Оценка ближайших и отдаленных результатов эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода

До настоящего времени не утихают споры о выборе способа замещения пищевода при его доброкачественных заболеваниях. Не смотря на своевременную диагностику и широкое использование эндоскопических методов лечения рубцовых сужений пищевода и ахалазии кардии, у 1520 % пациентов не удается добиться хороших результатов [1,6,7,9,12].

Предложенные способы замещения пищевода широко известны: шунтирующие вмешательства, экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Для восстановления утраченной пищепроводной функции используются различные фрагменты пищеварительной трубки: толстая и тонкая кишка, желудок (целый или его часть) [2-4,11].

В большинстве публикаций авторами отдается предпочтение одному виду эзофагопластики, что связано с отработанными методиками операций [4,8,9,10]. Но отдаленные результаты операций не всегда подвергаются оценке, хотя большинство пациентов оперируются в молодом возрасте. В ряде публикации указываются осложнения, возникшие после эзофагопластика, что еще больше указывает на необходимость оценки этого вмешательства для выбора оптимального способа эзофагопластики, с меньшими нарушениями функционирования искусственного пищевода в отдаленном послеоперационном периоде [5,13].

Цель исследования

Оценка отдаленных результатов эзофагопластики (свыше 1 года) для выбора ее оптимального способа на основании комплексной диагностики функционирования искусственного пищевода.

Материал и методы

На базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за 20 летний период (с 1998 по 2018 годы) пластика пищевода его доброкачественных заболеваниях выполнена 205 пациентам (мужчин 107 (52,2%), женщин 98 (47,8%)). Возраст пациентов был от 16 до 69 лет и в среднем составил 41,24±83 лет.

Показаниями к эзофагопластике были: рубцовое послео-жоговое сужение пищевода, ахалазия пищевода IV стадии с давностью заболевания от 1 до 5 лет и осложнения гастроэзофагеального рефлюкса с эрозивно-язвенным поражением пищевода, формированием пептических стенозов в том числе в сочетании с пищеводом Барретта. Выполнены эзофаго-гастро- (ЭГП) и эзофагоколопластика (ЭКП). Распределение пациентов в зависимости от вида вмешательства и нозологии представлено в таблице 1.

В сроки от 1 года до 20 лет от момента вмешательства обследованы 178 пациентов (103 – после гастропластики; 75 – после колопластики левой половиной ободочной кишки).

Таблица 1

Заболевание	ЭГП	ЭКП	n
Рубцовое послеожоговое сужение пищевода	38	81	110
Ахалазия пищевода	76	-	56
Пептическое сужение пищевода	10	-	10

Распределение пациентов по способу эзофагопластики и нозологиям

Статистическая обработка материала проводилась непараметрическим методом с вычислением критерия Пирсона (χ2). При оценке малых значений (меньше или равных 5) для точного сравнения использовался точный критерий Фишера (ТКФ).

После эзофагопластики все пациенты находились на диспансерном наблюдении торакального хирурга. Во всех случаях проводился опрос пациентов, общеклинические исследования, рентгеноскопия искусственного пищевода и эндоскопическое исследование трансплантата с биопсией слизистой искусственного пищевода, патоморфологическое исследование препаратов, окрашенных окраской гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка жалоб в группах пациентов после экстирпации пищевода с эзофагогастропластикой и после эзофагопластики левой половиной толстой кишки и желудочной трубки, представлена в таблице 2. У большинства пациентов обеих групп в течение первого года после операции были жалобы на слабость, утомляемость и снижение физической активности. Данное состояние мы расценивали как астенический синдром, который регрессировал самостоятельно в течение первого года. Частота его встречаемости в группах пациентов не имела статистических различий (χ2=0,05, р=0,82).

Все клинические проявления демпинг-синдрома имели легкую или среднюю степень тяжести и как правило купировались в течение 1-1,5 лет после вмешательства. При рентгеноскопии пищевода это подтверждалось ускоренной эвакуацией контрастного вещества в тощую кишку.

Следует обратить внимание на такие жалобы как рефлюкс, боли по ходу искусственного пищевода, гипотонию трансплантата и регургитацию. Отмечается значимое выраженное статистическое различие в группах пациентов. При этом данные жалобы начали проявляться в сроки более 1 года после эзофагопластики с увеличением числа пациентов в зависимости от времени после нее. Появление данных жалоб напрямую связано с возникающей вследствие перемещения за грудину фрагмента толстой кишки.

