Обоснование хирургической тактики при компрессионных переломах тел позвонков по результатам алгоритма лучевой диагностики остеопороза

¹Введение. Компрессионные переломы позвон ков — осложнение остеопороза, частота которых Ответственный автор — Кузнецова Наталия Львовна.

Адрес: 620014, г. Екатеринбург, пер. Банковский, 7.

Тел.: +7-96553-27070, (343) 371-19-98, (343) 371-09-96.

среди населения составляет до 12% [1]. Они встречаются у женщин в 6,4 раза чаще, чем у мужчин. Диагностика остеопороза на современном этапе включает в себя целый спектр лучевых методик, признанных «золотым стандартом», однако не во всех случаях удается диагностировать остеопороз. Выявление позвонков с высоким риском перелома позволило бы шире применять новые малоинвазивные технологии по восстановлению формы позвонка [2]. Хирургическая тактика у таких больных, отягощенных остеопорозом, должна учитывать этот факт при разработке и применении новых технологий. В настоящее время исследования, направленные на изучение эффективности оперативного лечения патологических переломов позвонков при идиопатическом остеопорозе у мужчин, малочисленны.

Цель работы: оптимизация алгоритма лучевых методов исследования для ранней диагностики остеопороза позвоночника, компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза, а также хирургической тактики при компрессионном переломе позвоночника, отягощенном остеопорозом.

Методы. Для решения первой задачи обследованы 220 пациенток, находящихся в постменопаузе, из них 100 пациенток с компрессионными переломами тел позвонков и 120 пациенток без компрессионных переломов с факторами риска. Критерии включения: возраст 40–69 лет, вес 45–85 кг, рост 150–175 см. Для решения второй задачи обследовано 20 мужчин, у которых был установлен диагноз «компрессионный перелом позвоночника на фоне остеопороза».

Методы исследования: клинический (включая осмотр невролога), рентгенологический: 220 пациенткам выполнена боковая рентгенография позвоночника и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позвоночника (аппарат LUNAR DPX), 60 больным с компрессионными переломами позвонков выполнено 80 исследований методом количественной компьютерной томографии Тh8-L5 позвонков (КТ-сканнер Siemens-AP ХР, программа8OS5 ТЕОСТ).

Статистическую обработку параметров плотности проводили на персональном компьютере с помощью программы Attestat с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Манна — Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости этих критериев р<0,05. Количественные признаки представлены следующим образом: n — количество наблюдений; M — среднее арифметическое; m — стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка).

Результаты. При визуальной оценке и рентгенометрии боковых рентгенограмм у 100 пациенток было выявлено 235 переломов тел позвонков: 159 (67,7%) грудных и 76 (32,3%) поясничных. Средняя величина снижения переднего, среднего или заднего индексов тел позвонков (уровни Th 4 -L 5 ) составила 21,32±2,05%. Переломы в грудном отделе позвоночника наиболее часто локализовались на уровне Th₈ позвонка — 12,8% случаев, в поясничном отделе на уровне L 1 -L 2 позвонков —19,6% (рис. 1).

При анализе результатов рентгеновской денситометрии женщин с компрессионными переломами позвоночника (КПП) не у всех пациенток, как ожидалось, Т-критерий был <2,580. Из 100 пациенток только у 73 Т-критерий был <2,580, у 21 женщины имела место остеопения, а у 6 женщин были нормальные значения Т-критерия. Таким образом, рентгеновская денситометрия позвоночника в 6% случаев не выявила остеолороз у пациенток с КПП.

Средние значения ВМD в L2-L4 у пациенток с компрессионными переломами были 0,89±0,18 г / см2, что ниже порогового уровня переломов. Наименьшие средние значения ВМD и ВМС были достоверно выявлены в теле L1 позвонка (0,82±0,19 г / см2). Абсолютные значения параметров ВMD и ВМС в позвонках L1-L4 и сочетании L2-L4 сравнивались у пациенток в разных возрастных группах от 40 до 69 лет.

Анализ средних значений параметров плотности костной ткани позвонков в зависимости от возраста пациенток выявил тенденцию к более низким их зна-

Рис. 1. Распределение остеопоротических переломов позвонков по данным рентгенометрии в зависимости от локализации, %

■ губчатая кость ■ кортикальная кость

Рис. 2. Параметры плотности губчатой и компактной кости при различном количестве переломов чениям с увеличением возраста, однако достоверно более низкие показатели плотности ткани позвонков отмечались только у пациенток старше 60 лет (ВМD L1–0,85±0,15 г / см2) при сравнении с возрастной группой 40–44 года (ВМО L1–1,01±0,09 г / см2). Результаты сравнения параметров ВМD и ВМС при различном количестве компрессионных переломов тел позвонков: при наличии одного перелома средние значения ВМD и ВМС для L1 были 0,84±0,22 г / см2 и 9,15±3,36 г, при наличии двух переломов — 0,82±0,14 г / см2 и 8,95±2,33 г, трех — 0,82±0,16 г / см2 и 8,69±2,17 г, четырех — 0,79 г / см2±1,15 и 8,7±2,58 г. Достоверное отличие параметров плотности тел позвонков наблюдалось при наличии четырех и более переломов по сравнению с аналогичными показателями при одном компрессионном переломе.

