Оценка факторов, влияющих на выбор и назначение врачами нестероидных противовоспалительных препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к числу наиболее востребованных и часто применяемых практически во всех разделах медицины лекарственных средств. НПВП являются ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, отвечающего за синтез простагландинов, важнейших медиаторов боли и воспаления. Подавляя их синтез, НПВП оказывают болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее и антиагрегантное действие. Однако данные препараты действенны и безопасны лишь тогда, когда их применяют рационально, в ином случае их использование может привести к развитию серьезных, угрожающих жизни осложнений [2], [3]. Важное место в решении данной проблемы занимает врач, осуществляющий рациональный выбор и назначение НПВП с учетом их фармакологических особенностей.

Цель настоящего исследования – оценка факторов, влияющих на выбор и назначение НПВП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было проведено анонимное анкетирование 113 врачей, проживающих в г. Петрозаводске. Для достижения поставленной цели были разработаны единая форма анкеты, которая включала 15 вопросов с предоставленными вариантами ответов по различным аспектам выбора и назначения НПВП, а также общие вопросы, касавшиеся стажа, специальности и места работы (поликлиника, стационар). Респонденты заполняли тест на знание основных фармакологических свойств НПВП.

Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010. Статистическое изучение связи между качественными признаками осуществлялось на основе составления таблиц взаимной сопряженности и расчета критерия χ2 Пирсона при уровне значимости p < 0,05 [1].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство врачей (59,3 %), принявших участие в анкетировании, имели стаж работы более 20 лет (рис. 1). Среди опрошенных преобладали врачи-терапевты (60,2 %) (рис. 2). В поликлиниках работали 56,6 % респондентов, в стационаре – 43,4 %.

В качестве наиболее часто назначаемых ими НПВП врачи указали препараты, содержащие

Рис. 1. Стаж работы врачей, принявших участие в исследовании

Рис. 2. Распределение врачей по отдельным специальностям кеторолак (82,3 %), нимесулид (62,8 %), диклофенак (55,8 %), ибупрофен (39,8 %), мелоксикам (33,6 %), метамизол натрия (17,7 %) и ацеклофе-нак (16,8 %). Распределение препаратов по торговым наименованиям представлено на рис. 3.

Рис. 3. Распределение наиболее часто назначаемых НПВП по торговым наименованиям

В результате исследования установлено, что большинство врачей при выборе лекарственного препарата руководствуются его эффективностью (89,4 %), безопасностью и минимумом побочных эффектов (84,1 %), длительностью действия и скоростью наступления эффекта (66,4 %), личным опытом (49,6 %), аннотацией к препарату и медицинской литературой (43,4 %), а также ценой (42,5 %). Данные факторы влияют на дальнейший выбор и назначение того или иного НПВП. Так, для врачей, назначающих нимесулид, важен фактор безопасности (p < 0,05), выбирающих диклофенак – фактор длительности действия и скорости наступления эффекта (p < 0,04), а также личный опыт применения (p < 0,03). Специалисты, которые руководствуются при назначении ценой препарата, достоверно реже назначают декскетопрофен, чем другие НПВП (p < 0,02).

Как показал анализ таблиц сопряженности и рассчитанные значения χ2, факторы выбора препарата мало зависят от социоэкономических характеристик потребителя. Так, чтение аннотации к препарату и медицинской литературы при выборе лекарства достоверно более важно для терапевтов, чем для врачей других специальностей (p < 0,02), данная приверженность также снижается с увеличением стажа работы (p < 0,01). Безопасность препарата (p < 0,03), его цена (p < 0,01) и репутация фирмы-производителя (p < 0,04) чаще учитывают врачи поликлиник, чем стационаров. Назначение того или иного НПВП не зависит от стажа работы специалиста, но зависит от его места работы и специальности. Диклофенак и мелоксикам достоверно более часто назначают терапевты (p < 0,01) и врачи поликлиник (p < 0,01), а декскетопрофен – сотрудники стационара (p < 0,01), терапевты (p < 0,03), неврологи (p < 0,01) и кардиологи (p < 0,01).

Для рационального выбора и назначения НПВП необходимо хорошо знать их показания к применению, побочные эффекты, преимущества и недостатки различных препаратов, в том числе селективных ингибиторов ЦОГ-2. Оценка уровня знаний врачей показала, что в целом они имеют удовлетворительный уровень информированности об основных фармакологических свойствах НПВП.

