Оценка чувствительности методов диагностики в выявлении гемодинамически значимых односторонних стенозов почечных артерий

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike»/ «Атрибуция-Не-коммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

UDC 616.12-008

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых хронических заболеваний. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения АГ встречается у 1,28 млрд населения во всем мире [1]. Резистентная к медикаментозной терапии АГ является актуальной проблемой современной кардиологии. На сегодняшний день термин «резистентная АГ» подразумевает невозможность достижения целевых значений артериального давления, несмотря на прием трех и более антигипертензивных препаратов, включая диуретик [2]. Одной из наиболее частых причин резистентной АГ является вазоренальная АГ. Встречаемость вазоренальной АГ в общей популяции пациентов с АГ достигает 1-8%, а в группе больных с резистентной АГ их число увеличивается до 24,2% [3]. Атеросклеротический стеноз почечных артерий является основной причиной вазоренальной АГ (90% случаев вазоренальной АГ) [4].

В настоящее время наиболее доступным скрининговым методом диагностики вазоренальной АГ является дуплексное сканирование почечных артерий. К неинвазивным методам диагностики также относятся магнитно-резонансная и муль-тиспиральная компьютерная томография почечных артерий с внутривенным контрастированием [5]. «Золотым стандартом» диагностики и определения показаний к оперативному лечению остается рентгенконтрастная количественная ангиография, которая используется при получении положительных результатов скрининговых методов [6]. Преимуществом ангиографии является возможность дополнительного использования методов функциональной оценки значимости стенозов, таких как измерение постстенотического градиента давления, фракционного резерва кровотока (ФРК) и определения отношения Pd/Pa.

Единичные крупные рандомизированные контролируемые исследования, такие как CORAL, STAR и ASTRAL, сравнивающие результаты стентирования с консервативным лечением, не продемонстрировали преимущества реваскуляризации почечных артерий перед оптимальной медикаментозной терапией [7,8,9]. Каждое из этих исследований имело свои ограничения и было подвержено критике специалистов. В частности, в эти исследования не включались пациенты с неконтролируемой АГ, кроме того, часть пациентов, включенных в исследование, имели степень стеноза почечных артерий не более 70% и степень стеноза почечных артерий оценивалась только на основании данных количественной ангиографии [10]. Результаты менее крупных клинических исследований, посвященных оценке эффективности реваскуляризации почечных артерий у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами, также неоднозначны [11,12]. В этих исследованиях с целью определения значимости стенозов в дополнение к количественной ангиографии использовались такие методы, как измерение постстенотического градиента давления, отношения Pd/Pa и ФРК. Так, например, результаты одного из исследований, проведенного в 2013 году продемонстрировали статистически значимое снижение АД в отдаленном периоде после стентирования в группе пациентов с постстенотическим градиентом >22 мм рт. ст. (р<0,001). Кроме того, была выявлена тесная корреляционная связь между значениями постстеноти-ческого градиента, Pd/Pa, ФРК со снижением АД (р<0,005). При этом, степень стеноза по данным количественной ангиографии не коррелировала со степенью снижения АД (р>0,510) [11].

Таким образом, на сегодняшний день, в целом, показания для стентирования почечных артерий четко не определены. Роль неинвазивных методов диагностики в выявлении гемодинамически значимых стенозов почечных артерий требует дополнительных исследований.

Цель

Оценить значимость стенозов почечных артерий у больных с резистентной артериальной гипертонией при помощи методов неинвазивной диагностики и сопоставить их с результатами количественной ангиографии и методов физиологической оценки стенозов почечных артерий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на базе отдела гипертонии ФГБУ «НМИЦ кардиологии имени академика Е. И. Чазова» Минздрава России. В период с 2020 по 2023 год в исследовании участвовало 156 пациентов с резистентной АГ и выявленным стенозом почечных артерий по данным дуплексного сканирования. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составлял 69±10 из них 67 (51%) – мужчины. Все пациенты, включенные в исследование, принимали не менее трех антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в максимальных допустимых либо максимально переносимых дозах. Всем пациентам проводилась оценка АД по данным клинического измерения и суточного мониторирования АД (СМАД). На момент вступления в исследование среднее САД и ДАД по данным клинического измерения АД составляло – 155±8 мм рт. ст. и ДАД 93±7 мм рт. ст. соответственно.

