Оценка анальгетической терапии в послеоперационном периоде у пациентов с хирургической патологией желудка, проводимой по протоколу ERAS

В настоящее время современной концепцией периопе-рационного ведения хирургических пациентов является использование ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) протокола, ключевым моментом которого является адекватное и максимально возможное купирование послеоперационного болевого синдрома. Послеоперационным болевым синдромом, или послеоперационной болью, считается боль, которая возникает у пациента после хирургического лечения в области оперативного вмешательства [1, 2]. Эпидемиологические данные говорят о том, что в первые сутки послеоперационного периода больные испытывают эпизоды болевых ощущений средней и высокой интенсивности, что превышает допустимый уровень, а в некоторых случаях, послеоперационной анальгезии пациентам может не хватать для адекватного восстановления [3, 4]. Указанные данные являются причиной для поиска новых, более эффективных, но, в то же время, безопасных методов обезболивания, одним из которых является мультимодальный подход к анальгетической терапии.

Традиционный способ длительного использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде имеет свои, как ранние, так и отдаленные негативные последствия [5–7]. В связи с этим, большинство авторов отдают предпочтение применению мультимодальной анальгезии, реализуемой посредством использования продленной эпидуральной блокады вместе с парентеральным введением нестероидных противовоспалительных средств и парацетамола.

Одним из самых грозных осложнений после операций на желудочно-кишечном тракте является динамическая кишечная непроходимость, которая может привести к застою кишечного содержимого, росту и развитию кишечной микробиоты, ее миграции в проксимальные отделы кишечника и транслокации микрофлоры и их токсинов через слизистую оболочку кишки, кровь и лимфу в системный кровоток [8, 9]. Одной из причин развития такого серьезного осложнения является выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, который угнетает моторику желудочно-кишечного тракта, а длительное использование опиоидных анальгетиков, обладающих антипрокинетиче-ским эффектом, способно усугубить ситуацию и увеличить риски развития подобного осложнения. Это, а также то, что новокаиновая блокада усиливает моторику кишечника, является причиной, почему нам необходимо оценить влияние анальгетического эффекта эпидурального блока в рамках ERAS-протокола на послеоперационное восстановление пациентов [10, 11].

Современные подходы требуют в лечебном процессе использовать индивидуализацию и персонализацию применяемых схем, что в нашей работе выражалось в использовании ступенчатой терапии болевого синдрома, которая является неотъемлемой частью ERAS-протокола. Согласно этой концепции, критерием к назначению анальгетиков и показателями эффективности противоболевой терапии являются результаты обследования на оценивание болевого синдрома. Для этого разработаны специальные тесты самостоятельной оценки боли пациентом, которые имеют вид опросников и шкал, например визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Такие варианты оценки испытываемой боли созданы для того, чтобы эффективно и безопасно для больных проводить анальгетическую терапию.

Цель

Материалы и методы

Примечание: GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль, НЭО – нейроэндокринная опухоль.

Note: GIST is a gastrointestinal stromal tumour, NET (НЭО) is a neuroendocrine tumour.

Рис.1. Распределение пациентов по нозологиям, n = 84 пациента

Fig. 1 . Distribution of patients by nosology, n = 84 patients

Все пациенты в периоперационном периоде велись согласно ERAS-протоколу, в рамках которого выделяется 3 периода:

• 1.    Предоперационный период

• 2.    Интраоперационый период

• 3.    Послеоперационный период

На этом этапе мы подробно информировали пациента о диагнозе, планируемом лечении, предстоящей операции, объемах и особенностях предоперационного периода, хирургическом вмешательстве и анестезиологическом обеспечении. С целью восполнения белково-энергетического резерва в организме больного, использовали специальные энтеральные питательные смеси, прием которых пациенты начинали с момента консультации. Так же оценивалась сопутствующая патология, и при необходимости рекомендовались консультации смежных специалистов (кардиологов, эндокринологов, пульмонологов и т.п.) для ее коррекции.

Подготовка кишечника проводилась только если планировалась или имелся риск резекции ободочной кишки (прорастание опухоли в ободочную кишку по данным предоперационного обследования). Имел место быть отказ от приема твердой пищи за 6 часов до операции, жидкости за 2 часа до операции. За 60 минут до операции проводилось внутривенная инфузия 5 % раствора глюкозы в объеме 500 мл.

