Оценка динамики формирования и влияния сочетанного течения хронического холецистита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни больных

быть, и более значимым для больного и отражающим его физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта, что в целом характеризует качество жизни пациента. Данные аспекты сочетанного течения ГЭРБ и ХХ не нашли должного отражения в научной литературе.

Цель: анализ динамики формирования и изменения качества жизни больных ХХ и ГЭРБ при развитии полиморбидного состояния.

Материал и методы. В исследование включены 186 пациентов, из которых сформированы три группы наблюдения. В первую вошли 82 больных ХХ в сочетании с ГЭРБ, вторую составили 58 человек с ХХ, третью — 46 больных ГЭРБ. Возраст больных варьировался от 22 до 65 лет (средние значения 42,7±6,2 года). Диагностика ГЭРБ базировалась на современных критериях, принятых Международной группой по изучению рефлюксной болезни [6]. Диагноз ХХ устанавливался на основании жалоб, клинического осмотра, лабораторных и клинических данных и был подтвержден результатами ультразвукового исследования, в ходе которого анализировали структуру печени, особенности общего желчного и печеночного протоков, толщину стенок желчного пузыря, характер его содержимого. Диагноз ГЭРБ подтверж-

Таблица 1

Динамика формирования полиморбидного состояния у больных ХХ и ГЭРБ

Анализируемые группы	n	Сроки постановки диагноза (лет)
		<2 года, абс. (%)	2–4 года, абс. (%)	4–6 лет, абс. (%)	>6 лет, абс. (%)
Развитие ГЭРБ на фоне ХХ	31	3 (9,7)	14 (45,1)	7 (22,6)	7 (22,6)
Развитие ХХ на фоне ГЭРБ	16	4 (25,0)	3 (18,7)	5 (31,3)	4 (25,0)
Одновременное появление признаков полиморбидности	11	11 (18,9)

П р и м еч а н и е : ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит.

Таблица 2

Показатели качества жизни больных ХХ и ГЭРБ по шкалам опросника SF-36 при изолированном и сочетанном течении, М ± m

Шкалы опросника SF-36 (баллы)	Анализируемые группы
	хронический холецистит	ГЭРБ	сочетание хронического холецистита и ГЭРБ
Физическое функционирование (PF)	50,2±1,7	46,1±1,6	41,8±2,6
Ролевое физическое функционирование (RP)	34,7±2,1	38,8±0,6	28,7±1,0
Боль (ВР)	38,1±0,9	21,6±2,1 *	46,3±2,0 **
Общее состояние здоровья (GH)	48,4±1,6	40,3±0,9	27,1±1,4"
Суммарный показатель физического здоровья (PH)	171,4±0,4	146,8±0,2 *	140,9±1,1 *
Жизнеспособность (VT)	59,6±2,0	39,6±1,2 *	28,1±0,7 **
Социальное функционирование (SF)	68,4±2,1	50,7±0,9 *	36,3±1,9"
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	62,6±1,1	42,1±2,6 *	37,4±1,6"
Психическое здоровье (МН)	64,2±2,2	56,1±1,6	43,1±1,3"
Суммарный показатель психологического здоровья (MH)	254,8±0,6	188,5±0,6 *	144,5±0,8 **

Примечание: ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит; ' — значимость различий в группах «ГЭРБ» и «ХХ» ( р <0,05); " — значимость различий при изолированном и сочетанном течении ( р <0,05).

ден результатом суточной внутрипищеводной рН-ме-трии с помощью ацидогастромонитора АГМ-24МП «Гастроскан-24». Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36.

Проверка изучаемой выборки согласно критерию Колмагорова — Смирнова показала нормальность распределения, в связи с чем использовали параметрические методы анализа. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2010. Определяли среднюю арифметическую ( М ), ошибку средней арифметической ( m ). Достоверность нулевой гипотезы определяли по t-критерию Стьюдента при значимости р <0,05. Для обнаружения взаимосвязи между изучаемыми явлениями использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты. В ходе тщательно собранного анамнеза, изучения амбулаторных карт, выписок из историй болезни исследована как динамика формирования ГЭРБ на фоне ХХ, так и реализация обратного процесса (табл. 1).