Основные показания к применению данной группы препаратов (болевой синдром различной этиологии, ревматические и неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата) знают подавляющее большинство врачей. О применении НПВП при неврологических заболеваниях и лихорадке – около половины, дисменорее – около трети опрошенных. Врачи хорошо осведомлены о побочных эффектах НПВП. Возможность развития гастроэнтерологических, гематоток-сических, гепатотоксических и аллергических неблагоприятных реакций отметили более половины респондентов. О наличии у данных препаратов нефротоксичности, тератогенного действия, а также о возможном развитии бронхоспазма информированы около четверти опрошенных врачей. Опрос относительно НПВП, селективно блокирующих ЦОГ-2, показал, что около половины респондентов верно относят к данной группе препаратов нимесулид (61,1 %), мелоксикам (43,4 %) и целекоксиб (44,3 %). Прием селективных ингибиторов ЦОГ-2 снижает частоту развития гастроэнтерологических побочных реакций, о чем информированы более 70,0 % врачей. О том, что данные препараты не оказывают антиагрегантного эффекта, осведомлены 21,1 %, а о повышенном риске побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы – только 9,7 %. Неверно полагают, что селективные НПВП обладают менее выраженным гепато- и нефротоксическим действием и оказывают более выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, около трети респондентов.

Анализ взаимосвязи между выбором НПВП и знанием его фармакологических свойств показал, что назначение препарата не всегда обосновано знанием его преимуществ и недостатков. Установлено, что информированность о гепатотоксичности НПВП приводит к уменьшению

Оценка факторов, влияющих на выбор и назначение врачами нестероидных противовоспалительных препаратов 47

числа назначений метамизола натрия (p < 0,03), информированность о нефротоксичности – ме-локсикама (p < 0,02) и декскетопрофена (p < 0,02), уменьшение числа назначений индометацина (p < 0,01) и декскетопрофена (p < 0,01) и увеличение числа назначений препаратов ибупрофена (p < 0,03) связаны с информированностью о возможности развития бронхоспазма. Осведомленность о наличии у НПВП гематотоксичности не влияет на выбор препарата.

Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 также не связано со знанием их отличий от неселективных препаратов. Так, не выявлено взаимосвязи между выбором мелоксикама, нимесу-лида или целекоксиба и информированностью врача о том, что данные препараты являются селективными и обладают менее выраженными гастроэнтерологическими побочными реакциями. Однако назначение нимесулида достоверно связано с ошибочным мнением о наличии у селективных ингибиторов ЦОГ-2 более выраженного по сравнению с неселективными препаратами обезболивающего (p < 0,02) и противовоспалительного (p < 0,03) эффектов.

Различные НПВП отличаются по своим фармакодинамическим свойствам, что обуславливает необходимость их дифференцированного применения [3]. Наиболее выраженный противовоспалительный эффект врачи отметили у диклофенака (58,4 %), нимесулида (51,3 %), ибупрофена (48,7 %), индометацина (39,8 %) и мелоксикама (27,4 %), а наибольший обезболивающий эффект – у кеторолака (62,0 %), метамизола натрия (52,2 %), кетопрофена (45,1 %), нимесулида (32,7 %) и диклофенака (30,1 %), что в целом соответствует экспериментальным исследованиям и клиническим наблюдениям [3]. Однако наличие, по мнению респондента, у препарата более выраженного противовоспалительного или обезболивающего эффекта не влияет на его выбор и назначение.

ВЫВОДЫ

Выбор и назначение лекарственного средства, в том числе из группы нестероидных противовоспалительных, является сложным процессом, на который влияют различные факторы, связанные как с фармакологическими особенностями препарата, так и с индивидуальными социоэкономическими характеристиками врача.

Проведенное исследование показало, что выбор НПВП больше зависит от специальности врача и места его работы и в меньшей степени от стажа. Характерных закономерностей между назначением того или иного НПВП и знанием его фармакологических особенностей установлено не было, несмотря на выявленную удовлетворительную информированность врачей об эффективности и безопасности НПВП.

Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения факторов выбора НПВП, а также повышения уровня профессиональной подготовки врачей в области рационального применения препаратов данной группы.

* Работа выполнена при поддержке Программы стратегического развития на 2012–2016 годы «Университетский комплекс ПетрГУ в научно-образовательном пространстве Европейского Севера: стратегия инновационного развития».

EVALUATION OF FACTORS INFLUENCING ADMINISTRATION

OF NON-STEROIDAL ANTI–INFLAMMATORY DRUGS