В условиях операционного блока перед началом оперативного вмешательства пациентам, при технической возможности и отсутствии противопоказаний, проводилась установка перидурального катетера для проведения регионарной анальгезии в послеоперационном периоде. После окончания хирургического этапа проводилась ранняя экстубация пациента в палате реанимации и интенсивной терапии. Из особенностей выполнения операции следует отметить: прецизионную хирургическую технику, поддержание нормотермии пациента, отказ от необоснованных гемотрансфузий и чрезмерной солевой и водной нагрузки, отказ от рутинной установки большого количества зондов и дренажей. В обязательном порядке пациентам проводилась антибиотикопрофилактика за 30 минут до операции антимикробными препаратами и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в соответствии с клиническими рекомендациями [11, 12].

Для реализации мультимодального подхода к анальгетической терапии пациент получал нестероидные противовоспалительные средства путем внутривенных инфузий, а также дозированное введение местных анестетиков пролонгированного действия в эпидуральное пространство через ранее установленный катетер. Стоит отметить, что все пациенты были стандартизованы по получаемым лекарственным средствам: в качестве анальгетика использовался препарат группы анилиды – парацетамол, а в качестве местного анестетика – ропивакаина гидрохлорид. Использование парацетамола, а не НПВС объясняется тем, что группа нестероидных противовоспалительных препаратов, не смотря на свою эффективность, способна негативно влиять на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта, что не наблюдается у парацетамола, так как данный препарат обладает чрезвычайно малым влиянием на синтез простагландинов в периферических тканях. Также, пациентам назначалось раннее энтеральное питание и была рекомендована ранняя активизация. Проводилось раннее удаление дренажей, катетеров, зондов.

При поступлении, каждому пациенту производился расчет индекса коморбидности Чарлсона, ECOG и индекса массы тела в соответствии с общепринятыми стандартами [13–15].

Для оценки послеоперационного болевого синдрома в когорте использовалась визуально-аналоговая шкала интенсивности боли, которая основывается на ощущениях пациента, которые он выражет в см от 0 до 10, а также клинических данных. По нашему мнению, применение данной шкалы носит прикладной характер, легко объяснима и применима у всех пациентов с различной степенью комплаентности. В сочетании с объективными показателями состояния пациента, ВАШ позволяет максимально точно дать оценку болевого синдрома и эффективности противоболевой терапии. В таблице 1 представлены методы лечения болевого синдрома в зависимости от результата визуально-аналоговой шкалы в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таблица 1

Анальгетическая терапия в зависимости от уровня болевого синдрома, оцененного по ВАШ

Analgesic therapy depending on the level of pain syndrome assessed by the VAS

Table 1

Уровень болевого синдрома, полученный в результате оценки по визуально-аналоговой шкале (мсм)/ Pain level as assessed by the visual analogue scale (sm)	Используемые препараты и средства для устранения болевого синдрома/ Drugs and remedies used for pain management
7–8 см и более/7–8 sm and more	Промедол, эпидуральная анальгезия местным анестетиком пролонгированного действия (ропивакаина гидрохлорид) и НПВС (парацетамол)/ Promedol, epidural analgesia with prolonged-acting local anaesthetics (Ropivacaine Hydrochloride) and NSAID (paracetamol)
5–6 см/5–6 sm	Трамадол, эпидуральная анальгезия местным анестетиком пролонгированного действия (ропивакаина гидрохлорид) и НПВС (парацетамол)/ Tramadol, epidural analgesia with prolonged-acting local anaesthetics (Ropivacaine Hydrochloride) and NSAID (paracetamol)
1–4 см/1–4 sm	НПВС (парацетамол) в качестве монотерапии/ NSAID (paracetamol) as monotherapy

Для достижения цели исследования мы посчитали необходимым ежедневно фиксировать максимально выраженный уровень болевого синдрома у пациентов в течение первых 5 суток после оперативного вмешательства. Затем происходило сравнение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в разных группах пациентов. Также сравнивалась посуточная регрессия болевого синдрома между разными группами. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистический анализ