Таблица 2

Сравнительная оценка жалоб пациентов в сроки более 1 года после эзофагопластики

Жалобы	ЭГП n=103	ЭКП n=75	Критерий, Р
Дисфагия	47	34	χ2 =0,04; Р=0,98
Демпинг-синдром	29	8	χ2 =5,4; Р=0,019
Тяжесть в эпигастральной области	15	20	χ2=2,67; Р=0,1025
Вздутие на шее	-	12	ТКФ; Р=0,0001
Рефлюкс (ощущаемый пациентом)*	11	23	χ2 =7,47; =0,0063
Боли в эпигастральной области	-	7	ТКФ; Р=0,0029
Боли по ходу искусственного пищевода*	-	20	ТКФ; Р<0,001
Гипотония трансплантата*	5	39	χ2 =30,54; <0,001
Регургитация*	3	12	ТКФ; Р=0,0048

Примечание: * - жалобы проявлялись в сроки более 1 года после вмешательства.

Помимо клинических проявлений имеют место эндоскопические и рентгенологические изменения со стороны искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки, которые представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Рентгенологические изменения искусственного пищевода

Рентгенологические изменения	ЭГП n=103	ЭКП n=75	Критерий, Р
Стеноз проксимального анастомоза	47	36	χ2 =8,01; =0,0047
Провисание*	-	20	ТКФ; Р<0,001
Деформация*	1	24	ТКФ; Р<0,001
Рефлюкс*	4	26	ТКФ; Р<0,001

Примечание: * – жалобы проявлялись в сроки более 1 года после вмешательства.

Такие изменения как провисание искусственного пищевода, его деформация и рефлюкс чаще встречались у пациентов после пластики левой половиной ободочной кишки. Отмечено увеличение частоты встречаемости данных рентгенологических изменений в зависимости от срока выполнения вмешательства.

Как следует из таблицы 4, выраженные эндоскопические изменения искусственного пищевода были у пациентов после ЭКП. Из-за этих анатомических особенностей (тении, гаустры) в сочетании с гипотонией на фоне нарушения иннервации сегмента толстой кишки и его перемещении в переднее средостение, возникает гипотония и деформация, усиливающаяся с течением времени после эзофагопластики. Это подтверждается жалобами пациентов и результатами рентгенологического исследования.

Таблица 4

Эндоскопические изменения, выявляемые у пациентов после эзофагопластики

Эндоскопические изменения	ЭГП n=103	ЭКП n=75	Критерий, Р
Стеноз проксимального соустья	46	34	χ2 =0,01; Р=0,95
Рефлюкс желчи	35	24	χ2 =0,04; Р=0,84
Воспалительные изменения слизистой (трансплантит)	29	36	χ2 =3,37; Р=0,065
Язва трансплантата	-	3	ТКФ; Р=0,07
Деформация трансплантата	2	22	ТКФ; Р<0,001
Гипотония трансплантата	-	36	ТКФ; Р<0,001

Было отмечено, что слизистая оболочка искусственного пищевода претерпевает ряд изменений после оперативного вмешательства. Нами была проведена обработка протоколов эндоскопического исследования 52 пациентов после эзофа-гогастропластики и 45 пациентов после эзофагоколопласти-ки. Эти пациенты обследованы в примерно равные сроки после операции (через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев) после ЭГП и (через 1, 3, 6, 12, 36 и 60 месяцев) после ЭКП. В качестве критериев выбраны следующие: наличие слизи на стенках и в просвете трансплантата, желчи в просвете трансплантата и состояние слизистой (нормальное строение, гиперемия, атрофия, сочетание гиперемии и атрофии) (таблица 5).

Таблица 5

Динамика изменений слизистой желудочного трансплантата в различные сроки после эзофагопластики

Структура слизистой оболочки искусственного пищевода	Давность после пластики пищевода
	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	1 год	2 года	3 года
Нормальная слизистая	15	12	10	5*	2*	2*
Очаговая гиперемия слизистой	29	31	26	20	14	9*
Сочетание атрофии и гиперемии слизистой	5	6	10	17*	21*	21*
Атрофия слизистой	3	3	6	10	15*	20*

Примечание: * обозначены значения, статистически отличающиеся от исходных (р<0,05).

При оценке функционирования толстокишечного трансплантата оценивались следующие параметры: состояние слизистой оболочки, деформация просвета искусственного пищевода, наличие пищевых масс на стенках и в просвете трансплантата, атония искусственного пищевода (сглаженность гаустрации) (таблица 6).

