Обоснование методики видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа

Одним из современных векторов развития абдоминальной хирургии является единый лапароскопический доступ (ЕЛД) [2, 4, 5, 8, 9]. К недостаткам методики ЕЛД относят нарушение принципа триангуляции, конфликт оптики и инструментов [1, 3, 5, 10], что требует наличия достаточного опыта оперирующего врача в эндоскопической хирургии [6]. Видеоассистиро-ванная аппендэктомия через ЕЛД – перспективная методика, сочетающая преимущества малоинвазивности и адекватного обзора лапароскопии и простоту и надежность открытой аппендэктомии [7]. Не разработана методика видеоассистиро-ванной аппендэктомии с использованием системы монодоступа (ВААМ), не определено оптимальное место выполнения доступа на передней брюшной стенке с позиции эргономических преимуществ.

Цель исследования: обосновать в анатомическом, клиническом исследовании возможность выполнения видеоассисти-рованной аппендэктомии с использованием системы монодоступа.

Материалы и методы исследования

Работа состоит из анатомического и клинического исследований. В анатомическое исследование включены 95 нефиксированных трупов взрослых людей, распределенных по типу телосложения на три группы: мезоморфный, долихоморфный, брахиморфный (В.Н. Шевкуненко, 1935). Критерий включения: отсутствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Критерий исключения: диагноз хирургического профиля.

Лапарометрия выполнялась через срединный секционный разрез, оценивались 4 точки доступа для выполнения ВААМ: точка 1 - умбиликальный доступ, точка 2 - на 1/3 ниже пупка относительно расстояния от пупка до лонного симфиза, точка 3 – на 2/3 ниже пупка относительно расстояния от пупка до лонного симфиза; точка 4 –надлобковый доступ (рис. 1). При ла-парометрии учитывались: толщина передней брюшной стенки, подвижность червеобразного отростка (ЧО), расстояние между основанием ЧО и проекциями точек доступа, мобильность купола слепой кишки и возможность выведения основания ЧО к проекциям точек доступа.

В проспективное сравнительное клиническое исследование вошли 132 больных острым аппендицитом (ОА) в период с марта 2012 по март 2014 годы. Критерии включения: пациенты с клинической картиной ОА длительностью заболевания не более 48 часов, отсутствием противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума. Критерии исключения: пациенты с клинической картиной распространенного перитонита, пареза кишечника, инфильтрата в брюшной полости. Пациенты были

Рис. 1. Схема анатомического исследования разделены на 2 группы: основная группа (ОГ) - видеоассисти-рованная аппендэктомия с использованием системы монодоступа (ВААМ) (n=71); группа сравнения (КГ) - многопортовая лапароскопическая аппендэктомия (МЛА) (n=61). Группы сопоставимы по половой принадлежности, длительности заболевания, выраженности исходного болевого синдрома, распределению по патоморфологическим формам ОА (р>0,05). В основной группе незначительно преобладали пациенты с гангренозной формой ОА.

Методика выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа (Патент РФ № 2525019 от 10.08.14): устройство доступа X- CONE устанавливали через пупочный разрез 2-2,5 см и накладывали карбок-сиперитонеум 12-14 мм рт. ст. Использовались 10-мм 30° лапароскоп (Karl Storz), 5-мм изогнутый атравматический зажим в сочетании с прямым 5-мм инструментом. Проводили ревизию брюшной полости, эндозажимом захватывали верхушку ЧО. После электрокоагуляции и пересечения брыжеечки ЧО оценивали подвижность купола слепой кишки. При невозможности сместить основание ЧО выполняли мобилизацию купола слепой кишки по латеральному краю. ЧО выводили в операционную рану через порт с ликвидацией карбоксиперитонеу-ма, культю обрабатывали экстракорпорально лигатурным или инвагинационным способом и погружали в брюшную полость. Затем восстанавливали карбоксиперионеум, выполняли заключительную санацию брюшной полости, контроль гемостаза. По окончании операции ликвидировали карбоксиперитонеум, устройство доступа удаляли, накладывали послойно швы на рану. МЛА выполняли по общепринятой методике с установ- кой трех троакаров: параумбиликально, в левой подвздошной области и над лобком, ЧО извлекали в полиэтиленовом контейнере.

Сравнивались длительность операции, частота конверсий, частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, послеоперационный болевой синдром, потребность в анальгетиках, сроки активизации, косметический результат, удовлетворенность пациентов методом лечения.

При статистической обработке информации для определения значимости различий значений между несопряженными совокупностями использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и тест Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).

Результаты и их обсуждение

При проведении анатомического исследования получено примерно равное распределение по типу телосложения: мезоморфов – 37 (38,9%), брахиморфов - 33 (34,8%), долихоморфов –25 (26,3%). В группе мезоморфов ЧО был фиксирован в 24,3% случаев, у долихоморфов - 8%, у брахиморфов почти в половине случаев – 45,5%.

