Обоснование выбора способа хирургического лечения при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация составляет 10-15 % от всех осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и является одной из главных причин высокой летальности. По данным различных источников послеоперационная летальность при перфоративной язве колеблется от 1,5% до 20,4%, а при поступлении в стационар позже 24 часов, показатель возрастает до 30% - 50% [1,3,4,15].

Достижение меньшей травматизации, снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений, ранняя активизация больных и сокращение срока послеоперационного пребывания больных в стационаре остаются предметом постоянного поиска альтернативных вмешательств.

В последние годы стали активно внедряться видеолапаро-скопические способы лечения перфоративных язв желудка и ДПК, и количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92% [2,4,5,6,7]. Основным видом хирургического вмешательства при использовании видеолапароско-пических технологий является ушивание перфоративной язвы. В литературе появляются все больше работ, показывающие преимущества этого способа [1,7,8,9,10,11,12,13]. Однако это современное направление требует серьёзного изучения. Необходимо определить чёткие показания и противопоказания к его использованию, унифицировать технологию лапароскопического ушивания перфоративной язвы и обосновать целесообразность применения метода у больных с тяжелой сопутствующей патологией, а также в условиях разлитого перитонита.

Выбор оптимального вида и объема оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка и ДПК диктует необходимость применения системы прогнозирования исходов операции, которая должна быть общедоступной и в тоже время объективно отражающей тяжесть физиологического состояния больного [1,2,9,11].

Цель исследования: Оптимизация выбора способа оперативного вмешательства и улучшение результатов хирургического лечения у больных с перфортивными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на основании прогностической шкалы Boey и национальных клинических рекомендаций.

Материал и методы исследования

Проведен анализ 263 больных, оперированных в ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2012 по 2018 год, у которых было выполнено ушивание перфоративной язвы желудка и ДПК. Все пациенты были с хроническими язвами желудка и ДПК. В исследование нами не включены пациенты с острыми медикаментозными и стрессовыми язвами. Мужчин было 181 (68,8%), а женщин – 82 (31,2%). Средний возраст больных составил 52,4±11,6 лет. Перфоративная язва желудка имела место у 74(28,2%), а луковицы ДПК - у 189 (71,8%) больных. Местный перитонит наблюдался у 67 (22,1%), распространенный перитонит – у 112 (51,7%), а разлитой перитонит – у 84 (26,2%) больных.

Все пациенты были распределены на 2 группы. Группы не отличались по возрасту, срокам поступления, выраженностью перитонита, сопутствующей патологии и тяжестью состояния.

1-ю группу составили пациенты, которые находились на лечении с 2012 по 2014 год (n=127), у которых при определении способа хирургического лечения использовалась шкала ASA (система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов). В данной группе попытка лапароскопического ушивания перфоративной язвы выполнялась у 84 (66,1%) больных ASA I-II степени. Лапаротомия с последующим ушиванием перфоративного отверстия открытым способом выполнялась у 43(33,9%) больных.

2-ю группу составили пациенты, которые находились на лечении с 2015 по 2018 год (n=145), у которых при определении способа хирургического лечения использовались шкала Boey и национальные клинические рекомендации. В данной группе попытка лапароскопического ушивания перфоративной язвы выполнялась у 92 (63,4% ) больных. У 53 (36,6%) больных, у которых имелись противопоказания к лапароскопическому способу согласно шкале Boey и национальным клиническим рекомендациям, оперативное вмешательство выполнено из лапаротомного доступа. Противопоказаниями к лапароскопическому ушиванию перфоративной пилородуоденальной язвы явились: количество баллов по Boey больше одного; диаметр перфоративного отверстия более 1 см; разлитой перитонит с дилатацией петель кишки, требующей декомпрессии; сочетание перфорации с кровотечением, стенозом либо пенетрацией; выраженный спаечный процесс в брюшной полости; повторная перфорация или кровотечение в анамнезе; переход язвенного дефекта на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки.

Группы исследования сравнивали по времени выполнения хирургического вмешательства, длительности операции, частоте конверсий и послеоперационных осложнений, сроку госпитализации, летальности. Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Для сравнения переменных, измеренных в номинальной шкале, использовали критерий χ2 Пирсона или точный критерий Фишера. Выбор критерия для сравнения количественных переменных определялся их распределением: в случае нормального распределения показателей использовали t-критерий Стьюдента, при сравнении переменных, распределение которых отличалось от нормального, применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для оценки распределения количественных переменных использовали критерий Колмогорова - Смирнова. Различия показателей считали значимыми при p<0,05.

