Оценка функционального эффекта хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в отдаленном послеоперационном периоде

• ¹ Введение. Отслойка сетчатки является одним из распространенных и тяжелых заболеваний зрительной системы, где в патологический процесс вовлекаются практически все структуры глазного яблока и, соответственно, имеются ассоциированные множественные расстройства зрительных функций [1–16].

В настоящее время оценка структурно-функционального эффекта у пациентов после хирургического

лечения регматогенной отслойки сетчатки чаще всего проводится в сроки от 3 суток до 1 месяца [17–20]. Вместе с тем остается открытым вопрос о механизмах и возможностях дальнейшей адаптации зрительной системы к вновь созданным условиям функционирования в отдаленном послеоперационном периоде, так как считается, что к этому сроку наблюдения (6 мес.) заканчиваются основные процессы восстановления зрительных функций у большинства пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей цветовой периметрии и остроты зрения у пациентов в позднем послеоперационном периоде (M±s)

Показатели	Пациенты с улучшением остроты зрения, n=32	Пациенты без улучшения остроты зрения, n=7	Критерий Манна–Уитни
Монокулярная острота зрения с коррекцией (ед.)	0,2±0,1 (0,07–0,6)	0,1±0,1 (0,01–0,3)	P<0,05
Цветовая периметрия на красный стимул MS (средняя чувствительность)	22,2±7,9 (4,5–32,5)	9,2±11,4 (4,7–22,1)	P<0,05
Цветовая периметрия на красный стимул RF (фактор надежности)	0,9±0,2 (0,01–1,0)	0,4±0,4 (0,01–0,9)	P<0,05
Цветовая периметрия на синий стимул MS (средняя чувствительность)	28,6±9,1 (5,2–39,6)	9,5±12,1 (3,2–26,2)	P<0,05
Цветовая периметрия на синий стимул RF (фактор надежности)	0,9±0,2 (0,03–1,0)	0,36±0,5 (0,02–1,0)	P<0,05

Цель : выявить ключевые факторы, определяющие функциональный исход хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.

Материал и методы. В группу исследования включены 39 пациентов, прооперированных по поводу регматогенной отслойки сетчатки методом кругового вдавления склеры. У всех пациентов фиксировался полный анатомо-реконструктивный эффект. Сетчатка прилежала на всем протяжении не менее 12 месяцев послеоперационного наблюдения.

В зависимости от функционального эффекта, полученного через 6 месяцев после оперативного лечения отслойки сетчатки, сформировано две группы сравнения. Основным критерием включения пациентов в группу 1 было улучшение остроты зрения на 0,05 и более от предоперационного уровня. Группу 2 составили пациенты, у которых не был получен положительный функциональный эффект.

Группа 1: 32 пациента, из них 14 мужчин и 18 женщин, средний возраст 37,3±3,2 года.

Группа 2: 7 пациентов, из них 3 мужчины и 4 женщины, средний возраст 36,1±1,4 года.

Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее визо-метрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию, электрофизиологические исследования. Для дифференциальной оценки функциональной активности отдельных популяций фоторецепторов сетчатки проводилась цветооппо-нентная компьютерная периметрия. Электрическая активность сетчатки и нейропроводимость оценивались с помощью электроретинографии (ЭРГ) (ритмической, общей) и регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

Оптическая когерентная томография (ОСТ) использовалась с целью верификации структурных изменений сетчатки. Для оценки кровотока в заднем полюсе глаза проводилось цветовое допплеровское картирование (ЦДК).

Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ Statisticafor Windows 8.0 (Statsoft) и SPSS 11.5. Проверка равенства генеральных дисперсий осуществлялась с помощью критерия Фишера (F-test). Использовали параметрический t-критерий Стьюдента или непараметрический U-критерий Манна — Уитни, а также критерий Уилкоксона. Для классификации полученных результатов, оценки качества классификации и выбора наиболее информативных признаков использован многофакторный дискриминантный анализ. Достоверность различий считалась значимой при р<0,05.

Результаты. В результате проведения сравнительного анализа функциональных изменений ней-роретинального комплекса и зрительной системы в целом в отдаленном периоде после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки получены следующие результаты.

Через 6 месяцев после хирургического лечения у пациентов группы 1 корригированная монокулярная острота зрения повысилась в 4 раза по сравнению с пациентами группы 2 (табл. 1).

При анализе результатов цветооппонентной компьютерной периметрии у пациентов группы 1 выявлено трехкратное улучшение показателей MS (средняя чувствительность) и RF (фактор надежности) как на красный, так и на синий стимул в сравнении с группой 2 (см. табл. 1).

