Оценка факторов риска развития раневых осложнений при различных видах аллопластики по поводу ущемленных вентральных грыж

Актуальност. Послеоперационные вентральные грыжи являются одной из самых распространенных хирургических патологий с показателем заболеваемости 7-10%; а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. В литературе имеется множество научных трудов, отражающих различные аспекты хирургического лечения данной патологии, но все же проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Несмотря на разработку и внедрение порядка 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах, риск развития рецидивов заболевания достигает 60%. При этом у 10-17% пациентов течение заболевания осложняется ущемлением. Ущемленные вентральные грыжи находятся на 4-5-м месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, и занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии среди пациентов, подвергающихся неотложным вмешательствам.

По данным литературы, в ургентной хирургии экстренные операции по поводу ущемленных вентральных грыж связаны с плохим прогнозом и значительной частотой послеоперационных осложнений. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах. В свою очередь, ущемление приводя к бактериальной транслокации и некрозу кишечной стенки (что может привести к перфорации кишечника) значительно увеличивает частоту инфицирования места операции и рецидивов заболевания.

Цель. Усовершенствовать способ профилактики развития раневых осложнений при аллогерниопластике по поводу ущемленных вентральных грыж.

Материал и методы. В ходе данного исследования в группе сравнения также проведен анализ частоты раневых гнойно-воспалительных осложнений с последующей верификацией факторов риска их развития. Так, частота местных осложнений (серома, нагноение раны, длительное поступление экссудата) по данным посевов исследованных проб составила 20,0% - 3 из 15 случаев с ростом микроорганизмов. Среди пациентов без выявленного роста (n=19) всего в 1 (5,3%) случае наблюдалось длительное поступление экссудата по дренажам (табл. 1).

Таблица 1

Частота местных осложнений в группе сравнения с изученным микробным пейзажем

__________________________ на 3-5 сутки (n=34) _________________________

Высеянная флора	Нет роста (n=19)		С ростом (n=15)
	абс.	%	абс.	%
Серома	1	5,3%	1	6,7%
Нагноение раны	0	0,0%	1	6,7%
Длительное поступление п/о экссудата	0	0,0%	1	6,7%
Всего	1	5,3%	3	20,0%

Среди местных осложнений в группе сравнения (n=91) наиболее часто до удаления дренажа отмечены длительное поступление экссудата (6,6%), серома (5,5%) и инфильтрат операционной раны (5,5%).

Таблица 2

Частота местных осложнений в группе сравнения (n=34)

Осложнение	Осложнение определено
	до удаления дренажа		после удаления дренажа
	абс.	%	абс.	%
Серома	5	5,5%	4	4,4%
Инфильтрат п/о раны	5	5,5%	0	0,0%
Нагноение раны	0	0,0%	3	3,3%
Гематома	1	1,1%	1	1,1%
Краевой некроз кожи	0	0,0%	1	1,1%
Длительное поступление п/о экссудата	6	6,6%	0	0,0%

При этом, после удаления дренажа в 3 (3,3%) случаях наблюдалось нагноение раны, в 1 (1,1%) случае краевой некроз кожи, чего не отмечено до удаления дренажа; серома имело место в 4 (4,4%) случаях (табл. 2).

Из рис. 3.3 видно, что вероятность развития местных осложнений, связанных с неадекватным дренированием послеоперационной раны или воспалительным процессом, составила 20,9% (19 из 91). При этом, на долю сером приходилось 9,9% (9 из 91), далее по частоте отмечены длительное дренирование (6,6%) и инфильтрат в операционной ране (5,5%).

