Общая характеристика пациентов, перенесших циторедуктивные операции на печени по поводу изолированных метастазов колоректального рака

В последние годы во всем мире, в частности, и в России, регистрируется рост заболеваемости колоректальным раком, причем около четверти первичных пациентов обращаются к онкологу уже с четвертой стадией заболевания. В будущем, около трети радикально пролеченых больных понадобится лечение по поводу отдаленных. Наиболее часто метастазы колоректального рака выявляются в печени, легких, отдаленных лимфоузлах, что связано с особенностями кровообращения и лимфооттока от прямой и ободочной кишки. Без специального лечения пациенты с метастатическим колоректальным раком жили не более одного года. В настоящее время в связи с развитием циторедуктивной хирургии, а также с развитием малоинвазивных методов удалось достигнуть значительного успеха в лечении таких пациентов. Большую роль в лечении данного контингента больных

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

играет правильное планирование лечения, а также правильный выбор метода лечения, основанный на прогностических шкалах, учитывающий общее состояние пациента, объем опухолевого поражения.

Существуют несколько прогностических шкал, используя которые клиницисты могут определить показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций на печени. Самая популярная – Fong Score.

В 1994 году опубликована работа, посвященная изучению естественного течения рака ободочной кишки с метастазами в печени у пациентов, не получающих специального лечения. Выявлено 6 независимых факторов, влияющих на продолжительность жизни этой категории больных. К ним относятся:

• •    объем пораженной печени,

• •    степень дифференцировки первичной опухоли,

• •    наличие экстрапепченочных метастатических очагов,

• •    поражения лимфоузлов брыжейки,

• •    уровень раково-эмбрионального антигена,

• •    возраст.

Современное развитие медицинской техники, а также последние достижения химиотерапии и таргетной терапии привели к некоторому улучшению результатов лечения больных с изолированными метастазами колоректального рака в печени. Цель работы. Важно определить, какой группе пациентов следует выполнять обширные операции по поводу метастазов в печени, а какой группе подойдут малоинвазивные методы, которые позволят достичь наилучших результатов, не подвергая пациентов большим по объему операциям.

Материалы и методы. Были проанализированы результаты лечения 70 пациентов колоректальным раком с метастазами в печени, перенесших циторедуктивные операции на печени с 2013 по 2016 г в ГБУЗ СПбКНПЦСВМП(о).

Результаты. Прямой взаимосвязи между локализацией первичного очага в кишке и частотой метастатического поражения печени не выявлено. Из 70 пациентов у 17 (25%) опухоль была в правой половине кишки, у 32 (45%) – в левой половине, у 21 (30%) – в рпямой кишке и ректосигмоидном отделе. Циторедуктивные операции проводились пациентам разных возрастных групп, самый молодой пациент – 38 лет, самый пожилой – 81 года. До 40 лет прооперировано 2 пациента (3%), от 40 до 49–4 (6%), от 50 до 59–20 (28%), от 60 до 69–28 (40%), старше 70–15 (23%). Эти данные говорят о том, что возраст пациента не является противопоказанием для циторедуктивного лечения. До операции ангиография проведена 8 из 70 пациентов для исключения сосудистой инвазии, 8 пациентам выполнялась химиоэмболизация одной из ветвей печеночной артерии, что не повлияло на развитие послеоперационных осложнений и не помешало выполнению циторедутивной операции. Использование интраоперационного УЗИ для уточнения локализации метастазов выполнено 61 больному (87%). Длительность операции – от 80 до 610 минут, среднее время – 228 минут.

У 4 пациентов из 70 (6%) – в анамнезе РЧА по поводу метастазов, время до прогрессирования после РЧА от 3 до 14 месяцев (среднее время – 6,25 месяцев). Поражение только левой доли печени выявлено у 10 больных (14%), правой – у 19 (27%), билобарное поражение – у 41 пациента(59%), что существенно не повлияло на возможность выполнения циторедукции. Только у 12 пациентов операция выполнялась по поводу поражения одного сегмента, максимальное число пораженных сегментов – 5 (у 2 больных). В подавляющем большинстве случаев (64,5%) – у 45 пациентов метастазы располагались как субкапсулярно и интрапаренхиматозно, у 8 (11,5%) – субкапсулярно, у 17 (24%) – интрапаренхима-тозно. Размер метастаза также существенно не влиял на тех- нические возможности выполнения операции. Размеры метастазов варьировали от 3 до 140 мм (средний размер 28 мм). Применение метода Прингла потребовалось только в 1 случае. Интраоперационная кровопотеря варьировала от 50 до 1000 мл, в 1 случае потребовалось применения АИК. У 9 пациентов (12,8%) циторедуктивная операция на печени была повторной, второй по счету. У 37 пациентов в анамнезе проведена химиотерапии, у 6- в анамнезе адъювантная химиотерапия фторпиримидинами, у 26 пациентов – проведена 1 линия химиотерапии, у 11 – вторая и более, что также не повлияло на технические возможности выполнения цитор-педукции.

Выводы. Развитие современных методов лечения метастазов в печени идет по пути совершенствования малоинвазивных методик, в то же время, совершенствуются в своем развитии и циторедуктивные операции на печени (от энуклеаций до расширенной гемигепатэктомии), также совершенствуются методы, направленные на обеспечение нормальной функции остающейся части печени.

В настоящее время изолированные метастазы колоректального рака в печени вполне смело можно назвать отдельной нозологической единицей, совершенно независимым заболеванием со своими законами развития и течения. И грамотный подход к лечению такого заболевания может привести к полному излечению пациента. Однако, до сих пор в настоящее время нет удовлетворительных прогностических шкал, которые позволили бы определить, что показано конкретному больному, обширная циторедуктивная операция или малоинвазивные методики лечения.