Результаты лечения

В 1-й группе попытка ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом предпринималась у 84 больных. Из них ушивание язвы с полноценной санацией брюшной полости удалось выполнить у 76 (59,8%) больных. Длительность оперативного вмешательства составила 117,5±19,8 минут. Конверсия на лапаротомию имела место у 8(9,5%) пациентов. После лапароскопического ушивания перфоративной язвы наблюдались 12 (15,8%) осложнений у 9 больных по классификации Clavien-Dindo (1992): I степень – 6 (7,9%); IIIа степень – 1 (1,3%); IIIб степень - 1 (1,3%); IVа степень – 1 (1,3%); IVб степень – 1 (1,3%); V степень – 2(2,6%). При нагноении ран и воспалительных инфильтратах (3 больных) применялась антибактериальная терапия и местное лечение. Послеоперационная пневмония развилась у 4-х больных. На фоне антибактериальной терапии отмечена положительная динамика, пневмония разрешилась. У 1 больного с абсцессом подпеченочного пространства выполнялось чрескожное дренирование жидкостного скопления под контролем ультразвука с положительным эффектом. У 3-х больных послеоперационное течение осложнилось несостоятельностью швов. Из них в

1-ом случае выполнено ушивание несостоятельности, а в 2-х случаях – резекция желудка с программными санационными релапаротомиями. Летальный исход имел место в 2-х случаях. Один пациент умер на 2-е сутки после вмешательства на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, а второй пациент – на 7-е сутки от полиорганной недостаточности. Послеоперационный койко-день составил 5,6±1,4 сут.

У 8 (9,5%) пациентов не удалось выполнить надежное ушивание перфоративной язвы и санацию брюшной полости лапароскопическим способом в связи с выраженной воспалительной инфильтрацией зоны перфорации, деформацией пилородуоденальной зоны, распространенностью перитонита, что послужило показанием к выполнению лапаротомии.

Лапаротомия выполнена у 51 больного. Длительность вмешательства составила 96,7±12,3 минут.

После лапаротомного ушивания перфоративной язвы наблюдались 16 (31,4%) осложнений у 11 больных: I степень – 8 (16,2%); IIIб степень – 2 (4,7%); IVб степень – 1 (2,3%); V степень – 5(9,8%). При нагноении ран и воспалительных инфильтратах (5 больных) применялась антибактериальная терапия и местное лечение. У 3-х больных послеоперационное течение осложнилось развитием пневмонии. На фоне антибактериальной терапии пневмония разрешилась. У 1 больного на 7-е сутки произошла подкожная эвентрация. Выполнено оперативное вмешательство - ушивание эвентрации. У 1 больного на 4-е сутки диагностирована несостоятельность швов ушитой язвы. Выполнена релапаротомия и ушивание несостоятельности с последующими программными санационными релапаротомиями. Умерло 5 пациентов в ближайшие сутки после операции. Данные пациенты были пожилого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией, поступили в клинику поздние сроки заболевания (>24ч) с клинической картиной тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности на фоне разлитого перитонита. Послеоперационный койко-день в данной группе больных составил 9,6±2,3 сут.

Общая летальность в 1-й группе составила 4,8%.

Во 2-й группе попытка лапароскопического вмешательства предпринималась у 92 (63,4% ) больных. Выполнить ушивание язвы с полноценной санацией брюшной полости удалось у 90 (97,8%) пациентов. Длительность оперативного вмешательства составила 86,7±14,3 мин.

После видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы осложнения наблюдались у 5 (5,4%) больных: I степень - 3 (3,2%); IIIа степень – 1 (1,1%); IIIб степень - 1 (1,1%) больного по классификации Clavien-Dindo (1992). При нагноении троакарных ран и воспалительных инфильтратах у 3-х больных применялась антибактериальная терапия в сочетании с местным лечением. Послеоперационная пневмония развилась у 1 больного. У 1 пациента на 3 сутки диагностирована несостоятельность швов. Выполнена лапаротомия, ушивание несостоятельности санация и дренирование брюшной полости. Летальных исходов после видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы не было. Послеоперационный койко-день составил 4,1±1,7 сут. У 2(2,2%) пациентов не удалось технически выполнить операцию лапароскопическим способом, что послужило показанием к выполнению лапаротомии.

У 55 (36,6%) больных оперативное вмешательство выполнено из лапаротомного доступа.