Результаты анатомического исследования представлены в таблице 1. Лапарометрия показала, что при любом типе телосложения основание ЧО расположено наиболее близко к точкам 2 и 3, наиболее удалено от точки 4 (р<0,05). Однако доступ в точках 2 и 3 ввиду наибольшей толщины брюшной стенки является более травматичным, снижается косметичность. Толщина передней брюшной стенки во всех трех группах достоверно была наименьшей в области пупка. Умбиликальная точка является наиболее предпочтительной для выполнения доступа с точки зрения косметичности и малой травматичности. [ 1, 2, 3]. У мезоморфов наиболее часто возможно сместить купол слепой кишки к точке 2 (67,6%) и к точке 1 (62,1%) (р<0,05). У долихоморфов чаще всего к точке 1 и к точке 2 (76% и 68% соответственно) (р<0,05). У брахиморфов - к точкам 2 и 3 (48,5% и 39,4% соответственно), в умбиликальный доступ основание ЧО удается сместить в 36,4% случаев.

Результаты сравнительного клинического исследования представлены в таблице 2. В сравнительном исследовании Lima et al. [7] длительность видеоассистированной аппендэктомии через один троакар составила 52 мин. и была меньше, чем длительность МЛА и открытой аппендэктомии. В нашем исследовании общая длительность ВААМ составила 45,2±18,5 мин., сопоставима с длительностью МЛА (44,4±20,9 мин.), что обусловлено на наш взгляд схожей эргономикой, достигаемой использованием изогнутого и прямого инструментов. Общая длительность ВААМ, частота интраоперационных осложнений в период освоения методики (первые 35 операций) сопоставима с результатами последующих операций в основной группе (р>0,05). Длительность выполнения доступа сопоставима в обеих группах (3,4± 2,2 мин. и 3,7± 2,1 мин. соответственно) и

Рис. 4. Экстракопоральная обработка основания червеобразного отростка

Рис. 2. Постановка устройства доступа через пупочный доступ

Рис. 3. Интракорпоральная обработкая брыжеечки червеобразного отростка

Таблица 1

Параметры	1 точка	2 точка	3 точка	4 точка	р
Мезоморфы, n=37
Толщина брюшной стенки, см	3,6±7,9	4,6±10,6	4,0± 8,5	3,7± 5,9	р1,2<0,05 р1,,3<0,05
Расстояние между основанием ЧО и точками доступа, см	11,6±12,9	9,6± 9,7*	10,4±10,5	10,9±3,7	р1,2<0,05 р2,4<0,05
Мобильность купола слепой кишки, n (%)	23 (62,1)*	25 (67,6)*	12 (32,4)	6 (16,2)	р1,3<0,05 р1,,4<0,05
Долихоморфы, n=25
Толщина брюшной стенки, см	1,7±0,7*	2,3±1,0	2,2± 0,9	2,3±1,0	р1,2<0,05 р1,3<0,05 р1,4<0,05
Расстояние между основанием ЧО и точками доступа, см	8,1±1,8	6,8±2,0*	7,6±2,0	8,9±3,0	р1,2<0,05 р2,,3<0,05 р2,4<0,05
Мобильность купола слепой кишки, n (%)	19 (76)*	17 (68)	10 (40)	3 (12)	р1,3<0,05 р1,4<0,05
Брахиморфы, n=33
Толщина брюшной стенки, см	2,9± 1,6*	3,8±1,7	3,8±1,6	3,8±1,7	р1,2<0,05 р1,3<0,05 р1,4<0,05
Расстояние между основанием ЧО и точками доступа, см	9,6± 3,2	8,0±3,4*	8,8±3,7	10,9±4,0	р1,2<0,05 р2,,4<0,05
Мобильность купола слепой кишки, n (%)	12 (36,4)	16 (48,5)*	13 (39,4)	4(12,1)	р1,4<0,05 р2,4<0,05 р3,4<0,05

Результаты анатомического исследования

Показатели представлены в виде среднее ± стандартное отклонение. * – достигнутый уровень значимости различий <0,05.

