Обоснованность междисциплинарного подхода к лечению постмастэктомической лимфедемы

Наиболее частое осложнение противоопухолевого лечения рака молочной железы – лимфатический отек (лимфедема) верхней конечности на стороне операции. Ведущей причиной его развития является регионарная лимфодиссекция, которая проводится при различных видах радикальных операций, в том числе и органосохраняющих [1, 2]. В связи с тем, что до недавнего времени при хирургическом лечении рака молочной железы выполнялась только радикальная мастэктомия в различных модификациях, клиницисты зачастую называют отек верхней конечности «постмастэктомическим отеком» или «постмастэктомической лимфедемой». Ее лечение как хронического, прогрессирующего заболевания остается трудной и актуальной проблемой, для решения которой применяются методы либо консервативной, либо хирургической реабилитации. Методы консервативного лечения лимфедемы любой стадии включают различные медикаментозные препараты, эластические и компрессионные изделия, тейпы, массаж, лечебную гимнастику, физические факторы [3]. Операции лимфодренирующего и резекционного направления выполняются при лимфедеме II–III стадии [4]. Одним из видов резекционных операций является липосакция, при которой удаляются избыточные жировые отложения отечной верхней конечности [5]. Если по сочетанному применению липосакции с дозированной компрессионной терапией существуют единичные исследования [6], то по комплексному применению ряда физиотерапевтических процедур и липосакции сведений в литературе не обнаружено. Однако можно предположить, что комплексное использование консервативных методов лечения и липосакции поздней постма-стэктомической лимфедемы будет эффективнее их самостоятельного применения благодаря воздействию на различные звенья патологического процесса. Включить в разрабатываемый комплекс реабилитационных мероприятий низкочастотных электро- и магнитотерапии пневматическую компрессию, массаж, лечебную гимнастику позволили данные [7] о доказанном отсутствии их отрицатель- ного влияния на течение основного заболевания у больных раком молочной железы, закончивших радикальное лечение.

Целью исследования было изучение эффективности комплекса консервативных методов и липосакции поздней лимфедемы верхней конечности у больных раком молочной железы.

Материал и методы

Дизайн исследования – открытое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Применялись контроль исходного состояния и активный контроль, а также метод рандомизации – использование таблицы случайных чисел. Объектом исследования были 80 женщин. Критериями включения больных в исследование были: 1) возраст 30–69 лет; 2) рак молочной железы I–IIIс стадии; 3) больные III клинической группы; 4) наличие поздней (более 3–6 мес после операции) постмастэктомической лимфедемы верхней конечности II–IV степени по классификации Т.И. Грушиной (1990–2015) [8]; 5) отсутствие на протяжении последних 3 мес рожистого воспаления; 6) полученное от больной информированное согласие.

Все больные были обследованы до начала лечения, после 15-дневного курса консервативного лечения, на 4–5-е и 12–14-е сут после липосакции, а также через 6–12 мес после курса реабилитации.

Проводились клинические методы обследования: сбор жалоб, анамнеза и осмотр врачом-онкологом, врачом-хирургом и врачом-физиотерапевтом. При оценке степени выраженности отека учитывали увеличение объема конечности, определяемое при водной плетизмографии [8]. Измерение толщины подкожной жировой клетчатки отечной и здоровой верхней конечности проводилось с помощью ультразвуковых аппаратов MyLab 90 (Esaote, Италия) или Toshiba Aplio 300 (Toshiba, Япония).

При качественной оценке результатов проведенного лечения использовалась общепринятая 5-балльная система: хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный результат, без перемен, ухудшение. При оценке степени тяжести осложнений хирургического вмешательства (липосакции) использовалась рейтинговая классификация Clavien – Dindo (2004) [9]. Данные обрабатывались с помощью программного статистического пакета STATISTICA компании StatSoft.

Консервативные методы лечения больных включали локальные низкочастотные электро- и магнитотерапию, пневматическую компрессию, лечебный массаж, лечебную гимнастику, компрессионное бандажирование.

