Обоснование хирургической тактики при хроническом панкреатите, осложненном билиарной и дуоденальной обструкцией

Для устранения нарушений оттока желчи и проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК), обусловленных хроническим панкреатитом (ХП), применяют дренирующие [1, 2] и резецирующие операции [3, 4, 5, 6]. Сообщают о хороших результатах дренирующих операций, которые устраняют обструкцию желчных путей и ДПК, снижают внутрипанкреати-ческую гипертензию и сохраняют объем ткани железы [1, 2]. Однако необратимые воспалительные изменения в сохраненной головке поджелудочной железы (ПЖ) могут провоцировать боли, поддерживать функциональный дуоденостаз и являются фактором риска малигнизации [3, 4, 7]. Удаление патологического очага при резецирующих операциях позволяет купировать болевой синдром, а технические особенности восстановительного этапа операции - устраняют билиарную и дуоденальную обструкцию. Основными недостатками резецирующих операций являются потеря объема паренхимы ПЖ, что приводит к внешнесекреторной недостаточности и развитию или прогрессированию сахарного диабета. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о выборе метода оперативного лечения этой патологии. Нередко выбор объема оперативного вмешательства при ХП зависит от установок конкретной хирургической клиники [8] или определяется субъективным мнением хирурга [9].

Целью работы является обоснование хирургической тактики при ХП, осложненном обструкцией желчных путей и ДПК на основании анализа результатов оперативных вмешательств.

Материал и методы

С 2004 г. по 2017 г. в хирургическом отделении Коми республиканской больницы г. Сыктывкара находились на лечении 98 пациентов с ХП, осложненным механической желтухой и нарушением дуоденального пассажа. Признаки нарушения проходимости ДПК имелись в 9 случаях. В основной группе было 62 пациента, в группе сравнения – 36. Причиной билиарной и дуоденальной обструкцией был патологический процесс, обусловленный хроническим воспалением – фиброзная, фиброзно-кистозная дегенерация и кистозная трансформация головки ПЖ. Диагноз ХП ставили на основании результатов предоперационных методов лучевой диагностики (МСКТ, МРТ, МРХПГ) и интраоперационной биопсии увеличенной головки ПЖ или объемного образования в ней и гистологического исследования резецированного материала.

В основной группе была применена следующая хирургическая тактика. В случаях, когда образование в головке ПЖ можно было удалить и пациент мог перенести вмешательство, выполняли резецирующую операцию. При невозможности выполнения резецирующей операции из-за распространенности патологического процесса выполняли дренирующие операции. В группе сравнения преимущественно были выполнены дренирующие операции. Основными задачами дренирующей операции было устранение билиарной гипертензии и коррекция нарушенной проходимости ДПК. При расширении вирсунгова протока свыше 8-10 мм (признак панкреатической гипертензии) выполняли комбинированные вмешательства с одновременной декомпрессией протоковой системы.

Для оценки результатов исследования проведен сравнительный анализ групп по количественным и качественным признакам, характеру оперативных вмешательств, количеству осложнений и летальных исходов. Изучены отдаленные результаты: повторные госпитализации, случаи изменения диагноза доброкачественного заболевания на рак ПЖ, вмешательства при повторных госпитализациях, качество жизни по опросникам SF-36 и GSRS. Для анализа статистической значимости различия между группами и признаков в группах, с учетом числа объектов по каждому признаку, нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна-Уитни и хи-квадрат (χ2), точный критерий Фишера (Ф). Статистически достоверными различия считали при уровне значимости р<0,05.