Все анализы проводились с использованием статистического программного обеспечения Statistica 12. Проверка на соответствие нормальному распределению проводилась посредством критерия Шапиро-Уилка. Для выявления статистически значимой связи между посуточным уровнем болевого синдрома между группами пациентов, классифицированных по травматичности оперативного вмешательства, мы использовали непараметрический критерий Манна-Уитни с учетом попровки Бенджамини–Хохберга при множественном парном сравнении. Для оценки возможной связи между динамикой снижения болевого синдрома и такими факторами, как индекс коморбидности, показатель по шкале ECOG и индекс массы тела, был применён коэффициент корреляции Спирмена. Показатели считались достоверными при p<0,05.

РезультатыРаспределение пациентов по группам

Когорта пациентов (n = 84, 100 %) была распределена по группам по нескольким критериям: травматичности оперативного вмешательства, индекс массы тела, индекс коморбидности, ECOG. Важно отметить, что пациенты распределялись по группам согласно одному критерию, вне зависимости от других.

В итоге первая группа – включала 5 пациентов (5,9 %), вторая группа – 56 пациентов (66,7 %), 3 группа – 15 пациентов (17,9 %), 4 группа – 8 пациентов (9,5 %). Распределение пациентов по группам представлено на рисунке 2.

24 пациента (n = 24, 28,6 %), 2 степенью – 16 пациентов (n = 16, 19 %), 3 степенью – 3 пациента (n = 3, 3,6 %). Распределение пациентов согласно индексу коморбидности представлено на рисунке 3.

4; 5%

8 (9,5%)

5 (5,9%)

15 (17,9%)

56 (66,7%)

Стандартная гастрэктомия с рекомендованным объемом лимфодиссекции

Комбинированные операции, которые дополнялись резекцией паренхиматозных органов

Комбинированные операции, сопровождающиеся резекцией смежных органов и формированием дополнительных анастомозов

6; 7%

9; 11%

16; 19%

3; 4%

5; 6%

7; 8%

11; 13%

23; 27%

ИК 2

ИК 3

ИК 4

ИК 5

ИК 6

ИК 7

ИК 8

ИК 9

ИК 10

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от индекса коморбидности, n = 84 пациента. Примечание: ИК «2»-«10» – индекс коморбидности Чарльсона

Fig. 3. Distribution of patients depending on comorbidity index, n = 84 patients Note: CI «2» – «10» refers to Charlson comorbidity index

Рис. 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от уровня травматичности проведенного оперативного вмешательства, n = 84 пациента

Fig. 2. Distribution of patients into groups depending on the level of invasiveness of the performed surgical intervention, n = 84 patients

Одним из важных параметров, влияющих на послеоперационное ведение пациента, является оценка сопутствую щей патологии и предоперационного общего соматического статуса, как факторов оказывающих влияние на течение периода восстановления пациента и риски развития возможных осложнений. Для интегрированной оценки таких показателей у конкретного пациента мы проводили расчет индекса коморбидности (ИК) по Чарлсону. ИК это комплексная сводная оценка тяжести заболевания, которая объединяет все условия, проблемы и болезни пациентов, взвешивая их по степени тяжести и влияя на тактику лечения и исход в дальнейшем [9]. Наряду с индексом коморбидности Чарлсона, в лечении онкологических пациентов активно используется градация пациентов по ECOG, отражающая функциональные возможности больного в самообслуживании и выполнении работы.

В этой связи мы посчитали нужным оценить связь между этими показателями и степенью выраженностью послеоперационного болевого синдрома. Для этого мы распределили пациентов по группам исходя из значений их индекса коморбидности (от 2 до 10) и значений ECOG. Согласно последнему, включены в исследование были с 0 степенью – 41 пациент (n = 41, 48,8 %), 1 степенью –

Ожирение и недостаточная масса тела также могут являться серьезнейшим фактором риска, влияющим на усиление болевого синдрома в послеоперационном периоде и восстановление пациентов вцелом. Поэтому мы, наряду с индексом коморбидности и ECOG, решили оценить влияние индекса массы тела (ИМТ) пациента на степень болевого синдрома в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что большинство пациентов имели избыточную массу тела (n = 54, 64,3 %), 27 пациентов имели нормальный ИМТ (n = 27, 32,1 %), а 3 пациента имели недостаточную массу тела (n = 3, 3,6 %).

