Обструкция дуги аорты после операции Норвуда у детей с синдромом гипоплазии левых отделов сердца

Обструкция дуги аорты после операции Норвуда встречается у 13–36% детей и является одной из главных причин, ассоциированных с летальным исходом [1–5]. У пациентов, переживших процедуру Норвуда, обструкция вызывает увеличение постнагрузки, приводя к дисфункции желудочка, низкому сердечному выбросу и недостаточности трехстворчатого клапана, что ухудшает прогноз при последующих этапах коррекции [6]. Поиск оптимальной техники реконструкции дуги неоаорты – актуальная проблема с момента появления процедуры Норвуда [7]. К настоящему времени описано множество модификаций реконструкции дуги, но единых предпочтений не существует [8–10]. Цель работы – оценить влияние хирургической техники реконструкции дуги при операции Норвуда на развитие обструкции аорты у пациентов с синдромом гипоплазии левых отделов сердца.

Материал и методы

В исследование включены младенцы с синдромом гипоплазии левых отделов сердца, которые перенесли процедуру Норвуда в период с 2008 по 2013 г. Конечной точкой исследования стало выполнение второго этапа гемодинамической коррекции, критерием исключения – смерть в межэтапном периоде.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от использования материала для выполнения реконструкции дуги. В 1-ю группу вошли пациенты, которым пластика неоаорты выполнялась с использованием заплаты из ксеноперикарда, n = 6. Мы рассекали аорту по артериальному протоку и использовали заплату из ксеноперикарда для реконструкции места коарктации и гипоплазии дуги, не иссекая задней стенки (рис. 1). Во 2-й группе операция Норвуда выполнялась только аутологичными тканями, без использования ксеноперикарда, n = 12. Для реконструкции дуги нисходящая аорта, дуга аорты и ствол легочной артерии анастомозировались вместе. При этом использовались две различные методики. У 8 пациентов мы использовали технику, описанную W. Brawn [8], слегка модифицировав ее. Полностью иссекалась ткань протока и накладывался широкий косой анастомоз «конец в конец» между дистальной аортой и задней стенкой дуги и пересекалась восходящая аорта, что позволило создать широкое

Рис. 1.

Реконструкция дуги заплатой из ксеноперикарда в 1-й группе: а – анатомия порока; б – перевязка артериального протока, иссечение ткани протока с сохранением задней стенки; в – использование заплаты из ксеноперикарда для реконструкции места коарктации и гипоплазии дуги.

Рис. 2.

Техника выполнения реконструкции дуги во 2-й группе. Использовались две методики: а 1 – иссечение ткани протока; б 1 – полное иссечение ткани коарктации и пересечение восходящей аорты; в 1– наложение анастомоза «конец в конец» между дистальной аортой и дугой, и создание соустья корня аорты со стволом легочной артерии; г 1 – наложение анастомоза между дугой аорты и стволом легочной артерией; а 2 – подшивание ткани протока к дуге по передней и задней стенкам аорты для формирования дуги; б 2 – выполнение соустья корня аорты с легочной и наложение анастомоза между стволом легочной артерии и дугой аорты.

соустье между корнем аорты и стволом легочной артерии и уменьшить избыточную длину восходящей аорты, после чего выполняли анастомоз со стволом легочной артерии. В четырех случаях мы реконструировали дугу, как описывают C. Fraser и R. Mee [9], с частичным использованием ткани протока (рис. 2).

Все операции выполнены в условиях селективной церебральной перфузии и умеренной гипотермии. У большинства пациентов была атрезия аорты и митрального клапана. Демографические данные приведены в табл. 1.

Для измерения аорты использовали данные катетеризаций сердца, выполнявшихся перед вторым этапом гемодинамической коррекции. Ангиографические измерения проводились на уровне дистального анастомоза и нисходящей аорты. Индекс коарктация (КИ) рассчитывали как отношение дистального анастомоза на неоаорте к нисходящей аорте. Обструкция дуги аорты определена как КИ менее 0,7 [11]. Данные о пациентах, последующие ангиограммы и описания операций рассматривали для оценки необходимости вмешательства на дуге аорты.

Полученные данные описываются как частоты, медиана (M) с межквартильным интервалом (IQR) или среднее (m) со стандартным отклонением (SD) в зависимости от обстоятельств. Межгрупповые сравнения производились с использованием χ ² или точного теста Фишера для категориальных переменных и t-теста или непараметрического критерия Манна – Уитни для количественных переменных.

Таблица 1

Демографические данные

Показатель	1-я группа (n = 6)	2-я группа (n = 12)	p
Мужской пол, n (%)	5 (83)	9 (75)	0,161
Возраст к моменту операции Норвуда, дни, М (IQR)	7 (4–15)	10 (4–24)	0,33
Вес к моменту операции Норвуда, кг	3,38±0,5	3,3±0,5	0,76
Возраст к моменту зондирования, дни	180±50	161±59	0,48
Вес к зондированию, кг	6,98±1,16	6,45±1,04	0,34

Таблица 2

Измерения, полученные при аортографии

Показатель	1-я группа (n = 6)	2-я группа (n = 12)	p
Уровень анастомоза, мм	7,1±1,8	9,4±2,7	0,073
Уровень нисходящей аорты, мм	9,7±0,4	10,2±1,3	0,32
Коарктационный индекс	0,73±0,16	0,9±0,18	0,08

Таблица 3	Показатель	Пациенты
Данные пациентов		с обструкцией (n = 5)	без обструкции (n = 13)	p
с обструкцией дуги аорты и без нее	Средний возраст к моменту операции Норвуда, дни	11±5	12±8	0,741
	Сохранение ткани протока			0,019
	да, n = 10, (%)	5 (50)	5 (50)
	нет, n = 8, (%)	0 (0)	8 (100)
	Возраст при зондировании, дни	133±51	180±53	0,105
	Вес, кг	6,3±0,9	6,7±1,1	0,47
	Диаметр дистального анастомоза, мм	5,3±1,4	10±1,8	<0,001
	Диаметр нисходящей аорты, мм	9±1,2	10,4±0,9	0,091
	Коарктационный индекс	0,59±0,1	0,94±0,1	<0,001

Рис. 3.