Результаты

Средний возраст больных основной группы составил 50,6±1,5 от 29 лет до 80 лет, группы сравнения – группы сравнения 52,6±2,3 от 30 лет до 83 лет (U-критерий = 1250 при р=0,33). В основной группе было женщин 17, мужчин 45 и в группе сравнения соответственно 13 и 23. Из особенностей клинической характеристики пациентов основной группы и группы сравнения отметим следующие: а) наличие сопутствующей патологии – 16 (25,8%) и 13 (36,1%) соответственно при р=0,40, б) псевдотуморозный/кистозный ХП – 46/16 и 29/7 при р=0,61, в) расширение панкреатического протока более 8 мм – 15 (24,2%) и 4 (11%) при р=0,97 и г) уровень билирубина сыворотки крови – 107,6±13,0 ммоль/л и 125,8±21,4 ммоль/л при р=0,20. Различий между группами нет.

В основной группе не оперировано 8 больных. Один больной поступил в тяжелом состоянии с клиникой гнойного холангита и погиб на третьи сутки от профузного кровотечения из острой язвы ДПК. Второй пациент был направлен в Федеральный центр, где ему выполнена лапароскопическая холедоходуоденостомия по поводу псевдотуморозного ХП. У 6 больных на фоне консервативной терапии желтуха прошла. В группе сравнения не оперировано 3 больных. Им выполнены чрескожные чреспеченочные вмешательства: стентирование (2) и наружно-внутреннее дренирование. Двое больных, в том числе с дренажом, выехали за пределы региона. Дальнейшее течение болезни у них проследить не удалось.

В основной группе выполнено 24 резецирующих операций и 30 дренирующих, в группе сравнения 4 и 29 соответственно (χ2=8,38, р=0,002). Из резецирующих операций в основной группе в 19 случаях выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР) и в 5 – дуоденум-сохраняющая ре- зекция головки ПЖ. В группе сравнения выполнено 4 ПДР. Из дуоденум-сохраняющих операций применены: операция Бегера – 1, операция Фрея – 2 и бернский вариант операции Бегера – 2. В 4 случаях дуоденум-сохраняющие резекции выполнили при кистозной трансформации головки ПЖ. В случаях, когда головка ПЖ практически представлена большой кистой, анатомические изменения в железе упрощают выполнение этих операций. Билиарная декомпрессия при изолированных резекциях головки ПЖ выполнена следующим образом: выявленный дефект стенки холедоха в полости кисты рассечен и прошит викрилом (2), наложен холедохо-еюноанастомоз на одной петле (2) и выполнено наружное дренирование холедоха (1). В 1 случае (бернский вариант операции Бегера) дополнительно к холедохоеюноанастомозу на той же петле наложен вирсунгоеюноанастмоз в дистальной трети ПЖ. Учитывая вероятность развития рака на фоне хронического панкреатита, ПДР в обеих группах выполняли по онкологическим принципам.

Характер дренирующих операций в группах представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер дренирующих операций в группах

Вид вмешательства	Основная группа	Группа сравнения
1. Холедохоеюноанастомоз	9	5
2.Холедоходуоденоанастомоз	5	10
3. Холедохолецистоеюностомия по Ру	1	-
4. Холецистоеюностомия + торакоскопическая спланхникотомия	-	1
5. Холецистодигестивные сосустья	1	2
6. Панкреатоцистодуоденостомия	-	2
7. Антрум-резекция по Ру + стволовая ваготомия + фундопликация по Ниссену	-	1
8. Декомпрессия желчных путей + протоковой системы поджелудочной железы	-	2
9. Декомпрессия желчных путей + желудка	3	1
10. Декомпрессия желудка + протоковой системы поджелудочной железы	-	1
11. Декомпрессия желчных путей + кист поджелудочной железы	7	4
12. Декомпрессия желчных путей + протоковой системы поджелудочной железы + желудка	1	-
13. Декомпрессия желчных путей + кист поджелудочной железы + желудка	3
Всего	30	29

В 2 случаях (продольная панкреатоеюностомия + гастро-энтеростомия и антрум-резекция) пациентам до операции была выполнена эндоскопическая папиллотомия. Для декомпрессии желудка в основной группе в 2 случаях выполнено подпривратниковое выключение ДПК (операция Земляного) и в 1 случае – резекция 2/3 желудка Бильрот II. В остальных случаях в группах выполнены гастроэнтеростомии. В основной группе в 2 случаях выключение дуоденального пассажа выполнено для разгрузки швов ДПК и профилактики дуоде-ностаза вследствие возможного сужения просвета кишки.