Таблица 6

Динамика изменений слизистой толстокишечнного трансплантата в различные сроки после эзофагопластики (n=45).

Структура слизистой и просвета толстокишечного искусственного пищевода	Давность после пластики пищевода
	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	1 год	3 года	5 лет
Нормальная слизистая	31	27	22	17	15*	12*
Гипереми-рованная слизистая	14	18	23	28	30*	33*
Сглаженность гаустрации искусственного пищевода	2	3	5*	9*	15*	22*
Выраженная деформация просвета искусственного пищевода	-	-	-	2	9*	13*
Наличие в просвете и на стенках пищевых масс	2	4	4	8*	14*	19*

Примечание: * обозначены значения, статистически отличающиеся от исходных (р<0,05).

У пациентов после ЭГП с течением времени после вмешательства происходит уменьшение числа пациентов с нормальной слизистой трансплантата с увеличением пациентов с атрофией или смешанным характером гастропатии. (статистически значимые различия выявляются в сроки 1 года и более после эзофагопластики) (p<0,05). Данные эндоскопического исследования подтверждались данными патоморфо-логического исследования. Патоморфологическое исследование биоптатов слизистой искусственного пищевода (после ЭГП) выполнено у 49 пациентов в сроки от 1 месяца до 7 лет после вмешательства.

При исследовании искусственного пищевода через 2-6 месяцев после операции в биоптатах искусственного пищевода наблюдались дистрофические изменения эпителиальных структур в сочетании с различными проявлениями сосудисто-клеточной реакции стромы. При исследовании био-птатов в сроки от 1 года до 5 лет после эзофагопластики в слизистой оболочке выявлялись преимущественно развивались дистрофически-атрофические изменения эпителиальных образований в сочетании с разрастанием волокнистых компонентов стромы. Степень выраженности структурных перестроек коррелировала с длительностью функционирования искусственного пищевода, данными эндоскопического исследования. Выраженные склеротические изменения развивались в глубоких отделах собственной пластинки, иногда здесь определялась оформленная прослойка нежноволокнистой соединительной ткани.

Это позволило выделить атрофически-склерозирующие изменения желудочного трансплантата, проявляющиеся атрофией различной степени выраженности фундальных желез в сочетании с утолщением мышечной пластинки и значительным склерозом стромы, выраженные в сроки более 1 года после операции.

С течением времени после ЭКП отмечается увеличение числа пациентов с гиперемией слизистой (статистически значимые различия с 3 года после операции, p<0,05). Также, определяются нарушения функционирования трансплантата (атония), появлением деформации просвета искусственного пищевода и наличием в просвете большого количества пищевых масс. Эти данные соотносятся с результатами рентгенологического исследования колотрансплантата и с данными патоморфологического исследования искусственного пищевода.

В строме слизистой оболочки искусственного пищевода практически постоянно присутствовала лимфоплазмоцитарная инфильтрация, диффузно распространяющаяся на все слои ткани (пролиферативно-катаральные изменения). Это связано с условиями функционирования и соответствует клинико-эндоскопическим изменениям, проявляющимся в сроки более 1 года после эзофагоколопластики.

Обсуждение

Проблема оценки функционирования искусственного пищевода с различные сроки после эзофагопластики остается актуальной [1-3,9,12,13]. По мере длительности с момента оперативного вмешательства у большинства пациентов после эзофагоколопластики появляются жалобы, отражающие нарушение его функционирования, что совпадает с мнением ряда авторов [4, 5, 11]. В зависимости от длительности функционирования искусственного пищевода отмечаются существенные различия в структурной реорганизации слизистой оболочки в зависимости от трансплантата.

В слизистой оболочке искусственного пищевода при сохранении основного строения развиваются сложные структурные перестройки, сопоставимые с данными эндоскопического исследования и рентгеноскопии искусственного пищевода. Возникающие атрофические изменения желудочного трансплантата и катаральное воспаление толстокишечного трансплантата по-видимому являются компенсаторно-приспособительными механизмами, что подлежит дальнейшему изучению.

Выводы

Экстирпация пищевода с эзофагогастропластикой показывает лучшие результаты функционирования искусственного пищевода, в том числе и в отдаленные сроки послеоперационного периода. Считаем необходимым ввести диспансерное наблюдение за пациентами после эзофагопла-стики для оценки функционирования искусственного пищевода (в сроки более 1 года после операции) с проведением рентгенологического и эндоскопического исследований.