Обоснованный выбор хирургического способа реабилитации пациентов с дефектами радужки

• ¹Вв едение. Травматические повреждения глазного яблока в настоящее время считаются одной из самых сложных проблем в офтальмологии. Тяжелая сочетанная патология как следствие травмы приводит к стойкому снижению зрительных функций, инвалидизации пациентов трудоспособного возраста [1–3]. В данной работе основное внимание уделено пациентам с наличием посттравматического дефекта радужки. Нарушение или отсутствие диафрагмальной функции радужки приводит не только к снижению остроты и качества зрения, но и к возникновению выраженного косметического дефекта, препятствуя социальной адаптации и профессиональной деятельности человека. Для создания искусственного диафрагмирования, уменьшения световых аберраций и повышения остроты зрения у пациентов с полной и частичной аниридией выполняют оптико-реконструктивные операции (ОРО). В доступной литературе описаны различные хирургические методики закрытия дефектов радужки, среди которых: пупилло- и иридопластика, применение аутотканей или аллотрансплантатов, имплантация иридохрусталиовой диафрагмы (ИХД) с различными способами фиксации [1–19]. Критериями выбора метода и объема хирургического лечения являются: обширность дефекта ткани радужки, сохранность капсульного мешка хрусталика, наличие или отсутствие «аниридической» фиброзной мембраны, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза. Однако в большинстве случаев окончательное решение о способе реабилитации в каждом конкретном случае принимается исходя из личных предпочтений хирурга и доступности каждого из существующих методов закрытия дефектов [14]. Сегодня доступных объективных и простых в применении способов определения площади дефекта радужки, как основного критерия выбора хирургической тактики, не существует. Расчет площади дефекта проводится субъективно, в том числе с помощью биомикроскопии, что может иметь значимые погрешности в диагностике и определении дальнейшей тактики реабилитации пациента.

Цель: разработка объективного способа расчета площади дефекта радужки.

Материал и методы. Исследование выполнено в соответствии со стандартами Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Проанализированы клинико-функциональные результаты хирургического лечения 98 пациентов (98 глаз) с последствиями травматического повреждения переднего отдела глазного яблока. Возраст обследованных пациентов варьировался от 17 до 69 лет, среди них было 33 женщины и 65 мужчин. Большая часть больных (83%), включенных в исследование, трудоспособного возраста, что в очередной раз подчеркивало медико-социальную значимость проблемы реабилитации пациентов после травмы глаза. Всем пациентам первичная хирургическая обработка проводилась по месту жительства. Повреждения глазного яблока были различны по своей клинической выраженности и являлись следствием открытой или закрытой травмы. Посттравматические изменения радужки проявлялись в виде частичной аниридии у 61 пациента (62%), полной аниридии у 19 (20%), травматического мидриаза у 12 (12%), иридодиализа у 6 больных (6%). Сочетанное повреждение радужки и хрусталика выявлено у 80 больных (81 %), что требовало проведения одномоментной экстракции катаракты, у 7 пациентов (7%) наблюдалась артифакия, которая была до проведения ОРО, у остальных 11 пациентов (11%) было изолированное повреждение ткани радужки в виде колобомы. Давность травмы варьировалась от 12 месяцев до 5 лет. Согласно результатам исследования функционального состояния глаз пациентов до проведения ОРО некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла 0,12±0,05 (от правильной светопроекции до 0,3), максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,41±0,15. Показатели внутриглазного давления (ВГД) были в пределах нормативных значений: 22,8±1,16 (от 17 до 25 мм рт. ст.). Всем пациентам выполняли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ), в ходе которой оценивали состояние радужки, ресничного тела, измеряли диаметр хрусталика и цилиарной борозды с целью последующего индивидуального подбора диафрагмирующего имплантата. Расчет площади дефекта радужки проводился при помощи нового способа с использованием сеточной палетки [13].

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программного обеспечения Statistica 10,0 (StatSoft Inc., США), MS Excel 2016 (Microsoft Inc., США). Проверку нормальности распределения количественных признаков в исследуемых группах проводили с использованием критерия Шапиро–Уилка. Данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение.

Результаты. Для объективной оценки площади дефекта радужки разработана сеточная палетка, которая, при наложении на фотоизображение глаза,

Рис. 1. Глаз пациента с наличием дефекта радужки более 30%

Рис. 2. Проецирование палетки на дефект радужки (62%)

Рис. 3. Дефект радужки 30%

Рис. 4. Проецирование палетки на дефект радужки (23%)

разбивает всю площадь радужки на 100 равновеликих по площади ячеек. Размер палетки приводится в соответствие с размером радужки с сохранением пропорций, что не нарушает равновеликость ячеек палетки. Вручную исследователем или автоматически подсчитывается, какое количество из ста ячеек (100%) палетки занимает дефект радужки, полученное значение является площадью дефекта. Руководствуясь полученными данными, мы выбирали оптимальный способ хирургического лечения (рис. 1–4).

