с послеоперационной интравитреальной тампонадой ПФОС, стоит отметить наличие отграниченной воспалительной реакции.

Заключение. Клиническая апробация перфтордекалина с послеоперационной интравитреальной тампонадой у пациентов с тяжелой хирургической патологией заднего сегмента глаза продемонстрировала высокие анатомические и клинико-функциональные результаты. Положительный анатомический результат прилегания сетчатки в группе пациентов с послеоперационной тампонадой полости стекловидного тела ПФОС достигнут в 97,1% случаев, повышение остроты зрения — в 71,5%. Все случаи недостижения анатомического результата, рецидивов отслойки сетчатки, послеоперационных осложнений и прогрессирования катаракты не имели статистически значимой связи с тампонадой полости стекловидного тела как с фактором риска.