Всем пациентам (n=156) проводилось ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование почечных артерий на аппарате VOLUSON E8 конвексным датчиком 3.5 МГц в режимах цветовой (ЦДК) и импульсно- волновой допплерографии. Основные этапы исследования включали качественную оценку цветовых картограмм почечных артерий, количественную оценку кровотока при доплерографии в виде измерения пиковой систолической скорости кровотока (ПСК) в почечной артерии, определение почечно-аортального коэффициента (ПАК), как отношения ПСК в почечной артерии к ПСК в аорте и выявление вторичных постстенотических спектральных изменений.

На этапе скрининга, после проведения дуплексного сканирования почечных артерий, из исследования было исключено 4 пациента с множественным вариантом кровоснабжения почек и 21 пациент с двусторонним стенозом почечных артерий.

Принимая во внимание сниженную функцию почек, риск развития контрастиндуцированной нефропатии, МСКТ-ангиография почечных артерий была выполнена 66 (50%) из 131 больного с односторонним стенозом почечных артерий. Исследование выполняли на компьютерном томографе с 64 рядами детекторов Aquilion 64 с внутривенным введением неионного йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата препарата (Йогексол, концентрация йода 350 мг/дл) в нативную и артериальную фазы контрастирования. С целью определения зоны исследования выполняли топограмму. Оценивалась степень стеноза почечных артерий, определялись типы и параметры атеросклеротической бляшки.

После подтверждения наличия одностороннего стеноза почечных артерий по результатам одного или обоих скрининговых методов диагностики больным проводилась количественная ангиография, по результатам которой принималось решение о необходимости эндоваскулярного лечения. Схема отбора пациентов представлена на рисунке 1.

Ангиография почечных артерий проводилась левым радиальным или феморальным доступом. Первым этапом выполнялась количественная оценка степени стенозирования почечных артерий, в случае стенозирования 90% и более по диаметру, стеноз признавался гемодинамически значимым и одномоментно проводилось стентированием пораженной артерии, а в случае стеноза <90%, подтверждалась функци- ональная значимость стеноза при помощи дополнительных методов, таких как измерение постстенотического градиента, соотношения Pd/Pa, моментального резерва кровотока и фракционного резерва кровотока (ФРК).

Постстенотический градиент давления – представляет собой разницу между давлением проксимальнее стеноза к давлению дистальнее стеноза. Диагностически значимым считают градиент ≥ 20 мм рт. ст. Отношение Pd/Pa — это отношение давления дистальнее стеноза к давлению в аорте на протяжении всего сердечного цикла, при значении Pd/Pa<0,9 стеноз почечной артерии является значимым. Фракционный резерв кровотока – рассчитывается как отношение давления дистальнее стеноза к давлению в аорте во время медикаментозной индуцированной гиперемии, которая достигается путем интраартериального введения вазодилататора (папаверин). Измерения проводятся на протяжении всего сердечного цикла. Моментальный резерв кровотока (МРК) является модификацией метода ФРК и основан также на оценке отношения давления дистальнее стеноза к проксимальному постстенотическому давлению. В отличие от метода ФРК, измерение метода МРК происходит не на всем протяжении сердечного цикла а в «безволновой» период диастолы. Данный период начинается по завершении первых 25% времени диастолы и заканчивается за 5 мс до конца диастолы. ФРК<0,8 и МРК<0,89 указывают на наличие гемодинамически значимого стеноза.