Анализ представленных в табл. 1 данных показывает, что в большинстве случаев (у 31 из 58 больных, что составило 53,4%) ГЭРБ сформировалась на фоне ХХ, в то время как у 16 человек, т. е. в 25,5%, реализован обратный процесс — развитие холецистита на фоне ГЭРБ.

При более детальном анализе полученных данных установлено, что наибольший риск развития ГЭРБ на фоне хронического холецистита наблюдается в период со второго по четвертый год болезни. Согласно представленным в табл. 1 данным, у больных

ХХ в первые два года болезни ГЭРБ сформировалась в 9,7% случаев, в период со второго по четвертый год — у 45,1 % находившихся под наблюдением больных. У больных с наличием ХХ в течение 4–6 лет ГЭРБ зарегистрирована в 22,6% случаев. После шести лет болезни регистрировалась аналогичная динамика.

При развитии холецистита на фоне ГЭРБ определенной закономерности в сроках развития данного полиморбидного состояния не обнаруживалось. В частности, на фоне двух и менее лет страдания ГЭРБ холецистит зарегистрирован в 25,0% случаев, в период болезни от двух до четырех лет — у 18,7% обследованных. У больных с длительностью заболевания 4-6 лет — в 31,3% случаев, после шести лет болезни — у 25%.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что риск развития ГЭРБ на фоне ХХ в 1,9 раза выше, чем реализация обратного процесса, а наиболее неблагоприятным периодом развития анализируемого полиморбидного состояния у больных ХХ является период со второго по четвертый год болезни.

Важно отметить, что наличие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ не только приводит к увеличению затрат на лечение, продолжительности лечения, росту побочных эффектов химиотерапии, расширению диагностического поиска, но и способствует ухудшению качества жизни пациента. В табл. 2 представлены показатели качества жизни больных ГЭРБ и ХХ по шкалам опросника SF-36

Таблица 3

Влияние полиморбидности на клиническое течение ГЭРБ и хронического холецистита, М ± m

Анализируемые группы	Особенности клинического течения
	количество обострений (раз/год)	длительность обострений (дней)	количество основных жалоб
ГЭРБ	4,2±1,3	7,2±2,6	3,3±0,6
ХХ	3,7±0,9	9,1±2,8	2,6±0,9
ГЭРБ + ХХ	7,4±0,6 *	10,3±1,6	4,2±0,4

Примечание: ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит; ' — значимость различий с изолированным течением.

при изолированном течении и наличии полиморбид-ного состояния.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание более низкое качество жизни больных ГЭРБ по отношению к пациентам с ХХ. В частности, суммарный показатель физического здоровья у пациентов с ХХ был равен 171,4±0,4 балла, тогда как в группе с ГЭРБ не превысил 146,8±0,2 (различия — 15,7%, статистически значимы, р <0,05)). Аналогичная тенденция наблюдалась со стороны суммарного показателя психологического здоровья, который у больных с ГЭРБ был ниже, чем при ХХ на 26,3% ( р <0,05). Таким образом, наличие ГЭРБ более существенно влияет на качество жизни больных и отражается преимущественно на показателях психоэмоционального статуса.

Анализируя качество жизни больных ХХ, можно отметить, что при развитии на его фоне полимор-бидного состояния отмечается снижение как суммарного показателя физического здоровья с 171,4±0,4 до 140,9±1,1 балла ( р <0,05), так и психологического — с 254,8±0,6 до 144,5±0,8 балла. В то же время развитие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ практически не затрагивает состояние физического здоровья (снижение суммарного показателя со 146,8±0,2 до 140,9±1,1 балла ( р >0,05), в то время как психологическое здоровье существенно снижается со 188,5±0,6 до 144,5±0,8 балла ( р <0,05).