п/о экссудата осложнениями

Рис. 1 Вероятность развития местных осложнений, связанных с неадекватным дренированием послеоперационной раны или воспалительным процессом Скопление жидкости в области послеоперационной раны чаще всего связано с неадекватным дренированием, особенно в тех случаях, когда после дренирования остаются "слепые" (не дренируемые) зоны. По данным УЗИ из 9 пациентов с серомами такие зоны были обнаружены у 4 пациентов, причем у всех больных был применен протез максимального размера в связи с большим грыжевым дефектом (более 15 см). Как правило, за счет установленного дренажа скоплений жидкости не отмечалось на расстоянии 5-8 см в обе стороны от трубки. Соответственно при дренировании зоны аллогерниопластики необходимо учитывать эту особенность, так как ограниченное дренирование уже в ранний период после операции может обернуться развитием сером или гематом. По этой же причине увеличивается риск развития нагноения раны, особенно при длительном наличии сером в условиях микробной контаминации раны.

Воспалительный процесс в области раны может повлиять на формирование инфильтрата (в совокупности с операционной травмой) и длительное поступление серозного отделяемого по дренажам. Этот фактор также напрямую связан с микробной обсемененностью. Следовательно, на долю неадекватного дренирования можно отнести случаи с образованием сером или гематом (11 осложнений - 12,1%), а к воспалительной этиологии осложнений - инфильтраты, нагноение, краевой некроз и длительную экссудацию (15 осложнений - 16,5%). Таким образом, для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ущемленными вентральными грыжами, при выполнении аллогерниопластики необходимо учитывать такие профилактические мероприятия как адекватное дренирование и состояние микробного пейзажа в области операционной раны. Другим фактором, является профилактика системных послеоперационных осложнений, характерных для ургентной герниологии. В частности, дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения.

Приводим клинические примеры осложненного течения послеоперационного периода в группе сравнения.

Клинический пример 1. Пациент А., 46 лет, в апреле 2018 г. оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением.

Выполнена операция Герниотомия, резекция петли тонкой кишки, протезирование «onlay» без ушивания дефекта апоневроза (рис. 1).

В раннем послеоперационном периоде после экстубации у больного отмечается дыхательная недостаточность, частота дыхания до 35 в минуту, снижение сатурации до 85%, гемодианамические нарушения с тенденцией к гипертензии и тахикардии. Респираторные нарушения были обусловлены повышением внутрибрюшного давления до 20 мм рт. ст. и неадекватной анальгезией. У пациента в анамнезе ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма. Пациент консультирован кардиологом, назначена соответствующая терапия.

Рис. 2. Этап аллогерниопластики

Нарастание дыхательной недостаточности потребовало повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ. Через сутки пациент был экстубирован по стабилизации показателей дыхания и гемодинамики. Для стимуляции кишечника назначены прокинетики, на 3 сутки после операции решено выполнить эпидуральную аналгезию. Также в прокол обезболивания были добавлены нестероидные анальгетики. Также у пациента наблюдалось длительное поступление экссудата, что потребовало усиления антибиотикотерапии и длительного дренирования.

Госпитальный период составил 9 дней. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 2. Пациентка Н., 52 лет, в мае 2017 г. оперирован по поводу послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка Н., 52 лет, с послеоперационной вентральной грыжи, осложненной ущемлением

Выполнена операция Герниотомия, резекция пряди большого сальника, протезирование «onlay» с ушиванием дефекта апоневроза (рис. 4).

Рис. 4. Этап аллогерниопластики

В раннем послеоперационном периоде у больной наблюдались раневые осложнения в виде серомы (подтвержденное УЗИ, рис. 5) и длительная экссудация, что потребовало длительного дренирования.

Рис. 5. УЗ-картина серомы послеоперационной раны

Также отмечалась гипертермия до 38,5°С, что потребовало применения системных антибиотиков и противогрибкового препарата с достижением нормотермии на 4 сутки после операции.

Госпитальный период составил 10 дней.

Вывод. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ущемленными вентральными грыжами, при выполнении аллогерниопластики необходимо учитывать такие профилактические мероприятия как адекватное дренирование и состояние микробного пейзажа в области операционной раны, что позволит воздействовать на основные звенья патогенеза развития специфических раневых осложнений, в свою очередь оптимизация послеоперационной программы реабилитации обеспечит сокращение частоты системных осложнений