Средний объем гемотрансфузий в группах был одинаков: 275±66,2 мл в основной группе и 142±63,2 мл, в группе сравнения (U=770, р=0,09). В ближайшем после операции периоде в основной группе отмечено 20 (37%) осложнений, в группе сравнения – 4 (12%) при р=0,003. Повторных вмешательств в основной группе выполнено 8 (15%), в группе сравнения 1 (3%) р=0,99. После операции в основной группе умер 1 пациент после одновременной декомпрессия желчных путей и кисты ПЖ от тромбоэмболии легочной артерии. В группе сравнения летальных исходов не было.

В отдаленном периоде проследить судьбу удалось в основной группе у 47 (78%) человек и в группе сравнения – у 23 (64%). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Отдаленные результаты хирургического лечения ХП, осложненного билиарной и дуоденальной обструкцией

	Основная группа	Группа сравнения	Стат. критер. p
Повторные вмешательства	6	7	χ2=2,13 р=0,15
Ложноотрицательные результаты (прямая биопсия ткани поджелудочной железы / трепанобиопсия)	6 (2 / 4)	6 (4 / 2)	χ2=1,11 р=0,29
Повторные вмешательства при изменении диагноза хронического панкреатита на рак поджелудочной железы	0	6	р=0,012* (Ф)
«Пропущенный операбельный» рак	0	4	р=0,013* (Ф)
Умерло больных всего / с ложноотрицательными результатами	8 / 6	7 / 6	χ2=0,95 р=0,33

* - р < 0,05

«Пропущенным операбельным» раком считали случаи выполнения дренирующих операций, когда на момент первичного вмешательства можно было выполнить резецирующую операцию.

Клиническая характеристика случаев «пропущенного операбельного» рака представлена в таблице 3.

Таблица 3

«Пропущенный операбельный» рак (группа сравнения)

Пол/Воз-раст	Характер первичного вмешательства	Срок между операциями	Характер повторного вмешательства
М/58	Холедоходуодено-стомия	16 мес	Гастроэнтеросто-мия
Ж/45	Холецистогастро-стомия, панкреа-тоцистоеюносто-мия	5 мес	Холедоходуоде-но-стомия, резекция 2/3 желудка Б II
Ж/53	Антрум-резекция по Ру, стволовая ваготомия, фундопликация по Ниссену	36 мес	Панкреатодуоденальная резекция с удалением солитарного метастаза печени
Ж/57	Холецистогастро-стомия, продольная панкреатоею-ностомия	34 мес	Холедоходуоде-но-стомия

Все пациенты с «пропущенным операбельным» раком умерли от прогрессирования опухолевого процесса через 5–12 месяцев после повторного вмешательства, в том числе после ПДР через 12 месяцев. Остальные больные с ложноотрицательными результатами в обеих группах умерли также от прогрессирования злокачественного процесса через 4–12 месяцев. Шесть больных основной группы и 1 пациент группы сравнения с ХП были повторно госпитализированы и оперированы по поводу поздних осложнений выполненных операций. Двое повторно оперированных больных основной группы умерли (один непосредственно после операции, второй через 54 месяца от прогрессирования аутоиммунного панкреатита). От причин не связанных с заболеванием и перенесенным вмешательством в отдаленном периоде умерло 3 пациента с ХП, из них 2 – основной группы.

Качество жизни исследовано у 41 (75,9%) пациента в основной группе и в группе сравнения – у 11 (36,7%). Изучение качества жизни проведено у пациентов, выписанных до июля 2017 г. Результаты опросников SF-36 и GSRS представлены в таблице 4.