Локальная низкочастотная магнитотерапия осуществлялась от аппарата «Полюс-101» (ЭМА, Россия), являющегося источником переменного синусоидального магнитного поля (ПеМП) частотой 700 и 1000 Гц. Процедура проводилась следую- щим образом: индукторы-соленоиды располагали контактно вдоль отечной конечности; применяли прерывистый режим, длительность посылки (паузы магнитного поля) – 1,5 с; величина магнитной индукции составляла 1,5 мТл в геометрическом центре соленоида, длительность процедуры – 15–20 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 15 дней.

Многоканальная низкочастотная электростимуляция мышц плечевого пояса на стороне операции осуществлялась с помощью аппарата «Эсма Комби» (ESMA, Россия) с применением импульсного тока биполярной асимметричной прямоугольной формы. Процедуры проводили следующим образом: больную укладывали на кушетку на живот; первый и второй силиконовые электроды помещали вдоль шейно-грудного отдела позвоночника на уровне СV–ТhVI, третий и четвертый электроды располагали в над- и подлопаточной областях; применяли непрерывный режим воздействия, силу тока постепенно увеличивали до появления сокращений мышц. Процедуры проводили в течение 10–15 мин ежедневно. Курс лечения включал 15 процедур.

Перемежающаяся пневматическая компрессия отечной верхней конечности осуществлялась от аппарата «Лимфа-Э» (Аквита, Россия). Больная принимала горизонтальное положение, на отечную верхнюю конечность сначала надевали хлопчатобумажный индивидуальный рукав, затем манжетный элемент, диаметр которого регулировали без давления на конечность. Использовали режим «нарастающая волна», устанавливали давление в манжетном элементе не выше 60–80 мм рт. ст., экспозицию – 20–30 с и паузу – 15–20 с. Процедуры проводили ежедневно, в течение 45–60, мин на протяжении 15 дней.

Лечебный массаж отечной верхней конечности проводился ежедневно в течение 20 мин, 15 процедур на курс лечения. Выполнение процедуры массажа дополняли компрессионным бандажиро-ванием отечной конечности либо компрессионным рукавом со II классом компрессии (23–32 мм рт. ст.). Лечебная гимнастика с длительностью занятий 30–40 мин проводилась ежедневно на протяжении 15 дней.

Липосакция отечной верхней конечности выполнялась по методике Y.G. Illoyz [10] с применением тонких канюль и разработанного состава для инфильтрации зоны операции и удаления жировой клетчатки, включающего в себя физиологический раствор, 0,5 % раствор наропина и фосфатидил-холина при соотношении 9:1:2 соответственно, 50 мл на 100–150 см3 удаляемой жировой клетчатки. При выполнении липосакции липоаспират эвакуировался в пластиковый прозрачный контейнер, когда он отстаивался, жировая ткань составляла в среднем для всех степеней лимфедемы 965,3 ± 232,7 мл.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от вида лечения: в 1-й группе (30 больных) консервативные методы проводились в предоперационном периоде, во 2-й группе (30 больных) – в позднем послеоперационном периоде липосакции, в 3-й группе (20 больных) была проведена липосакция с последующим компрессионным банда-жированием отечной конечности.

Результаты

Статистический анализ однородности групп больных показал, что все три группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст – 54,9 ± 8 лет), стадии, видам радикального лечения рака молоч- ной железы, а также по степени, давности, длительности латентного периода поздней лимфедемы, числу эпизодов рожистого воспаления и частоте случаев сопутствующей патологии (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни I–II степени, хронической венозной недостаточности, пиелонефрита, мочекаменной болезни, ожирения, сахарного диабета).