Разработанный способ предлагает дифференцированный подход к реконструктивной хирургии переднего отдела глаза. Так, при наличии у пациента дефекта менее 30% площади радужки выполняется закрытая иридопластика собственными тканями; при площади дефекта более 30% выполняется имплантация ИХД для его закрытия. Учитывая предложенный объективный критерий для выбора тактики лечения, хирург получает шанс избежать возможных осложнений, таких как прорезание швов на ткани радужки вследствие ее избыточного натяжения, несостоятельность их в позднем послеоперационном периоде, избыточная интраоперационная травма, которая, в частности, может приводить к массивному воспалительному ответу на вмешательство. Перечисленные осложнения возникают при неправильной оценке площади дефекта радужки и выборе неадекватной техники его закрытия.

Площадь дефекта радужки у исследуемых нами пациентов варьировалась от 15 до 97%. Следуя представленной тактике выбора метода хирургического лечения травматических повреждений радуж- ки, выполняли различные по объему ОРО. Согласно полученным значениям площади дефекта радужки 38 пациентам (38%) выполнена закрытая иридопла-стика, 60 пациентам (60%) имплантирована ИХД. Факоэмульсификация катаракты проведена 80 пациентам с посттравматической катарактой одномоментно с хирургией радужки. Зрительные функции у всех пациентов после лечения повысились и к 7-м суткам после операции составили: НКОЗ 0,58±0,28 (у пациентов с грубыми витреоретинальными изменениями повышение НКОЗ до 0,3, без грубых рубцовых и фиброзных изменений сетчатки — до 0,9); МКОЗ 0,71±0,15. Внутриглазное давление после операции было стабильным и составляло в среднем 21,2±1,13 мм рт. ст.; уменьшилось количество жалоб пациентов на нежелательные оптические феномены; достигнут удовлетворительный косметический результат. В раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдались следующие осложнения: повышение уровня ВГД (до 35 мм рт. ст.) у 5 пациентов; отек роговицы у 4 пациентов; острый иридоциклит у 2 пациентов. Эти осложнения были купированы с помощью консервативной терапии. Интраоперационных и поздних послеоперационных осложнений в срок до 12 месяцев не выявлено, что подтверждает правильно выбранную тактику ОРО у пациентов после травматических повреждений радужки.

Обсуждение. По данным литературы, для устранения дефектов радужки менее 1/3—72 ее окружности, таких как колобомы, иридодиализ, дефекты зрачкового края или тела радужки и травматический мидриаз менее 7–8 мм, применяется методи- ка открытой и закрытой иридо- и пупиллопластики, однако при обширных дефектах радужки (широких колобомах вплоть до полного ее отсутствия) ири-допластика невыполнима [1, 10, 14]. При обширных дефектах радужки более 1/3 окружности, мидриазе более 8–9 мм, полной аниридии ОРО выполняются с использованием имплантатов [10]. Часто у офтальмохирургов не существует единого мнения о выборе метода хирургического лечения, о выборе конструкции и вариантах фиксации ИХД, о способе создания диафрагмы при комбинированном повреждении хрусталика и радужки, что связано с невозможностью объективного определения величины дефекта, учитывая чрезвычайный полиморфизм и многообразие клинических проявлений посттравматической патологии. Одна и та же клиническая ситуация может быть по-разному интерпретирована различными специалистами в данной области. Представленный способ позволит хирургам точно и просто определить площадь дефекта радужки, основываясь на анализе фотографии глаза пациента, и выбрать подходящий метод хирургической реабилитации у пациентов с посттравматическими изменениями радужки, а для большей автоматизации, возможно, в дальнейшем появится разработка программы, способная в кратчайшие сроки подсчитывать площадь дефекта. Факоэмульсификация с применением современных микроинвазивных хирургических техник позволяет получить хорошие результаты, используя при этом меньшую энергию и время воздействия ультразвука, что ведет к снижению травматичности операции для глаз с тяжелой сочетанной патологией.

Заключение. При использовании сетчатой палетки возможна объективная оценка площади дефекта радужки. В случаях наличия у пациента дефекта площадью менее 30% представляется возможным закрыть его с помощью применения техники закрытой иридопластики собственными тканями глаза. При площади дефекта радужки более 30% рекомендуется имплантация ИХД. Применение современных микроинвазивных хирургических техник позволяет проводить ОРО с целью восстановления зрительных функций, устранения косметического дефекта, обеспечивая при этом высокое качество жизни пациентов трудоспособного возраста.