Обоснование использования оригинального метода модифицированной дозированной сфинктеротомии в лечении хронических анальных трещин

Актуальность темы

Анальная трещина в структуре болезней толстой кишки занимает третье место, что составляет 5,3–11,7% [2, 6]. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте [2, 4]; чаще страдают женщины (более 60% от общего числа больных). Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и диарее, а также вследствие травмы инородными телами [2, 12]. Основным патогенетическим фактором формирования хронической анальной трещины является стойкий гипертонус внутреннего анального сфинктера [6, 7, 8, 10]. Наиболее часто встречающаяся локализация трещины по задней стенке анального канала (85–90%) объясняется особенностями строения и функции сфинктера [3, 4]. Почти у 70% больных трещина сочетается с геморроем. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается пластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их дистальнее гребешковой линии [3].

Проблема хирургического лечения трещин заднего прохода тем более актуальна, что остается стабильно высоким как число рецидивов заболевания, так и послеоперационных осложнений [8, 9]. Успехи по улучшению результатов хирургического лечения анальных трещин, в первую очередь, связаны с внедрением дозированного рассечения сфинктеров с целью ликвидации сфинктеро-спазма и создания условий для заживления раны анального канала [5, 7, 11]. Недостаточно, либо неадекватно выполненная сфинктеротомия может стать основной причиной послеоперационного рецидива заболевания.

Однако опаснейшим послеоперационным осложнением стало развитие анальной инконтиненции [9, 12]. При оперативном лечении анальной трещины известными способами частота недостаточности анального сфинктера варьирует от 19,6 до 35% [9, 10, 12].

Цель

Предупреждение рецидива заболевания и анальной инконтиненции после хирургического лечения анальных трещин путем разработки и клинического применения модифицированной техники дозированной сфинктеротомии.

Материалы и методы

Разработана новая техника дозированной сфинктеротомии, включающая частичную денервацию сфинктера с учетом индивидуальных анатомических параметров (патент РФ №2293529). Способ применен в хирургическом лечении 20 больных с анальными трещинами при наличии стойкого сфинктероспазма. Критериями гипертонуса были повышение базального давления в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера, увеличение среднего давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении, повышение давления на уровне наружного сфинктера, снижение амплитуды и длительности ректоанального рефлекса. Вывод о спазме сфинктера делали лишь при выявлении трех и более из вышеперечисленных признаков.

Суть метода заключается в том, что при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см вод. ст. до 120 см вод. ст. рассекали сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде у лиц долихо- морфного типа телосложения на участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо– и брахиморфного типов телосложения – на участке от 4 до 6 часов, а при базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод. ст. у лиц всех типов телосложения, дополнительно рассекали сфинктеры продольно, по межсфинктерной борозде с контралатеральной стороны на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата.

Способ осуществляется следующим образом. Определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост) х 100 [1]. При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморфный, при индексе более 51 – как мезо- и брахиморфный.

Перед операцией измеряли базальное давление в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера. В положении пациента как для промежностной литотомии выполняли дивульсию сфинктеров, анальную трещину, причинную крипту и «сторожевой» бугорок иссекали двумя полулунными разрезами. Производили кожный разрез в перианальной области на 4 часах условного циферблата, в проекции межсфинктерной борозды, длиной 1,5–2,0 см. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера от 60 см вод. ст. до 120 см вод. ст., у лиц долихоморфного типа телосложения сфинктеры рассекали продольно по межсфинктерной борозде на участке от 3 до 5 часов условного циферблата, у лиц мезо – и брахихоморфного типов телосложения – на участке от 4 до 6 часов. При базальном давлении в анальном канале в проекции внутреннего сфинктера выше 120 см вод. ст., у лиц всех типов телосложения, дополнительно производили кожный разрез с контралатеральной стороны, в проекции межсфинктерной борозды, длинной 1,0–1,5 см, сфинктеры продольно рассекали по межсфинктерной борозде на участке от 9 до 7,5 часов условного циферблата.

Послеоперационная экспертиза проводилась через 3,6 и 12 месяцев и включала общеклинический осмотр, аноскопию, аноректальную манометрию, профиломе-трию, миографию, эндоректальную ультрасонографию.

Результаты

Проявлений послеоперационной инконтиненции среди пациентов исследуемой группы не отмечено. Медикаментозное лечение оперированных больных было помимо регуляции стула направлено на устранение болей, улучшение микроциркуляции в зоне иссечения трещины и геморроидальном сплетении. Сроки эпителизации ран анального канала не превышали 23 суток, что соответствовало таковым после латеральной «закрытой» сфинктеротомии в традиционных модификациях по Notaras (1968), Hoffman-Goligher (1970). Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 3,78 суток. Среднее давление в анальном канале в покое у 16-и больных соответствовало возрастной физиологической норме, а у 4-х – превышало норму менее, чем на 12%, составляя 90,7–100,8 мм вод.ст. Гипотонуса сфинктера не отмечалось. Давление в анальном канале при волевом сокращении составляло 94,8–138,7 см вод. ст.

В 3-х наблюдениях имело место относительное снижение давления на уровне внутреннего сфинктера, но не более, чем на 7% (минимальное значение – 62 см вод. ст.). У 2-х пациентов в сроки до 3-х месяцев констатировали функциональное снижение давления на уровне наружного сфинктера при волевом сокращении. Клинических проявлений недержания жидкого кала и газов в отдаленные сроки наблюдения у вышеперечисленных больных не было, причем при контрольном обследовании спустя 6 месяцев манометрические значения пришли в соответствие нормам. Рецидивов заболевания и нагноительных осложнений после применения предложенной методики не отмечено.

Выводы

Применение способа показало возможность профилактики недостаточности анального сфинктера (в условиях ликвидации его гипертонуса), предотвращения травмы ветвей верхней прямокишечной артерии и предупреждения местных воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны. В условиях дозированного рассечения и денервации внутреннего сфинктера создаются условия для скорейшего заживления операционных ран, уменьшения болей и ранней реабилитации. Выполнение способа учитывает конституциональные особенности строения запирательного аппарата прямой кишки, при этом, исключается инфицирование ран сфинктера из просвета кишки.