Аортография с обструкцией дуги аорты.

Рис. 4.

Аортография нормальной дуги аорты после операции Норвуда.

Результаты

Измерения, полученные при аортографии, приведены в табл. 2. Аорта на уровне дистального анастомоза была больше во 2-й группе, однако различия между двумя группами оказались статистически не значимы. КИ для 1-й и 2-й групп составил 0,73±0,16 и 0,9±0,18 (p = 0,08).

У 5 (27%) пациентов обструкция на дуге аорты потребовала различных вмешательств (рис. 3, 4). Следует отметить, что решение о вмешательстве было основано не только на оценке КИ, но и на клинической картине и данных ЭхоКГ. Средний градиент, измеренный на дуге аорты при зондировании, составил 20±14 мм рт. ст. Частота обструкции аорты в 1-й и 2-й группах была 50% (n = 3)

и 16,7% (n = 2); p = 0,137. Трем пациентам со стенозом дуги выполнена баллонная дилатация, в одном случае она выполнялась повторно. В оставшихся двух случаях проведена пластика аорты в месте обструкции заплатой из ксеноперикарда во время второго этапа гемодинамической коррекции. Мы сравнили пациентов с обструкцией на дуге с теми, у которых ее не было (табл. 3). Наличие ткани артериального протока, а также диаметр дистального анастомоза и КИ были ассоциированы с наличием стеноза.

Обсуждение

Развитие обструкции аорты на уровне дистального анастомоза после процедуры Норвуда является частым осложнением – в настоящее время 25%, по сообщению T. Sakurai и соавт. [4]. Так как большинство детей, которым выполняли процедуру Норвуда, уже имеют сниженную функцию единственного желудочка, стеноз на уровне дуги аорты переносится ими плохо. Увеличение постнагрузки ухудшает желудочковую функцию и повышает недостаточность на трехстворчатом клапане, в то время как системный кровоток уменьшается. Коронарный кровоток скомпрометирован из-за увеличения времени систолы. Увеличение напряжения на единственный правый желудочек с шунт-зависимой гемодинамикой переносится такими пациентами плохо. K. Hill и соавт. сообщили о более высоких давлении и сопротивлении в легочных артериях у пациентов, которые имели обструкцию, по сравнению с теми, кто не имел [6]. Кроме того лечение стеноза баллонной дилатацией имеет неотъемлемый риск. По данным E. Bendaly, ангиопластика успешна в 85,1%, особенно при более высоком градиенте на месте стеноза [13]. Одно из возможных осложнений этого вмешательства – развитие псевдоаневризмы [15].

Существует несколько теорий о причинах обструкции аорты после процедуры Норвуда. Способствующими факторами являются остаточная ткань протока и хирургическая техника. M. Machii и A. Becker обнаружили, что протоковая ткань может распространяться на аорту проксимально и дистально от устья протока [12]. По мнению авторов, развитие стеноза было связано именно с этим.

T. Sakurai и др. показывают, что неполная резекция ткани протока и диаметр восходящей аорты менее 2 мм являются факторами риска повторных вмешательств на аорте [4]. В наших наблюдениях мы обнаружили, что при сохранении ткани протока наблюдается достоверно более высокий процент развития обструкции дуги аорты (p = 0,019).

V. Morell и P. Wearden представили опыт использования для реконструкции дуги неоаорты заплат из бычьего ксеноперикарда, с развитием обструкции в 18,2% случаев [5]. T. Ashcraft и K. Jones наблюдали развитие стеноза в 30% случаев и определили, что использование бычьего перикарда сопряжено с более высоким риском развития обструкции (hazard ratio = 1,81 [0,90–3,64]; p = 0,09) по сравнению с применением заплаты из гомографта [3]. В своем исследовании мы не получили однозначных подтверждений, что использование ксеноперикарда повышает вероятность развития обструкции на аорте, однако в группе, где использовался ксеноперикард, отмечается большая частота стенозов, n = 3 (50%), по сравнению с аутологичными техниками, n = 2 (16,7%).

Компьютерное моделирование различных хирургических техник показывает, что снижению напряжения на стенки желудочка и улучшению долгосрочной работы сердца способствует широкий анастомоз неоаорты и более плавный угол дуги [14]. Предложенное нами пере- сечение восходящей аорты помогает уменьшить угол на дуге аорты и, полагаем, это способствовало увеличению выживаемости в выполненных нами впоследствии сериях операций.

Проведенное исследование имеет ограничения. В связи с небольшим количеством пациентов в группах мы не получили достоверных доказательств влияния различных хирургических техник на развитие обструкции. Также мы не могли использовать заплаты из гомографта, чтобы оценить их в сравнении с ксеноперикардиальными заплатами. Однако, учитывая редкость СГЛОС и высокую операционную летальности при операции Норвуда в нашей стране, мы считаем, что данное исследование представляет определенный интерес.

Развитие обструкции дуги аорты после операции Норвуда является значимой проблемой, которая может осложнить выполнение последующих этапов гемодинамической коррекции (операции тотального кавапульмо-нального соединения). Полное иссечение ткани коарктации – один из способов предотвращения развития послеоперационной обструкции дуги аорты. В случае необходимости выполнения пластики заплатой предпочтение следует отдавать заплате из гомографта.