Сравнительный анализ показателей электрической активности сетчатки и зрительного нерва показал, что у больных группы 2 показатель фос-фен превышал значения со сравниваемой группой практически в 2 раза (с 123,3±67,7 до 225,7±131,2, P1-2<0,05), что согласовывалось с данными визо-метрии. При исследовании структуры нейрорети-нального комплекса достоверных различий в двух группах выявлено не было, хотя толщина сетчатки в парамакулярной и перипапиллярных зонах отличалась от стандартизированных показателей (350±35,5 и 410±39,6, р<0,05), что может отражать появление дегенеративных изменений ткани ретины.

По данным допплерографии установлено, что у пациентов группы 2 (с отсутствием восстановления зрительных функций) в позднем послеоперационном периоде наблюдалось повышение периферического сопротивления сосудистой стенки как в артериальном, так и венозном звене кровотока (рисунок).

Проведенный далее многофакторный дискриминантный анализ позволил определить совокупность признаков, определяющих наиболее значимые различия в группах сравнения (табл. 2).

Уравнение канонической величины для сравнения состояния зрительной системы у пациентов с отслойкой сетчатки групп 1 и 2 через 6 месяцев после операции имеет следующий вид:

К1-2 = –0,05–1,58Х1–0,51Х2–0,54Х3–0,61Х4– –0,64Х5+0,67Х6, где Х1–6 — классификационные признаки (см. табл. 2).

□ Пациенты через 6 мес. после лечения с улучшением остроты зрения п=32

□ Пациенты через 6 мес. после лечения без улучшения остроты зрения п=7

Сравнительный анализ показателей регионарного кровотока у пациентов до и через 6 месяцев после хирургического лечения отслойки сетчатки

С высоким уровнем информативности в уравнение канонической величины вошли показатели: фактор надежности и стандартное отклонение, полученные при проведении SWAP-периметрии на синий стимул, характеризующие уровень цветочувствительности парацентральных отделов макулярной зоны сетчатки.

Информативными признаками, определяющими различия в двух исследуемых группах, были и показатели регионарного кровотока, характеризующие состояние в двух основных бассейнах, кровоснабжающих задний отрезок глаза. Это интеграл линейной скорости в ЦАС, систолодиастолическое соотношение в ЗКЦА и скорость кровотока в диастолу в ЦВС.

В уравнение вошел также показатель ЗВП на вспышку, отражающий степень проведения по зрительному нерву.

Обсуждение. Таким образом, несмотря на сопоставимые анатомо-реконструктивные результаты и достигнутое в ходе хирургического лечения прилегание сетчатки у пациентов двух исследуемых групп, ключевыми патогенетическими механизмами, определяющими скорость восстановления зрительных функций в позднем послеоперационном периоде, явились изменения регионарной гемодинамики на уровне ретинального и хориоидального кровотока и степень восстановления функциональной активности сетчатки, в основном S-клеток, обладающих широкими рецептивными полями и минимальным количеством промежуточных рецепторов между колбочками и ганглиоцитами, что определяет их преимущественную реакцию при формировании как патологического, так и саногенетического ответа.

Механизмами, определяющими отсутствие восстановления и даже регрессии зрительных функций у пациентов с отслойкой сетчатки, явились в первую очередь снижение скоростных показателей кровотока и повышение периферического сопротивления сосудистой стенки в ЗКЦА и ЦАС, что в целом свидетельствует о нарастании процессов хориоидальной и ретинальной ишемии. Сосудистая недостаточность сопровождалась формированием дегенеративных изменений центральных отделов сетчатки, отсутствием восстановления ее функциональной и электрической активности по парвоцеллюлярному зрительному каналу.

Заключение. Более полное восстановление регионарного кровотока и рецепторных каналов органа зрения, а также восстановление локальной и общей электрической чувствительности сетчатки и зрительного пути являются необходимыми компонентами успешного восстановления зрительных функций.

Таблица 2

Классификационные признаки, выявленные в результате проведения дискриминантного анализа через 6 месяцев после лечения

Классификационные признаки	Показатели	F-критерий	Уровень достоверности р
Х1	Цветная периметрия на синий стимул RF (фактор надежности)	34,3	P<0,05
Х5	Скорость кровотока в диастолу в ЦВС	6,9	P<0,05
Х6	Интеграл линейной скорости в ЦАС	5,2	P<0,05
Х4	Цветная периметрия на синий стимул PSD (стандартное отклонение)	5,2	P<0,05
Х3	ЗВП на вспышку	4,5	P<0,05
Х2	Систоло-диастолическое соотношение в ЗКЦА	4,0	P<0,05