Left coronary artery obstruction during hybrid aortic valve implantation: anatomy, risk assessment, prevention and stenting

Актуальность

Для определения оптимальной тактики вмешательства на аортальном клапане и получения хороших результатов необходимы надежные дооперационные морфогеометрические критерии принятия решения в пользу интервенционного или открытого хирургического вмеша- тельства на корне аорты [1]. До сих пор остается актуальной оценка взаимосвязи площади и высоты межзаслоночных структур аортального клапана с риском развития осложнений при ТИАК. Необходимы четкие критерии достижения оптимальной функции имплантированного протеза аортального клапана и сохранения геометрии структур корня аорты после интервенционных вмешательств. ТИАК является альтернативным вариантом хирургического протезирования аортального клапана. В исследовании PARTNER III, являющимся основой рекомендаций по применению ТИАК у пациентов с низким риском показано, что

с учетом летальных исходов, инсультов и повторных госпитализаций, ТИАК имеет ряд преимуществ перед хирургическим лечением [2]. Согласно данным Vahl T.P. et al. летальность при ТИАК не превышает 3% у пациентов высокого хирургического риска [3; 4]. Одним из специфических осложнений является обструкция коронарных артерий во время ТИАК.

Описание случая

Пациентка П., 64 лет в течение 5 лет предъявляла жалобы на головокружение, периодические сжимающие боли в грудной клетке и одышку при умеренной физической нагрузке, а также повышение АД более 30 лет. В 2015 г. выполнено стентирование передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). При контрольной эхокардиографии через 5 лет выявлено увеличение градиента на АК (средний градиент 41 мм рт. ст.) на фоне двустворчатого аортального клапана, что стало показанием к операции. Показаниями к гибридному вмешательству являлись риск операции с ИК (EuroSCORE II 5%), сахарный диабет, стентирование ПМЖА, невозможность трансфеморального доступа вследствие выраженных атеросклеротических изменений подвздошно-бедренного сегмента, выраженный кальциноз аорты и угол между длинной осью корня аорты и продольной осью левого желудочка 42°.

При клиническом осмотре отмечена бледность кожных покровов как проявление высокого общего периферического сопротивления вследствие аортального стеноза и хронического синдрома малого выброса. На этом фоне конечный диастолический объем левого желудоч-

Рис. 1. МСКТ-ангиография (А — левый коронарный синус; Б — правый коронарный синус;

1 — высота устья левой коронарной артерии; 2 — высота левого коронарного синуса;

3 — высота устья правой коронарной артерии; 4 — высота правого коронарного синуса).

ка составлял 74 мл (КДИ — 37 мл/м2). Вследствие препятствия току крови из ЛЖ в аорту из-за сужения отверстия аортального клапана (площадь отверстия АК — 0,6 см2) были выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, развившейся компенсаторно (толщина задней стенки левого желудочка: 14 мм, межжелудочковой перегородки — 15 мм). Косвенным признаком гипертрофии камер сердца являлась полная блокада левой ножки пучка Гиса на электрокардиографии. Несмотря на это, фракция выброса левого желудочка оставалась сохранной — 65%.

На коронароангиографии: стент в передней межжелудочковой артерии с признаками рестеноза до 40%.

Для более наглядной детализации всех структур сердца была выполнена МСКТ-ангиография (Рис. 1).

На основании данных обследования пациентке выставлен диагноз: Комбинированный порок аортального клапана, аортальная недостаточность 1 степени, аортальный стеноз 3 ст., кальциноз 3 степени. Врожденная аномалия развития в форме двустворчатого аортального клапана.

Описание операции

Под эндотрахеальным наркозом выполнен бедренный доступ, заведены необходимые инструменты. Выполнена аортография (Рис. 2).

Изначально выполнена баллонная внутриаортальная вальвулопластика аортального клапана, после чего проведена система доставки с обжатым на баллоне протезом клапана Мед-Лаб-КТ 27 мм. Под R-контролем протез позиционирован в проекции аортального клапана

Рис. 2. Ангиография корня аорты (1 — ствол левой коронарной артерии; 2 — кальциноз аортального клапана; 3 — расстояние от аортального клапана до устья левой коронарной артерии; 4 — постстеноти-ческое расширение).

и имплантирован в фиброзное кольцо (Рис. 3).

После имплантиции клапана на чреспищеводной эхокардиографии — створки клапана раскрыты полностью, минимальная фистула в 1 мм в области аорто-митрального контакта. На контрольной коронароангиографии видна субокклюзия устья ствола левой коронарной артерии (отдавлен извне кальцинированным конгломератом нативной створки), кровоток TIMI 1 (Рис. 4).

Учитывая высокий риск летального исхода выполнена баллонная ангиопластика и стентирование ствола левой коронарной артерии. Стент расправлен полностью, диссекций нет (Рис. 5).