Средние параметры плотности губчатой кости позвонков у пациенток 40–49 лет были 111,44 мг / см3, 50–59 лет — 79,03 мг / см3, 60–69 лет — 72,85 мг / см3, ниже пороговых значений, достоверно отличаясь в старших возрастных группах. Плотность компактного слоя у женщин 40–49 лет составила 241,78 мг / см3, 50–59 лет — 208,99 мг / см3, 60–69 лет — 185,83 мг / см3. У пациенток старше 50 лет при количественной компьютерной томографии (ККТ) выявилась неравномерная минерализация губчатой и компактной тканей тел позвонков. Так, были выявлены позвонки с плотностью губчатой ткани всего 10 мг / см3, что с большой вероятностью предполагало высокий риск перелома позвонка. Минерализация компактного слоя позвонков также была подвержена изменениям. Кроме снижения показателей плотности до 100 мг / см3, были выявлены значительные повышения до 351 мг / см3 за счет обызвествлений вокруг позвонков.

Значительное преимущество ККТ выявилось при исследовании больных с компрессионными переломами, у которых рентгеновская денситометрия не выявила остеопороза, а параметры были снижены до пороговых значений. При увеличении числа переломов от одного до четырех средние параметры плотности губчатой ткани по данным ККТ имели

а

б

Рис. 3. Рентгенография и компьютерная томография позвоночника до операции:

а — спондилограмма в боковой проекции, б — скан в горизонтальной плоскости

тенденцию к снижению (рис. 2). Плотность губчатой костной ткани была достоверно ниже при наличии трех и более переломов по сравнению с плотностью при одном переломе. Плотность компактной кости достоверно не отличалась при различном количестве переломов в связи с возрастными изменениями.

Лечение идиопатического остеопороза у мужчин (n=20) до и после операции включало долгосрочное медикаментозное лечение (миокальцик или бисфосфонаты, препараты кальция и витамин Д3). Оперативное лечение выполнялось по строгим показаниям (выраженная кифотическая деформация позвоночно-двигательного сегмента, клиновидная деформация тела сломанного позвонка и вертебро-дураль-ный конфликт). Наличие остеопороза не являлось препятствием для оперативного лечения и восстановления взаимоотношений на уровне повреждения сегментов и не отражалось на стабильности конструкции. Снижение минеральной плотности костной ткани не было противопоказанием для хирургической стабилизации поврежденного позвоночного двигательного сегмента, так как позволяло провести

б

Рис. 4. Рентгенография и компьютерная томография после коррекции деформации, транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза: а — на профильной рентгенограмме, б — скан в горизонтальной плоскости

раннюю активизацию пациента, что являлось профилактикой прогрессирования остеопороза.

Больной К., 48 лет, поступил в клинику нейрохирургии ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» через 1,5 года после минимальной травмы. Проведено обследование пациента: рентгенография в стандартных проекциях, компьютерная томография (рис. 3), денситометрия. Установлен диагноз: клиновидная деформация L4 позвонка как исход патологического оскольчатого перелома, вертебро-дуральный конфликт IV степени; идиопатический остеопороз с дефицитом костной массы 22% от возрастной нормы.

Рис. 5. Исход оперативного лечения перелома позвонка (3D-реконструкция поясничного отдела позвоночника)

Показатель BMD по данным денситометрии позвоночника до операции составлял L1=0.945 г / см2, L2=0.929 г / см2, L1-L2=0.936 г / см2.

В стационаре больному выполнено оперативное вмешательство: транспедикулярный спондилосинтез L3-L5 «Синтез» (рег. уд. 2008 / 20148 от 27.02.08), коррекция посттравматической деформации оригинальным репозиционным устройством (пат. 2345729 РФ). После заживления раны вторым этапом проведена резекция тела L4 позвонка и смежных дисков, открытая декомпрессия дурального мешка, межтеловой спондилодез L3-L5 аутотрансплантотом из крыла подвздошной кости (рис. 4).

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 недели больной выписан на амбулаторное наблюдение и для продолжения курса медикаментозного лечения алостином 200 МЕ, препаратами кальция 1500 мг и витамином Д3 800 МЕ. Как до лечения, так и в течение 1 года с момента оперативного вмешательства снижение уровня тестостерона не выявлено. В срок 2 года после операции при подъеме тяжелого предмета появилась боль в поясничном отделе позвоночника. На рентгенограммах и компьютерной томограмме (рис. 5) выявлено: стабильная транспедикулярная фиксация, костный блок L3-L5 позвонков, оскольчатый перелом LII позвонка. При этом дефицит костной массы составил 20% от возрастной нормы. Показатель BMD по данным денситометрии позвоночника через 2 года после операции составлял L1=0.886 г / см2, L2=1.002 г / см2, L1-L2=0.945 г / см2.

Обсуждение. Стабильное соединение «винт — кость» позволило заменить соединительные штанги в установленной транспедикулярной конструкции на более длинные и дополнительно стабилизировать сегмент L₁-L₃.

Заключение. Таким образом, использование ККТ позволило объективно выявить снижение минерализации костной ткани позвонков с увеличением возраста пациенток. В тех случаях, когда возникали трудности интерпретации клинических данных и показателей рентгеновской денситометрии, ККТ явилась методом выбора в оценке полученных результатов. Неоспоримое преимущество ККТ продемонстрировала и в случаях определения степени резорбции губчатой кости в телах позвонков, что давало возможность прогнозировать высокий риск перелома. Наличие остеопороза не было препятствием для оперативного лечения и восстановления взаимоотношений на уровне повреждения сегментов и не отражалось на стабильности конструкции.