В связи с тем, что представление полученных результатов лечения лимфедемы верхней конечности в абсолютных единицах (в см3) трудно сопоставимо и не позволяет сравнивать эффективность различных реабилитационных технологий, был проведен анализ в относительных единицах

Таблица 1/table 1

Уменьшение избыточного объема отечной верхней конечности (в %) в зависимости от способа лечения и степени постмастэктомической лимфедемы Reduction in the excess edema volume in the upper extremity (%) depending on the treatment method and degree of post-mastectomy lymphedema

Способ лечения/ Treatment method	Число больных/ Number of patients	Лимфедема II степени/ Grade II lymphedema	Лимфедема III степени/ Grade III lymphedema	Лимфедема IV степени/ Grade IV lymphedema
1 группа/Group 1	30	94,8 ± 1,2	81,7 ± 2,2*	71,0 ± 2,8
2 группа/Group 2	30	96,1 ± 0,7	86,9 ± 2,2*	73,4 ± 2,2
3 группа/Group 3	20	82,1 ± 2,5*	65,2 ± 0,8*	62,6 ± 4,2*

Примечание: по сравнению с исходными данными все различия внутри каждой группы существенны и статистически значимы (p<0,001);

* – различия статистически значимы по сравнению с показателями других групп (р<0,05).

Note: in comparison with the initial data, all differences within each group are significant and statistically significant (p<0.001);

* – in comparison with data of other groups (p<0.05).

Таблица 2/table 2

Динамика уменьшения толщины подкожной жировой клетчатки отечной верхней конечности (в %) в зависимости от способа лечения постмастэктомической лимфедемы

Decrease in the thickness of subcutaneous adipose tissue of the edematous upper extremity (%) depending on the method of treatment of postmastectomy lymphedema

Способ лечения/ Treatment method	Область исследования отечной верхней конечности/ Region of the upper extremity	Уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки/ Decrease in the thickness of subcutaneous adipose tissue
	Кисть/Hand	61,1 ± 14,9
1-я группа (n=30)/ Group 1	Предплечье/Forearm	59,1 ± 11,2
	Плечо/Shoulder	42,2 ± 11,1
	Кисть/Hand	65,2 ± 12,2
2-я группа (n=30)/ Group 2	Предплечье/Forearm	79,1 ± 4,5
	Плечо/Shoulder	56,7 ± 15,9
	Кисть/Hand	70,8 ± 10,3
3-я группа (n=20)/ Group 3	Предплечье/Forearm	54,4 ± 10,2
	Плечо/Shoulder	50,2 ± 16,5

Примечание: по сравнению с исходными данными все различия внутри каждой группы существенны и статистически значимы (p<0,001).

Note: in comparison with the initial data, all differences within each group are significant and statistically significant (p<0.001).

(в %). Статистически значимое уменьшение избыточного объема отечной верхней конечности в среднем для всех степеней лимфедемы у больных после липосакции составило 72,2 ± 9,6 % (p<0,001), у больных, которым консервативные методы были проведены в предоперационном периоде, – 84,2 ± 10,0 % (p<0,001), в позднем послеоперационном периоде – 87,8 ± 9,3 % (p<0,001). Анализ непосредственных результатов лечения больных с лимфедемой разной степени выраженности выявил следующие изменения (табл. 1). Относительные показатели уменьшения толщины подкожной жировой клетчатки отечной верхней конечности в зависимости от способа лечения лимфедемы представлены в табл. 2.

Ранние осложнения липосакции возникли у 4 (5 %) больных 1-й и 2-й групп. У 2 больных была диагностирована незначительная гематома в месте операции, 2 больных жаловались на гиперстезию в месте операции. Данные осложнения могут быть отнесены к I степени тяжести, а, следовательно, операция малотравматичная.

В связи с тем, что ни у одной больной не было отмечено ухудшения заболевания, а также отсутствия положительной динамики клиникофункциональных изменений, качественная оценка результатов лечения была проведена по категориям хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат. Для каждого положения была проанализирована совокупность клинических данных, показателей антропометрических и ультразвуковых методов исследования.

Хороший результат – отсутствие жалоб на отек верхней конечности на стороне операции, уменьшение избыточного объема отечной верхней конечности на 50–100 %, снижение толщины ее подкожно-жировой клетчатки на 50 % – был отмечен в 1-й группе у 30 (100 %) больных, во 2-й группе – у 30 (100 %), в 3-й группе – у 18 (90 %) пациенток.