В послеоперационном периоде при контрольной ЭхоКГ гемодинамически значимой транспротезной и парапротез-ной регургитации не выявлено. В течение 2 суток сохранялась необходимость в вазопрессорной и инотропной поддержке далее состояние стабилизировалось и пациентка выписана из стационара.

Обсуждение

С момента внедрения в широкую клиническую практику ТИАК рассматривалась в качестве альтернативного вмешательства у пациентов с выраженным аортальным стенозом, имеющим высокий хирургический риск. Под высоким хирургическим риском подразумевается возможность развития осложнений, связанных с искусственным кровообращением, кардиоплегией и стернальной инфекцией [5–7; 17]. Основными проблемами, которые предстоит решить при

Власенко С.В., Бирюков А.В., Вильданов Т.Р. и др.

ОБСТРУКЦИЯ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ВО ВРЕМЯ ГИБРИДНОЙ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА: АНАТОМИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ

Рис. 3. Этапы имплантации устройства. (А — проведение устройства; Б — раскрытие устройства; В — полное открытие устройства; 1 — собранный искусственный клапан; 2 — раздутый баллон; 3 — установленный искусственный клапан).

Рис. 4. Контрольная коронарография (1 — установленный клапан; 2 — кальцификат створки нативного клапана; 3 — субокклюзия ствола левой коронарной артерии).

Рис. 5. Стентирование ствола левой коронарной артерии (1 — установленный искусственный клапан; 2 — стент в стволе левой коронарной артерии).

использовании интервенционных технологий, остаются риск развития цереброваскулярных осложнений, резидуальной регургитации и атриовентрикулярной блокады с необходимостью установки электрокардиостимулятора [8].

Табл. 1.

Связанные с доступом	Связанные с наличием имплантата
Диссекция сосуда	Инсульт
Стеноз сосуда	Атриовентрикулярная блокада
Кровотечение в месте доступа	Тромбоз биопротеза
Инфицирование места доступа	Структурные дисфункции
Тромбоз сосуда	Неструктурные дисфункции
Аневризмы	Мальпозиционирование протеза
Псевдоаневризмы	Кровотечение
Разрыв сосуда	Инфекционный эндокардит клапанного протеза
Разрыв миокарда
Образование рубцов

ТИАК имеет ряд специфических осложнений (таб. 1) [9; 10].

По данным различных исследований, обструкция коронарных артерий развивается в 0,66% случаев всех ТИАК, причем в 88,6% случаев связано с левой коронарной артерией [11; 12]. В 98% случаев обструкция коронарной артерии происходит из-за смещения нативной кальцинированной створки [12; 13]. Такая ситуация требует своевременного принятия мер по восстановлению кровотока в коронарной артерии.

На основе анализа представленной литературы выделены следующие факторы риска коронарной обструкции во время ТИАК [11; 14]:

• 1.    Низкое положение устья коронарной артерии (расстояние от корня аорты до устья коронарной артерии).

• 2.    Узкий корень аорты с низкими синусами Вальсальвы.

• 3.    Женский пол.

• 4.    Использование баллона для расправления клапана.

• 5.    Выраженный кальциноз клапана.

Ribeiro H.B. Et al. рекомендуют такие меры защиты коронарной артерии, как проведение проводника в артерию перед установкой клапана, стентирование коро- нарной артерии до или во время ТИАК, а так же использование баллоннорасширяемых протезов, которые являются низкопрофильными с широкими ячейками, что облегчает прохождение инструментов для стентирования коронарных артерий в случае их окклюзии [11; 13].

Наличие биологического протеза по данным многих исследований само по себе сопряжено с риском его тромбоза [11]. При имплантации биопротеза происходит травмирование эндотелия в зоне установки клапана и возникает зона турбулентного тока крови вокруг биопротеза, что согласно триаде Вирхова является факторами тромбообразования. Кроме того, после установки клапана образуются «слепые карманы» (Рис. 6). Образующиеся в них тромботические массы, часто служат источником эмболий.

Наличие дополнительных металлических конструкций в виде стента увеличивает риски тромбоэмболических осложнений [14].

Предупреждение и своевременного диагностирования предикторов данного осложнения на данный момент остается сложной задачей, что обусловлено отсутствием четких критериев его диагностики, а так же единой стратегии про-

Рис. 6. «Слепые карманы» после имплантации клапана (1 — аортальное кольцо; 2 — установленный искусственный клапан; 3 — устье коронарной артерии; 4 — коронарный синус; 5 — образовавшиеся «слепые карманы»).

филактики тромбоэмболических осложнений. В рекомендациях Американского и Европейского сообществ кардиологов рекомендуется двойная антиагрегантная терапия от 3 до 6 месяцев, с последующим переходом на монотерапию [15; 16].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Lechenie pacientov kardiologicheskogo profilya. Sovremennye hirurgicheskie vozmozhnosti. SPb, 2011. 206 р. (In Russ).]