Статистика: статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.8.8 (разработчик – ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ. Статистически значимым считались различия при р<0,05. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода, применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование был включен 131 пациент с резистентной АГ и односторонним стенозом почечных артерий, диагностированным при помощи дуплексного сканирования почечных артерий. 66 (51%) больным была проведена МСКТ-ангиография почечных артерий с внутривенным контрастированием. При проведении МСКТ-ангиографии стеноз почечных артерий был подтвержден у 56 (85%) больных. У 10 (15%) больных стеноз почечных артерий по данным МСКТ-ангиографии диагностирован не был, что было также в дальнейшем подтверждено результатами количественной ангиографии. У 10 (15%) пациентов степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии почечных артерий составила 6069%, у 22 (34%) пациентов – от 70 до 79%, у 12 (18%) пациентов 80-89% и у 12 (18%) пациентов >90%. 32 (57%) пациента из 56, после подтверждения гемодинамической значимости стеноза, по результатам количественной ангиографии, были подвергну-

Рисунок 1. Дизайн исследования [составлено авторами]

Figure 1. Research design [compiled by the authors]

ты стентированию почечных артерий (рис. 2). У 3 пациентов со стенозом 60% и 2 пациентов со стенозом 70% по данным МСКТ-ангиографии в дальнейшем при проведении количественной ангиографии стеноз почечных артерий выявлен не был (табл. 1).

При выполнении количественной ангиографии у 97 (74%) из 131 исходных больных стеноз почечных артерий был подтвержден. У 27 (20%) пациентов стеноз почечных артерий был 90% и более, у 52 (40%) пациентов от 60-90%, у 28 (21%) пациентов <60% и у 34 (26%) пациентов стеноз почечных артерий выявлен не был, распределение больных по степени стеноза представлено на рисунке 3.

Пациентам со стенозом ≥ 90% (n=27) одномоментно был имплантирован стент в пораженную почечную артерию.

52 (40%) пациентам со стенозом почечных артерий от 60 до 89% проводилась дополнительная оценка функциональной значимости стенозов при помощи использования физиологических методов.

Было произведено измерение МРК исследуемых стенозов. У 8 (15%) пациентов показатели указывали на гемодинамическую значимость стеноза (МРК<0,89), при этом средний процент стенозирования почечной артерии по данным количественной ангиографии у пациентов с МРК<0,89 – 69,7±5,6%. Среднее значение МРК составило 0,91±0,05.

По результатам измерений отношения Pd/Pa 13 (25%) пациентов имели значения <0,9, средний процент ангиографического стеноза у этой группы пациентов составлял 74,5±4,2%. Среднее значение Pd/Pa составляло 0,91±0,03. Из 13 пациентов у 5 (38%) пациентов значения МРК также отражали функциональную значимость стеноза – <0,89. При измерении постстенотического градиента у 26 (50%) больных градиент давления был ≥ 20 мм рт. ст. Среднее значение постстенотиче-ского градиента составило 29,5±8,17 мм рт. ст.

После измерения постстенотического градиента давления 52 больным, проводилось измерение фракционного резерва кровотока, с этой целью внутриартериально вводилось 40 мг папаверина, среднее полученное значение составляло 0,81±0,03.

У 16 (31%) больных уровень ФРК был <0,8, что отражало функциональную значимость стеноза почечных артерий. У 6 (38%) пациентов из 16 МРК<0,89, у 12 (75%) пациентов Pd/ Pa<0,9. И у всех 16 (100%) пациентов постстенотический градиент был >20 мм рт. ст.

При подтверждения гемодинамической значимости стеноза, хотя бы при использовании одного функционального метода, 27 больным было проведено стентирование пораженной почечной артерии. У оставшихся 25 пациентов гемодинамическая значимость стеноза почечных артерий не была подтверждена ни одним из предложенных методов, вследствие чего им эндоваскулярное лечение не проводилось.