Полученные результаты

Рассматривая выраженность болевого синдрома и необходимость получения той или иной ступени анальгетической терапии у основной выборки пациентов в первые сутки послеоперационного болевого синдрома (n = 84 пациента, 100 %), можно заметить, что 22 пациента (n = 22, 26,2 %) отметили выраженность болевого синдрома равносильную 7–8 см по ВАШ, что потребовало назначения наркотических анальгетиков, 15 пациентов (n = 15, 17,8 %) ощущали болевой синдром равносильный 5–6 см по ВАШ, что требует назначения трамадола, а 47 пациентам (n = 47, 56%) анальгетическая терапия посредством перидурального блока и парацетамола была достаточной.

Во вторые сутки, всвязи с выраженным болевым синдромом, потребовалось введение промедола 6 пациентам (n = 6, 7,1 %), трамадола 10 пациентам (n = 10, 11,9 %), а 68 пациентам (n = 68, 81 %) анальгезия перидуральным блоком и парацетамолом была достаточной и не требовала введения наркотических анальгетиков. В третьи и последующие сутки послеоперационного периода пациенты не испытывали болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков.

При сравнении групп пациентов между собой, классифицированных по уровню травматичности оперативного вмешательства, непараметрический критерий Манна-Уитни показал отсутствие статистически значимой связи уровней боли на первый сутки послеоперационного периода. При дальнейшем изучении выраженности болевого синдрома и сравнении его между группами обнаружены статистически значимые отличия между группой пациентов, которым было проведено вмешательство первого типа и группой пациентов, которым была выполнена операция четвертого типа на вторые, третьи, четвертые и пятые сутки послеоперационного периода. Также имеется статистически значимая связь между второй и четвертой группами на четвертые и пятые сутки послеоперационного периода. Результаты оценки различий интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов после хирургических вмешательств различной степени травматичности в течение 5 суток можно увидеть в таблице 2.

Таблица 2

Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов после хирургических вмешательств различной степени травматичности в течение 5 суток послеоперационного периода

Intensity of pain syndrome according to the VAS in patients after surgical interventions of different degrees of invasiveness during 5 days of postoperative period

На рисунке 4 графически отображена динамика снижения послеоперационного болевого синдрома у пациентов, классифицированных по типу оперативного вмешательства исходя из его травматичности. Исходя из диаграммы можно сделать вывод, что послеоперационная боль в каждой из четырех групп пациентов снижается равномерно, а послеоперационный койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии является наибольшим в группе пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство 4 типа, являющееся наиболее травматичным.

Рис. 4. Динамика снижения послеоперационного болевого синдрома у пациентов, классифицированных по травматичности оперативного вмешательства. Примечание: красной разметкой отмечено среднее время нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Table 2

Сравниваемые группы травматичности оперативного вмешательства/Comparable groups of surgical intervention invasiveness	1 сутки п\о периода, p/1st day of postoperative period, p	2 сутки п\о периода, p/2nd day of postoperative period, p	3 сутки п\о периода, p/3rd day of postoperative period, p	4 сутки п\о периода, p/4th day of postoperative period, p	5 сутки п\о периода, p/5th day of postoperative period, p
1 и 2	0,223	0,179	0,242	0,074	0,064
1и 3	0,408	0,347	0,472	0,216	0,116
1 и 4	0,469	0,027*	0,030*	0,030*	0,030*
2 и 3	0,496	0,654	0,517	0,642	0,787
2 и 4	1,000	0,449	0,149	0,036*	0,035*
3 и 4	0,601	0,371	0,096	0,052	0,053

Fig. 4. Dynamics of reduction of postsurgical pain syndrome in patients classified by the invasiveness of the surgical intervention Note: red markings indicate the average length of stay of patients in the intensive care unit.

