Общие принципы реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа и диабетической нефропатией

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.379-008.64                                 

Основной целью реабилитации детей с СД 1 типа является восстановление здоровья в пределах возможного и сохранение активной трудовой деятельности, которые зависят от особенностей лечения заболевания, наличия ДН, а также от степени приспособления больного к изменившемуся образу жизни. В основе профилактики осложнений лежит оптимальная компенсация углеводного обмена и ранняя диагностика осложнений [2]. Лечение инсулином должно быть индивидуальным, включающим особенности диеты, физических нагрузок и обучение самоконтролю ребенка и членов его семьи. В мировой практике при лечении сахарного диабета 1 типа используются принципы диетотерапии с подсчетом хлебных единиц, которые в первую очередь предусматривают адекватное питание для обеспечения нормального физического и полового развития детей и подростков. Согласно общепринятым эндокринологами правилам измерение уровня глюкозы в крови у детей следует проводить каждый день (перед инъекциями инсулина, утром натощак и перед сном), а при неблагоприятном состоянии ребенка — ночью и в ранние утренние часы [1, 3].

Материал и методы исследования

Были обследованы дети и подростки от 7 до 18 лет, получавших стационарное лечение в отделении эндокринологии за период 2019–2020 г., в отделении эндокринологии НЦОМиД. Всего было обследовано 130 детей, из них 70 детей были с сахарным диабетом 1 типа, они составили 1 клиническую группу и 60 детей с диабетической нефропатией, которые составили 2 клиническую группу.

Результаты и обсуждение

Дети I клинической группы (СД без ДН) получали аналоги инсулина с использованием шприц-ручек в 63,3% случаев и 9,9% детей использовали инсулиновые помпы, простые инсулины с использованием инсулиновых шприцев — в 26,8%. Следует отметить, что дети, использовавшие инсулиновые помпы имели хороший уровень гликированного гемоглобина (7,5–8,0%), что также говорит о положительном эффекте помпы. Дети II клинической группы

(СД с ДН) получали аналоги инсулина в 16,7% случаев, простые инсулины — в 83,3%. Аналоги инсулина, используемые в лечении, состояли из сочетания аспарта и детемира, а также лизпро и гларгина. Используемые простые препараты инсулина состояли из комбинации актропида и изофана, а также комбинации генно-инженерных человеческих инсулинов (хумулин-регуляр и хумулин НПХ) (Рисунок 1). В нашем исследовании дети, использовавшие инсулиновые шприцы, отмечали, что не везде могли пользоваться инсулинами, так как это вызывало ряд неудобств. И зачастую при высокой гликемии, не проводили «подколки», в отличие от детей, использовавших шприц-ручки.

Рисунок 1. Виды инсулинов, получаемые детьми и подростками при сахарном диабете 1 типа и диабетической нефропатии

Средние суточные дозы инсулина у детей с СД без ДН в соответствии с современными требованиями составляли 0,5–1,2 ЕД/кг/с в зависимости от возраста. У детей с СД и ДН доза инсулина составляла 0,5–0,8 ЕД/кг/с из-за частых эпизодов гипогликемии. Следует отметить, что не всегда дети получали дозировки, подобранные врачами, периодически были погрешности в инсулинотерапии, когда ребенок отказывался от приема пищи, тем самым пропускал болюсную инъекцию короткого или ультракороткого инсулина [1].

Дети в группе СД 1 типа и ДН, кроме инсулинов, получали препараты группы ингибиторов АПФ, назначенные врачом-нефрологом, среднесуточные дозы составляли 5–10 мг [4]. Всем детям с диабетической нефропатией был назначен ежедневный контроль АД и было рекомендовано раз в три месяца сдавать биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Необходимо отметить, что наибольшее количество измерений глюкозы крови (чаще 4 раз в день) было зарегистрировано в группе с СД 1 типа без ДН (91,5%) это в несколько раз превышало частоту измерения глюкозы в группе детей с СД 1 типа и ДН (Рисунок 2.). При этом инсулин вводился только по дозировке, рекомендованной врачом, детьми не была учтена возможная гипергликемия. Эти данные отражают дефекты самоконтроля у детей с ДН, что могло приводить к осложнениям.

При сравнении значений глюкометра с данными дневника самоконтроля у 38 (63,3%) детей с СД 1 типа и ДН отмечено несоответствие результатов, или отсутствие данных в памяти глюкометров. А в группе детей без ДН данные глюкометра и дневника самоконтроля совпадали почти в 100% случаев.

В процессе исследования выяснилось, что частое измерение уровня глюкозы не всегда способствовало достижению компенсации, поскольку полученные уровни содержания глюкозы не подвергались коррекции доз инсулина, которую проводили самостоятельно всего

10 детей и подростков (16,7%) в группе с СД 1 типа и ДН. Эти данные говорят о недостатке знаний пациентов при управлении диабетом. Вероятно, это и повлияло на развитие острых осложнений и в последующем госпитализацию в стационар.

в чаще 4-х раз в день ■ реже 4-х раз день

Рисунок 2. Частота измерения детьми глюкозы в крови

Данные по хлебным единицам нами отслеживались по дневникам самоконтроля детей. В группе детей с СД 1 типа и ДН более половины (63,3%) отказывались вести дневники самоконтроля или вели их нерегулярно, в отличии от детей с СД 1 типа без ДН, где дневники вели 90,1% детей. Мы провели оценку ведения дневников питания у детей в группе СД 1 типа и ДН, которые заполняли их регулярно и нами было отмечено, что большинство из них не могли адекватно рассчитать количество хлебных единиц, и они превышали рекомендуемые нормы.