Чувствительность дуплексного сканирования почечных артерий в выявлении гемодинамически значимых стенозов почечных артерий, по результатам ROC-анализа составила 74% (р<0,001). При проведении ROC-анализа, МСКТ-ангиография выявляла гемодинамически значимые стенозы с чувствительностью и специфичностью 69% и 91%, соответственно (p<0,001) (рис. 4). Высокая чувствительность и специфичность

Рисунок 4. RОС-кривая диагностической ценности метода МСКТ-ангиографии почечных артерий [составлено авторами]

Figure 4. ROС curve of diagnostic value of renal artery CTA method [compiled by the authors]

Таблица 1. Сопоставимость наличия стеноза почечных артерий по данным количественной ангиографии с результатами неинвазивной диагностики [составлено авторами]

Table 1. Comparability of the presence of renal artery stenosis based on selective angiography with the results of non-invasive diagnostics [compiled by the authors]

Тип исследования	Стеноз есть	Стеноза нет
Дуплексное сканирование почечных артерий	131 (100%)	0 (0%)
МСКТ-ангиография (n=66)	56 (85%)	10 (15%)
Количественная ангиография	97 (74%)	34 (26%)

Рисунок 2. Соотношение пациентов с наличием гемодинамически значимого стеноза по данным МСКТ-ангиографии почечных артерий с наличием стеноза по данным количественной ангиографии [составлено авторами]

Figure 2. The ratio of patients with hemodynamically significant stenosis based on CT angiography of the renal arteries to those with stenosis based on selective angiography [compiled by the authors]

n=131

Стеноза нет ■ 40-49%

50-59%

60-69%

• ■    70-79%

• ■    80-89%

>90%

Рисунок 3. Распределение больных по степени стеноза по результатам количественной ангиографии [составлено авторами]

Figure 3. Distribution of patients by degree of stenosis based on the results of selective angiography [compiled by the authors]

была обнаружена при использовании методов ФРК (чувствительность 92%, специфичность 93%) и постстенотического градиента давления (чувствительность 96%, специфичность 100%). По данным ROC-анализа у метода МРК выявлена низкая чувствительность и специфичность – 59% и 58% соответственно (р=0,026). Чувствительность метода отношение Pd/Pa составила 70%, специфичность 69% (p<0,001) (рис. 5). Результаты представлены в таблице 2.

В ходе исследования были получены статистически значимые прямые корреляционные связи степени стенозирования почечных артерий по результатам МСКТ-ангиографии с результатами количественной ангиографии: р =0,87. Выявленные связи имели высокую тесноту по шкале Чеддока (рис. 6).

Таким образом несмотря на то, что все включенные в исследование пациенты имели признаки гемодинамически значимого стенозирования почечной артерии, подтвержденные при помощи дуплексного сканирования, только у 54 (41%) пациентов, в результате детального исследования были выявлены показания для реваскуляризации. Что касается МСКТ-ангиографии, даже такой точный метод, который выявил гемодинамически значимый стеноз почечных артерий в 85% случаев, только 49% (n=32) больным было выполнено стентирование пораженной артерии.

Рисунок 5. RОС-кривые диагностической ценности методов ФРК (А) и постстенотического градиента (B) и отношения Pd/Pa (C) [составлено авторами]

Рисунок 6. Корреляционная связь между результатами количественной ангиографии и МСКТ-ангиографией почечных артерий (r=0,87, p<0,001) [составлено авторами]

• Figure 5.    ROC curves of the diagnostic value of the FFR (A) and translesional gradient (B) and the Pd/Pa ratio (C) [compiled by the authors]

• Figure 6.    Correlation between selective angiography and renal artery CTA (r=0,87, p<0,001) [compiled by the authors]

  Таблица 2. Диагностическая точность дуплексного сканирования, МСКТ-ангиографии, количественной ангиографии и дополнительных методов оценки функциональной значимости стенозов, % [составлено авторами]

  Table 2. Diagnostic accuracy of duplex scanning, CTA, selective angiography and additional methods for assessing the functional significance of stenoses, % [compiled by the authors]