Длительность лапаротомного вмешательства составила 83,7±11,8 минут.

После лапаротомного ушивания перфоративной язвы наблюдались 12 (21,8%) осложнений у 8 больных: I степень – 2 (3,6%); IIIб степень – 2 (3,6%); IVб степень – 4(7,3%); V степень – 4(7,3%). При нагноении ран и воспалительных инфильтратах (1 больной) применялась антибактериальная терапия и местное лечение. Послеоперационная пневмонии (1 больной) на фоне антибактериальной терапии разрешилась. У 1 больного на 7-е сутки произошла подкожная эвентрация. Выполнено оперативное вмешательство - ушивание эвентрации. У 1 больного на 4-е сутки диагностирована несостоятельность швов ушитой язвы. Выполнена релапаротомия, ушивание несостоятельности, санация брюшной полости с последующими программными санационными релапаротомиями (2). Умерло 4 больных, у которых тяжесть состояния при поступлении составила 3 балла по шкале Boey. Послеоперационный койко-день в данной группе больных составил 8,7±2,5 сут.

Общая летальность во 2-й группе составила 2,8%.

Обсуждение

Результат хирургического лечения в большей части зависит от качества принятых ответственных и аргументированных решений. Стандарты лечения, алгоритмы, протоколы, шкалы для оценки состояния больного и рекомендации упрощают данный процесс, подготавливают врача к эффективным действиям в меняющихся условиях и обеспечивают юридическую защиту [8,16].

Во 2-ой группе больных при определении способа хирургического лечения были использованы шкала Boey и национальные клинические рекомендации. Прогностическая шкала Boey характеризуется высоким уровнем (93,8%) достоверности прогноза. Она состоит из 3 факторов риска, каждый из которых оценивается в 1 балл: гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм. рт. ст.), поздняя госпитализации (свыше 24 ч.), наличие сопутствующих заболеваний (ASA 3). При наличии 2 факторов, Европейское общество эндоскопических хирургов (EAES) не рекомендует использовать лапароскопический доступ у этих больных, а предлагает сразу выполнять операцию из открытого доступа.

В сомнительных случаях окончательное решение о технической возможности ушивания перфоративной язвы лапароскопическим способом принималось после выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, при которой четко оценивались периульцерозные изменения, наличие

Таблица 1

Сравнительный анализ результатов лечений двух групп больных с перфоративными язвами желудка и ДПК

Показатель	1 группа (n=127)	2 группа (n=145)	р
Конверсия	8(9,5%)	2(2,2%)	0,910
Осложнения	12 (15,7% 14 (27,4%)*	5(5,6%) 12(21,8%)*	0,795 0,791*
Длительность операции (мин)	117,5±19,8 96,7±12,3*	86,7±14,3 83,7±11,8*	0,930 0,976*
Сроки госпитализации (сут)	5,6±1,2 9,6±2,3*	4,1±1,7 8,7±2,5*	0,620 0,933*
Летальность	2(2,5%) 5(8,6%)*	4(7,3%)*	0,590 0,656*
	7(5,5%)	4(2,8%)	0,605

Примечание: *–лапаротомный способ зеркальных и пенетрирующих язв, сочетание перфорации с кровотечением, стенозом и пенетрацией.

Сравнительный анализ результатов лечений двух групп больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки представлен в табл. 1.

При анализе результатов лечения статистически достоверной разницы в показателях сравниваемых групп больных не выявлено (р>0,05). Однако из таблицы видно, что число конверсий во 2-ой группе в 4,3 раза, а количество осложнений – в 2,8 раза меньше по сравнению с 1-ой группой. Длительность оперативного вмешательства при применении лапароскопического способа во 2-ой группе меньше на 29,1% по сравнению с 1-ой группой, что особенно важно у такой тяжелой категории больных. Летальности во 2-ой группе при лапароскопическом способе лечения не отмечено, а в первой группе составила 2,5%, Общая летальность во 2-ой группе снизилась почти в 2 раза по сравнению с 1-ой группой.

Заключение

Таким образом, анализ результатов хирургического лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки показал, что лапароскопическое ушивание является эффективным и малоинвазивным способом лечения, что приводит к уменьшению числа конверсий, послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, снижению летальности и улучшению результатов хирургического лечения. Использование прогностической шкалы Boey с учетом национальных клинических рекомендаций позволяет обоснованно применять оптимальный способ хирургического лечения, выполнить оперативное вмешательство у 62,1 % больных лапароскопическим способом и уменьшить число конверсий до 2,2%.