В основной группе по опроснику SF-36 получены значимо лучшие показатели шкал «общее здоровье» и «психическое здоровье». По опроснику GSRS в основной группе значимо лучше показатели шкалы «боль».

Таблица 4

Показатели качества жизни по опросникам SF-36 и GSRS

Шкалы опросника SF-36	Основная группа	Группа сравнения	p
Физическое функционирование (SF-36)	74,8±3,4	69,6±6,6	0,35
Ролевое физическое функционирование (SF-36)	44,1±4,9	29,8±8,8	0,17
Интенсивность боли (SF-36)	64,8±3,2	52,5±3,3	0,07
Общее здоровье (SF-36)	56,3±1,8	47,7±2,7	0,04*
Жизнеспособность (SF-36)	64,2±1,7	59,6±3,2	0,21
Социальное функционирование (SF-36)	70,7±2,5	63,6±3,6	0,21
Эмоциональное функционирование (SF-36)	59,4±3,4	43,3±5,1	0,09
Психическое здоровье (SF-36)	67,1±1,5	58,9±2,5	0,02*
Абдоминальный болевой синдром (GSRS)	3,3±0,1	4,2±0,3	0,008*
Рефлюкс-синдром (GSRS)	5,3±0,3	5,5±0,4	0,53
Диарейный синдром (GSRS)	6,1±0,5	5,6±0,5	0,90
Диспепсический синдром (GSRS)	10,1±0.5	8,3±0,7	0,054
Синдром запоров (GSRS)	3,6±0,2	3,8±0,3	0,32

Примечание: * – p<0,05

Обсуждение

При ХП, осложненном грубыми анатомическими изменениями ПЖ, билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованным вмешательством является ПДР [4]. Во-первых, не всегда до операции и даже во время вмешательства можно исключить злокачественный процесс в измененной ткани ПЖ. Во-вторых, оставление патологического очага в головке ПЖ чревато реальной опасностью малигнизации [4, 7, 10]. Эти аргументы легли в основу предлагаемой хирургической тактики лечения ХП, осложненного механической желтухой и нарушением дуоденального пассажа. В основной группе значимо больше выполнено сложных и травматичных резецирующих операций, чем в группе сравнения (p=0,002). Непосредственно после операции в основной группе осложнений было значимо больше (р=0,003). В основной группе умер 1 больной после дренирующей операции. Правильность предлагаемого подхода к выбору характера вмешательства при осложненном ХП становится очевидной при анализе отдаленных результатов. В 12 случаях (по 6 в группах) результаты интраоперационной биопсии оказались ложноотрицательными и диагноз ХП поменялся на рак. При этом в основной группе ошибка диагностики кардинально не повлияла бы на объем вмешательства во время первичной операции. В группе сравнения отмечено 4 случая «пропущенного операбельного» рака – случаи дренирующих операций, когда во время первичного вмешательства можно было выполнить ПДР. Касательно качества жизни, важного критерия оценки эффективности лечения, в основной группе отмены лучшие показатели по отдельным шкалам. Выше субъективная оценка респондентам общего состояния своего здоровья и настроения. Меньше пациентов беспокоит болевой синдром, что обусловлено удалением патологического очага головки ПЖ.

Заключение

При ХП, осложненном билиарной и дуоденальной обструкцией, патогенетически обоснованными являются резецирующие операции, которые надежно устраняют билиарную и дуоденальную обструкцию и позволяют точно определить генез обструкции. В случаях, когда резектабельность ограничена распространенностью патологического процесса и/или пациент не может перенести резецирующее вмешательство, выполняют дренирующие операции. Предлагаемая хирургическая тактика учитывает вероятность ложноотрицательных результатов всех методов до-интраоперационной диагностики, гарантирует от случаев «пропущенного операбельного» рака в отдаленном периоде и характеризуется лучшим качеством жизни.