Полученные данные в полной мере укладываются в так называемую теорию «взаимоотягощения», когда на фоне одних клинических симптомов тяжесть проявления других может многократно усиливаться. Для более детального анализа эффекта «взаимоотя-гощения» нами были изучены особенности клинического течения заболевания в анализируемых группах больных при изолированном течении и на фоне по-лиморбидности (табл. 3).

При анализе количества жалоб у больных ХХ учитывались болевые ощущения, диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, ощущение горечи, изжоги, метеоризм, снижение аппетита, запор и т. д., кожный зуд, психовегетативные нарушения. В период обострения у больных ГЭРБ определяли наличие изжоги, отрыжки, горечи во рту, боли при глотании, икоты, тошноты, рвоты.

Как следует из табл. 3, при формировании по-лиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ отмечается увеличение как длительности обострений заболевания, так и количества жалоб, его сопровождающих. В частности, при полиморбидном течении ГЭРБ длительность обострения увеличивалась с 7,2±2,6 дня до 10,3±1,6 дня, а количество жалоб с 3,3±0,6 до 4,2±0,4. В аналогичной ситуации в группе больных ХХ длительность обострения возрастала с 9,1±2,8 дня до 10,3±1,6 дня, а количество жалоб с 2,6±0,9 до 4,2±0,4. Однако эти изменения не достигали статистически значимых различий (р>0,05). В то же время количество обострений заболевания при наличии полиморбидности возрастало статистически значимо с 4,2±1,3 раза в год при ГЭРБ и 3,7±0,9 раза в год на фоне ХХ до 7,4±0,6 раза в год (р<0,05). С учетом полученных данных можно сделать заключение, что наиболее значимым фактором для снижения качества жизни у больных ГЭРБ и ХХ при формировании полиморбидного течения является рост числа обострений в течение года практически в 2 раза.

Обсуждение. Настоящее исследование посвящено одной из актуальных проблем современной медицины: наличию полиморбидных состояний, когда у больного имеется два или более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой. Значительный интерес исследователей к данной проблеме обусловлен тем фактом, что полиморбидность меняет клиническую картину каждого из имеющихся заболеваний, характер их течения, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает и жизненный прогноз больного [2]. Важно отметить, что при сочетанном течении ГЭРБ и ХХ большинство исследований посвящено особенностям диагностики, выбору оптимальной тактики лечения и профилактике обострений [5]. Динамика же формирования как ГЭРБ на фоне ХХ, так и хронического холецистита при наличии ГЭРБ изучена недостаточно. Проведенные нами исследования в определенной мере позволяют оценивать риск развития как ГЭРБ на фоне ХХ, так и хронического холецистита при наличии ГЭРБ, что может быть использовано в практической деятельности врача, а предложенный подход может быть реализован при изучении других полиморбидных состояний. В рамках изучаемой проблемы до настоящего времени большинство исследований были посвящены изучению качества жизни больных при изолированном течении ГЭРБ и ХХ [7, 8]. При развитии же полиморбидного состояния качество жизни больных не изучалось. Проведенные нами исследования показали, что развитие поли-морбидного состояния (ГЭРБ + ХХ) неблагоприятно отражается в первую очередь на показателях психического здоровья, что требует их коррекции в ходе проводимого лечения. Разработанный комплексный подход к использованию для оценки качества жизни интегрального показателя по шкалам опросника SF-36 может найти применение в других научных исследованиях.

Выводы:

• 1.    Риск развития ГЭРБ на фоне ХХ в 1,9 раза выше, чем реализация обратного процесса, а наиболее неблагоприятным периодом развития полимор-бидного состояния у больных ХХ является период со второго по четвертый год болезни.

• 2.    Развитие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ существенно снижает их качество жизни, в наибольшей степени отражаясь на шкалах психического здоровья опросника SF-36.

• 3.    Ведущая роль в снижении качества жизни больных ХХ и ГЭРБ при формировании полиморбид-ного состояния принадлежит практически двукратному росту числа обострений заболевания в течение года.