несколько короче, чем приводится в литературе [10], при этом доступ при ВААМ осуществляется по открытой методике, что делает вход в брюшную полость более безопасным. В основ- ной группе в 38% случаев потребовалась мобилизация купола слепой кишки, что не сопровождалось увеличением длительности операции (р>0,05), выраженности послеоперационного

Таблица 2

Результаты выполнения операций

Параметры	ОГ, n=71	КГ, n=61
Длительность операции, мин.	45,2± 18,5	44,4± 20,9
Длительность этапов операции, мин: Доступ	3,4± 2,2	3,7±2,1
Интракорпоральный этап	25,6±18,4	37,1± 19,1*
Экстракорпоральный	7,6±5,4	-
Релапароскопия	6,6±3,7	-
Ушивание ран доступа	7,3±3,2	3,5±1,9*
Способ обработки культи ЧО, n (%): инвагинационный	11 (15,5)	2 (3,3)
неинвагинационный	60 (84,5)	59 (96,7)
Дренирование брюшной полости, n (%)	11 (15,5)	22 (31)*
Конверсия доступа, n (%)	2 (2,8)	2 (3,3)
Длина разреза, мм	23,6±6,7	47,2±13,4*
Интраоперационные осложнения, n (%)	11 (15,5)	10 (16,3)
Повреждение тонкой кишки	3	2
Кровотечение из аппендикулярной	3	2
артерии Перфорация ЧО в брюшной полости	2	6
Перфорация ЧО в устройстве доступа	3	0
Послеоперационные осложнения, n (%):	2 (2,8)	8 (13,1)*
Парез кишечника	1	3
Жидкостное скопление	1	1
Абсцесс ППЯ	0	3
Инфильтрат ППЯ	0	1
Сроки активизации, час	13,2±7,2	13,7±6,4
Послеоперационный койко-день	4,6±1,9	6,0±4,4*

Показатели представлены в виде среднее ± стандартное отклонение.

* – достигнутый уровень значимости различий между ОГ и КГ I <0,05.

болевого синдрома (р>0,05). При выполнении ВААМ ушивание раны доступа занимает значимо больше времени (7,3±3,2 мин и 3,5± 1,9 мин. соответственно, р<0,05), что связано с необходимостью тщательного послойного ушивания раны. Дифференцированный подход к обработке культи ЧО у пациентов основной группы позволил снизить частоту дренирования полости малого таза до 15,5%, что ниже по сравнению с группой сравнения (31%) (р<0,05) и не отличается от частоты дренировании по данным литературы [10]. В нашем исследовании дренаж использовался только при осложненных формах ОА или интраоперационных осложнениях. Частота успешного выполнения аппендэктомии из ЕЛД при ОА составляет от 88,1% до 100%, с частотой конверсии доступа до 11,9% [2, 7, 8, 10]. В нашем исследовании использование ВААМ привело к снижению частоты конверсий до 2,8%, что обусловлено лучшей визуализацией, возможностью простой и надежной обработки культи ЧО. По данным обзора H. Rehman et I. Ahmed при выполнении аппендэктомии через ЕЛД частота интраоперацион- ных осложнений составляет 5-25% [8]. В нашем исследовании выполнение ВААМ не привело к увеличению частоты интраоперационных осложнений, результаты в группах сопоставимы по частоте (15,5% и 16,3% соответственно, р>0,05) и структуре: кровотечение из аппендикулярной артерии, перфорация ЧО при тракции, повреждение тонкой кишки. Частота послеоперационных осложнений ВААМ достоверно ниже, чем в группе сравнения (2,8% и 13,1% соответственно, р<0,05), сопоставима с данным литературы [7, 8], что подтверждает безопасность и надежность методики ВААМ. В основной группе: парез кишечника – 1, жидкостное скопление малого таза - 1, в группе сравнения: парез кишечника - 3, абсцесс брюшной полости - 3, инфильтрат брюшной полости - 1, жидкостное скопление правой подвздошной ямки - 1. В исследованиях Lima et al., Vilallonga et al. не получено статистически значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома [7, 10]. В нашем исследовании также болевой синдром, потребность в анальгетиках, сроки активизации пациентов сопоставимы в обеих группах. Удовлетворенность методом хирургического лечения сопоставима в обеих группах. Пациенты основной группы более высоко оценили косметический результат по 5-бальной шкале, большинство пациентов основной группы оценили косметический результат как отличный (р<0,05). Предложенная методика ВААМ в нашем исследовании позволила сократить продолжительность госпитализации в основной группе в среднем на 1,4 койко-дня (р<0,05), что связано с отказом от дренирования, быстрым купированием болевого синдрома и проявлений синдрома системной воспалительной реакции, низкой частотой послеоперационных осложнений.

Выводы

• 1.    В анатомическом исследовании установлено, что расположение и исходная подвижность купола слепой кишки в большинстве случаев позволяет вывести основание ЧО, купол слепой кишки в умбиликальный доступ и в доступ, смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка. Данные точки доступа могут быть использованы для выполнения ВААМ.

• 2.    В клиническом исследовании установлено, что использование методики ВААМ является простым, безопасным, позволяет снизить продолжительность госпитализации, показывает отличный косметический результат и таким образом позволяет улучшить результаты малоинвазивного хирургического лечения больных ОА.