Исследуя связь между динамикой снижения послеоперационного болевого синдрома и такими показателями, как индекс коморбидности, ECOG и индекс массы тела, коэффициент корреляции Спирмена показывает наличие прямой слабой и умеренной статистически значимой связи между показателем ИМТ и уровнем послеоперационного болевого синдрома на, вторые, третьи, четвертые и пятые сутки. В остальных случаях результаты корреляционного анализа не показали статистически значимой связи между указанными выше показателями и уровнем послеоперационного болевого синдрома. Результаты корреляционного анализа визуализированы в виде тепловой карты, на которой представлены значения коэффициентов корреляции (p) (рис. 5).

Рис. 5. Тепловая карта коэффициентов корреляции между значениями по шкале ВАШ и индексом коморбидности, ECOG, ИМТ

Fig. 5. Heat map of correlation coefficients between the

VAS scores and comorbidity index, ECOG, BMI

На рисунке 4 графически отображена динамика снижения послеоперационного болевого синдрома у пациентов, классифицированных по типу оперативного вмешательства исходя из его травматичности. Исходя из диаграммы можно сделать вывод, что послеоперационная боль в каждой из четырех групп пациентов снижается равномерно, а послеоперационный койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии является наибольшим в группе пациентов, которым было проведено оперативное вмешательство 4 типа, являющееся наиболее травматичным.

Обсуждение

Стоит также отметить, что уровень травматичности оперативного вмешательства, а также связанные с этим риски развития неблагоприятных осложнений, никак не влияют на степень послеоперационного болевого синдрома в первые сутки (p > 0,05). В последующие дни болевой синдром был более выражен у пациентов, получивших 4 тип оперативного вмешательства, по сравнению с пациентами первого и второго типа (p = 0,027 и 0,030). Это может указывать на то, что во вторые и последующие сутки послеоперационного периода степень травматичности и инвазивности во время операции может влиять на развитие более выраженного болевого синдрома. Однако, это может быть связано с малой выборкой пациентов, получивших 4 тип оперативного вмешательства, что, безусловно, является ограничением данного исследования. Также, ограничениями данного исследования являются ретроспективный дизайн и одноцентровой характер, что ограничивает экстраполяцию результатов на общую популяцию, относительно небольшой размер выборки, особенно в подгруппах пациентов, перенесших комбинированные вмешательства, а также операции без выполнения диссекции регионарного лимфооттока (1 группа). Отсутствие контрольной группы пациентов, получавших традиционную опиоидную аналгезию также является ограничением данного исследования, однако, проводить клиническую практику вне концепции ERAS-протокола, а согласно устаревшим тенденциям считалось бы неэтичным для пациентов контрольной группы, в виду явного превосходства установленного варианта ведения пациентов в клинике.

Несомненно, выделяются результаты, оценивающие связь между ИК и ECOG и уровнем болевого синдрома в послеоперационном периоде, которые показвают, что данные показатели никак не влияют на развитие последнего (p >0,05). Исходя из этого, можно сказать, что мультимодальный подход к анальгетической терапии с использованием эпидуральной анальгезии нивелирует влияние индекса коморбидности и шкалы ECOG пациента до оперативного вмешательства на развитие послеоперационной боли.

Выявленная связь между индексом массы тела и уровнем послеоперационного болевого синдрома позволяет сказать, что между этими показателями имеется прямая корреляционная связь (p = 0,04). Утверждение, что пациенты, имеющие более высокий индекс массы тела за счет подкожной жировой клетчатки испытывают более сильный болевой синдром совпадает с мировыми данными [11].

Заключение

Это исследование еще раз показывает, что длительное использование наркотических анальгетиков не всегда обоснованно и необходимо для пациентов хирургического и онкологического профиля в послеоперационном периоде, а мультимодальный подход в рамках ERAS-протокола является прекрасной и безопасной альтернативой последнему. Представленные данные подтверждают целесообразность использования мультимодальной аналгезии на основе продленной эпидуральной блокады и парацетамола в рамках ERAS-протокола для пациентов хирургического профиля. Данный подход позволяет эффективно купировать послеоперационную боль, минимизировать использование опиоидных анальгетиков и снизить частоту развития нежелательных побочных эффектов. Для получения более убедительных доказательств необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования с участием большего числа пациентов и лечебно-профилактических учреждений.