  Тип исследования	Чувствительность	Специфичность	ПЦПР	ПЦОР	P
  Дуплексное сканирование: ПСК	74	—	78	64	<0,001
  МСКТ-ангиография	69	91	92	68	<0,001
  МРК	59	58	57	61	0,026
  Отношение Pd/Pa	70	69	67	71	<0,001
  ФРК	92	93	90	91	<0,001
  Постстенотический градиент	96	100	88	89	<0,001

  Примечание/Note: ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата (PPV – prognostic value of a positive result), ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата (NPV – prognostic value of negative result), ПСК – пиковая скорость кровотока (PSC – peak blood flow velocity), МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография (CTA – multispiral computed tomography), МРК – моментальный резерв кровотока (iFR – instantaneous blood flow reserve), ФРК – фракционный резерв кровотока (FFR – fractional blood flow reserve.)

  
  

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании проводилась оценка диагностической точности инвазивных и неинвазивных методов диагностики стенозов почечных артерий с использованием таких методов как дуплексное сканирование, МСКТ-ангиография и количественная ангиография с дополнительными методами определения функциональной значимости стенозов почечных артерий.

В реальной клинической практике с целью выявления стенозов почечных артерий чаще всего используются неинвазивные методы, преимущественно дуплексное сканирование почечных артерий. Это обусловлено доступностью, возможностью избежать проведения инвазивного исследования, а также низкой лучевой нагрузкой. Недостатками метода являются технические ограничения, связанные с артефактами визуализации и большой зависимостью метода от опыта оператора. В нашем исследовании дуплексное сканирование почечных артерий в сравнении с «золотым стандартом» ангиографией продемонстрировало достаточно высокую чувствительность 74%. По данным многих авторов, чувствительность и специфичность дуплексного сканирования почечных артерий составляет 90 и 69% соответственно [12].

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием имеет возможность построения трехмерного изображения аорты и почечных артерий, что дает достоверные данные о состоянии этих артерий. Согласно данным зарубежных источников, чувствительность МСКТ -ангиографии почечных артерий в сравнении с рентгенконтраст-ной ангиографией может варьировать от 56% до 96%, а специфичность от 82-99%. Данные МСКТ хорошо коррелируют с результатами традиционной ангиографии в обнаружении стеноза почечных артерий и могут конкурировать с ангиографией почечных артерий, однако данный метод может переоценивать степень стенозов почечных артерий и давать ложноположительные результаты [13,14]. Схожие данные были получены в нашей работе – чувствительность метода оказалась относительно невысокой 69%, в то время как специфичность метода достигала 91%.

На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики стенозов почечных артерий остается количественная ангиография. Именно это исследование наиболее точно позволяет установить наличие стеноза и определить дальнейшую тактику лечения [15]. Недостатком количественной ангиографии является невозможность определения истинной гемодинамической значимости стеноза при наличии умеренно выраженного стеноза – 60-90% В таких случаях рекомендуется дополнить количественную ангиографию методами функциональной оценки значимости стенозов, такими как ФРК, постстеноти-ческий градиент и отношение Pd/Pa, что и было выполнено в нашей работе. Основываясь на результатах многочисленных исследований, в качестве гиперемического агента в исследовании использовался папаверин [16,17].

В настоящем исследовании впервые была продемонстрирована чувствительность выявления гемодинамически значимого стеноза почечных артерий неинвазивными методами при сравнении не только с количественной ангиографией, но и с методами функциональной оценки степени сужения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное исследование продемонстрировало высокую ценность дополнительных методов инвазивной оценки значимости стенозов в структуре мероприятий по выявлению гемодинамически значимого поражения почечных артерий.

Проанализированы результаты комплексной оценки гемодинамической значимости стенозов почечных артерий, определена чувствительность общепринятых скрининговых методов в выявлении данного вида поражения.