Удовлетворительный результат – минимизация клинических проявлений постмастэктомической лимфедемы, уменьшение избыточного объема отечной верхней конечности на 25–50 %, снижение толщины ее подкожно-жировой клетчатки на 25–50 % – был отмечен у 2 (10 %) больных в 3-й группе. Неудовлетворительный результат – сохранение жалоб на отек верхней конечности, уменьшение избыточного объема отечной верхней конечности на 10–25 %, снижение толщины ее подкожно-жировой клетчатки на 10–25 % – не наблюдался ни в одном случае.

При качественной оценке отдаленных (через 12–18 мес) результатов лечения лимфедемы для каждого положения была проанализирована указанная выше совокупность данных с дополнительной оценкой уменьшения частоты эпизодов рожистого воспаления: на 50 % – хороший, на 25–50 % – удовлетворительный, менее 25 % – неу- довлетворительный результат. Хороший результат был отмечен у 100 % больных, получивших консервативные методы реабилитации в послеоперационном периоде, и у 93,3 % больных, получивших данные методы в предоперационном периоде липосакции (удовлетворительный результат – у 6,7 % больных). После липосакции хороший результат был отмечен у 55 %, удовлетворительный – у 35 %, неудовлетворительный – у 10 % больных.

Обсуждение

Удаление у больных раком молочной железы лимфатических узлов, пересечение лимфатических путей, травма сосудисто-нервного пучка во время радикальных операций и повреждающее лимфатические структуры действие лучевой терапии нарушают лимфодинамику в верхней конечности на нескольких уровнях лимфатической системы, что приводит к потере нормальной резорбционной способности лимфатических капилляров и возникновению лимфедемы. Представления специалистов о преимущественном преобладании жидкости в интерстициальном пространстве при лимфедеме изменились после проведенной шведскими учеными операции на отечной верхней конечности [11]. Было обнаружено, что большая часть избыточной ткани представлена не только лимфатической жидкостью, но и жировой тканью, а хроническая лимфедема в конечном итоге трансформируется из накопления лимфатической жидкости в увеличенное отложение подкожного жира. Для устранения этого избыточного жирового компонента без его повторного отложения была предложена хирургическая коррекция лимфедемы – липосакция. Предваряя сравнительный анализ полученных результатов с данными литературы, следует особо подчеркнуть, что дать однозначный ответ не представляется возможным. Это объясняется тем, что критерии включения больных в исследования, оценка степени выраженности лимфедемы и результатов ее лечения (в абсолютных единицах – см, мл, см3 или крайне редко – в относительных единицах – в %) имеют существенные различия. Учитывая сказанное, полученные нами непосредственные результаты липосакции согласуются с данными тех исследований, где проводилось объемное измерение конечности и среднее снижение отека было представлено в относительных единицах, а именно 109 % [12], 44 % [13] и 86,2–107 % [4]. Что же касается отдаленных результатов полной редукции отека в результате липосакции [15, 16], то проведенное исследование не подтверждает эти данные. Длительное сохранение полученного хорошего результата было отмечено только у 55 % больных. Такое снижение эффективности лечения поздней лимфедемы II–IV степени можно объяснить тем, что только устранение избыточного адипозного компонента – субстрата для накопления внеклеточной жидко- сти без улучшения крово- и лимфообращения не может полностью восстановить лимфодинамику в отечной верхней конечности. Достигаемое за счет физических факторов увеличение скорости лимфатического оттока и тонуса лимфатических сосудов, улучшение дренажной функции лимфатической системы, повышение микронасосной функции скелетных мышц, замедление процессов склерозирования в сочетании с хирургическим удалением гипертрофированной жировой клетчатки и активацией глубоких лимфатических коллекторов конечности позволяют получить хорошие отда- ленные результаты у 93,3–100 % больных. Сроки начала консервативных мероприятий – в пред- или послеоперационном периоде липосакции – уще-ственно не влияют на эффективность комплексной реабилитации больных раком молочной железы.