Большую роль в декомпенсации диабета у детей и подростков играет недостаточный уровень знаний по самоконтролю диабета. По данным нашего исследования 36% детей и подростков с диабетом не проходили обучение в школе диабета, остальные (64%) дети и их родители обучались по традиционной структурированной программе. При этом установлено, что в группе детей без ДН, дети, прошедшие школу диабета, составили — 82%, а не прошедшие — 18%. Это соотношение в группе с ДН имело обратную картину, то есть 28% детей прошли школу диабета и 72% — не прошли. Поэтому одними из обязательных условий реабилитации больных детей является прохождение школы диабета и индивидуальное обучение.

Полученные результаты позволили разработать программу реабилитации детей и подростков с СД 1 типа и диабетической нефропатией, включающую использование современных пролонгированных и ультракоротких инсулинов, обучение в школах диабета с обязательным акцентом на своевременный контроль поздних осложнений и рекомендации по первым проявлениям нефропатии, психологическую коррекцию различных психосоматических изменений. При максимальном сочетании этих компонентов, возможно, добиться оптимальной компенсации сахарного диабета 1 типа и задержку дальнейшего прогрессирования тяжести нефропатии, что является залогом профилактики последующего гемодиализа и пересадки почки, а также позитивно повлияет на социальную адаптацию детей и подростков с СД 1 типа.

Полученные результаты позволили разработать программу реабилитации детей и подростков с СД 1 типа и диабетической нефропатией, включающую: использование современных пролонгированных и ультракоротких инсулинов; обучение в школах диабета с обязательным акцентом на своевременный контроль поздних осложнений; рекомендации по первым проявлениям нефропатии; психологическую коррекцию различных психосоматических изменений. При максимальном сочетании этих компонентов возможно добиться оптимальной компенсации сахарного диабета 1 типа и задержки дальнейшего прогрессирования тяжести нефропатии, что является залогом профилактики последующего гемодиализа и пересадки почки, а также позитивно повлияет на социальную адаптацию детей и подростков с СД 1 типа. Программа основана на индивидуальном подходе к комплексу лечебных, обучающих и реабилитационных программ, она включает три этапа медико-социальной реабилитации детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и диабетической нефропатией.

Основной новизной алгоритма реабилитации является включение в нее непрерывного процесса обучения в школе диабета с регулярным тестированием знаний и расширением базовых представлений по сахарному диабету, а также проведения поэтапной психоневрологической реабилитации, включающей при необходимости медикаментозную коррекцию в соответствии с индивидуальными особенностями психологического статуса пациентов. В процессе обследования нами выделена группа детей, прошедших курс реабилитации в течение двух лет по оптимизированному варианту, включающая 70 пациентов с СД 1 типа. Контрольной группой в данном разделе исследования составили 20 детей с СД 1 типа, не прошедшие полного курса реабилитации по разным причинам (не желание, недоверие к процедурам, недисциплинированность). Сравнительный анализ частоты формирования ДН выявил, что в группе обследования ее частота составила 11% (8 детей), а в контрольной группе — 60% (12 детей). В группе детей, прошедших полный курс реабилитации, отмечалось улучшение показателей гликированного гемоглобина, который был исследован 4 раза в течение всего курса реабилитации, а в контрольной группе гликемия сохранялась высокой (Рисунок 3).

^м Основная группа по реабилитации

I——I Контрольная группа по реабилитации

......... Степенная (Основная группа по реабилитации)

......... Степенная(Контрольная группа по реабилитации)

Рисунок 3. Динамика показателей гликогемоглобина детей, прошедших курс реабилитации: * — достоверность различий по сравнению с контрольной группой по реабилитации в первом периоде, Р < 0,05; ** — достоверность различий по сравнению с контрольной группой по реабилитации во втором периоде, Р < 0,05; *** — достоверность различий по сравнению с контрольной группой по реабилитации во третьем периоде, Р < 0,05; **** — достоверность различий по сравнению с контрольной группой по реабилитации в четвертом периоде, Р < 0,05

Был проведен прогноз гликемии на 3 периода вперед, в случае продолжения программы реабилитации пациентов с СД 1 типа можно ожидать нормализации уровня гликемии. Следует также отметить, что комплекс мероприятий, представленных в данной программе, будет иметь высокую медико-социальную эффективность. Однако наиболее важным является потенциальная экономическая эффективность улучшения компенсации диабета 1 типа в долгосрочной перспективе, что приведет в будущем к экономии средств, затрачиваемых на гемодиализ, трансплантацию почек, компенсацию потерь трудоспособности и снижения потребности в пособиях по инвалидности.

Заключение

С целью полного или частичного восстановления (компенсации) утраченных или нарушенных функциональных способностей детей и подростков до социально значимого уровня необходимо правильное осуществление медицинской реабилитации. Основным видом реабилитационных мероприятий является восстановительное лечение, направленное на достижение компенсации имеющихся нарушений, предотвращение развития ранних и поздних осложнений.

Одной из причин развития осложненного течения СД 1 типа в виде ДН, является тактика использования препаратов инсулина. Результаты лечения показали, что применение в лечении аналоговых препаратов инсулина у детей значительно снижает риск возникновения диабетической нефропатии, чем при использовании простого инсулина.

Большую роль в лечении СД 1 типа также играли подсчет хлебных единиц и ведение дневника питания. Другим аспектом усиленной реабилитации и адаптации детей к изменившимся условиям жизни является максимально возможное прохождение обучения в школе диабета, где детям и родителям доходчиво и целенаправленно объясняют все проблемы, связанные с болезнью, включающие поведение, контроль, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию.