Обширные резекции печени при первичном раке с использованием современных технологий

Обширные резекции печени – актуальная проблема хирургической гепатологии, ввиду высокой частоты осложнений и летальности. Значительная кровопотеря, травматичность пособия, послеоперационная острая портальная гипертензия нередко приводят к развитию печеночной недостаточности. Именно поэтому подобные вмешательства выполняются преимущественно в специализированных учреждениях.

Цель исследования: оценка влияния внедрения современных технологий на результаты обширных резекций печени.

Материалы и методы.

Обширная резекция печени выполнена 26 пациентам со злокачественными опухолями печени. Правосторонняя гемигепатэктомия – 11, левосторонняя гемигепатэктомия – 2, трисегментэктомия – 13. В 14 случаях больные оперированы по поводу первичного или метастатического рака печени, в 12 – по поводу доброкачественных заболеваний (центральная гематома печени – 3, абсцесс печени – 4, эхинококк и альвеококк – 3, гемангиома – 3. 19 пациентов были оперированы в ДКБ г. Челябинск (6 правосторонних, 2 левосторонних гемигепатэктомии) общехирургическим инструментарием. Эти больные составили контрольную группу. Все гемигепатэктомии выполнялись классическим способом с последовательным выделением и лигированием сосудов в портальных, а затем – кавальных воротах. Перед отсечением доли печени по линии резекции накладывались блоковидные швы. 7 пациентов группы исследования прооперированы в ОКБ г. Ханты-Мансийск (2 правосторонних гемигепатэктомии) с использованием: ультразвукового деструктора Cusa-Exel, гармонического скальпеля Auto-Sonix и аргон-плазменного скальпеля Erbe-PC-300. При помощи первых двух инструментов выполнялась диссекция печени, последним обрабатывалась культя органа. Все операции выполнены по «восточному» способу с предварительным прошиванием печени по линии резекции. Окончательный гемостаз достигался ТахоКомбом. При необходимости могли быть проведены любые способы экстракорпоральной детоксикации (у 1 больного при развитии печеночной недостаточности – плазмофорез). Все пациенты после обширных резекций печени получали гептрал. У всех больных выполнены трисегментэктомии правой доли печени удалялись 5, 6 и 7 сегменты. Возраст больных составил от 29 до 67 лет. Мужчин было 14, женщин – 12 с равномерным распределением в обеих изучаемых группах.

Первичный рак печени у больных группы сравнения (7 человек) верифицирован как гепатоцеллюлярная аденокарцинома. У аналогичных больных группы исследования (3) – как холангиоцеллюлярный рак.

Результаты: изучены: средний объём кровопотери, средняя продолжительность операции, частота послеоперационных осложнений и летальность. Кровопотеря у больных группы исследования составила в среднем 620+16 мл при трисегментэктомии и 980+24 мл при геми-гепатэктомии, 345+27 мл и 392+12 мл соответственно – в группе исследования. Средняя продолжительность операции – 158+6 минут в группе сравнения и 102+11 минут в группе исследования. Осложнений в группе сравнения, которые потребовали релапаротомии, было 3 (16,7%): 2 – кровотечение, 1 – желчеистечение из культи печени. В группе исследования подобных осложнений не было. Летальность в группе исследования отсутствовала, при 21% (n=4) в группе сравнения.

Обсуждение результатов: заметно снижена кровопотеря, сокращено время операции, отсутствуют ранние послеоперационные осложнения и летальность у больных группы исследования, хирургические вмешательства которым выполнялись с использованием современных технологий. Ультразвуковой деструктор позволяет бескровно выделять трубчатые структуры печени по линии резекции. Учитывая то, что это процесс достаточно медленный, целесообразно пользоваться инструментом избирательно в зонах расположения крупных сосудов. Гармоническим скальпелем можно «пересекать» сосуды до 3 мм в диаметре, с минимальной зоной некроза. Аргон-плазменный скальпель в режиме коагуляции вызывает образование «струпа» на культе печени, останавливая диффузное кровотечение. Пластинки ТахоКомба завершают процесс гемостаза. Показательно наблюдение в группе исследования. Мужчине 67 лет по поводу первичного рака правой доли печени с прорастанием в желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки выполнена расширенная трисегментэктомия (5-6-7 сегменты с частью 8 и 1), резекция гепатикохоледоха, гепатикоэн-теростомия на отключенной по Ру петле с дренажем Фелкера. Кровопотеря достигла 3 литров, учитывая контакт с воротной веной. В послеоперационном периоде некротизировалась и постепенно отторглась по дренажам оставленная часть 8 сегмента печени, развилась выраженная печеночная недостаточность (свободный билирубин – более 200 мкмоль/л). Проводилась искусственная вентиляция легких (аппарат Puritan-Bannet-840) через трахеостому 3 недели, сеансы плазмофереза, получал постоянно гептрал. Больной выздоровел, в отличие от аналогичного больного группы сравнения. Небольшое число наблюдений не позволяет получить статистически значимых различий, но тенденция – очевидна. Обращает на себя внимание тот факт, что у больных Южно-Уральского региона опухоли печени в основном исходят из паренхимы (гепатоцеллюлярный рак), а в ХМАО – из желчных протоков (холан-гиоцеллюлярный рак). Наиболее вероятно это связано с описторхозным поражением печени жителей Обь-Иртышского бассейна. Возможно, длительно существующий описторхоз следует расценивать как предрак.

Заключение: современные технологии позволяют улучшить результаты обширных резекций печени, что диктует необходимость продолжения работы в данном направлении.