Оценка функционального состояния пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы

QALQONSIMON BEZ TUGUNLARI BO'LGAN BEMORLARNING FUNKTSIONAL HOLATINI BAHOLASH

Qalqonsimon bezning tugunlari ko'pincha bo'yinning ultratovush tekshiruvi bilan aniqlanadi. Ko'pchilik tugunlar yaxshi xulqli; shuning uchun ko'plab tugunlar malign bo'lgan yoki aniq tashxis qo'yish uchun jarrohlik talab qiladigan oz sonli tugunlarni aniqlash uchun biopsiya qilinadi. Tadqiqot muammosini ochish metodologiyasi. Qalqonsimon bez tugunlari bo'lgan 157 bemor tekshirildi. 157 nafar bemorning 91 nafari erkak, 66 nafari ayollar boʻlib, bemorlar 4 guruhga boʻlingan. Tadqiqot natijalari . Tahlil shuni ko'rsatdiki, hipotiroidizm 57 (36,3%) bemorda, gipertiroidizm - 51 (33,5%) va eutireoz - 49 (31,2%) bemorlarda kuzatilgan.

Kalit so'zlar: qalqonsimon bez, tugunlar, shakllanishlar.

Введение. Узлы щитовидной железы обычно являются доброкачественными и выявляются у 2–6% пациентов при физикальном осмотре, у 19–68% пациентов при УЗИ и у 8–65% при аутопсии [1 ]. Хотя большинство из них являются доброкачественными, риск развития рака составляет от 7% до 15% в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, радиационное воздействие и семейный анамнез [2 ]. Традиционно левотироксин, добавки гормонов щитовидной железы и хирургическое вмешательство являются двумя способами лечения увеличения доброкачественных узлов, но оба имеют свои недостатки [3]. Ранее левотироксин использовался для подавления ТТГ в надежде, что это подавление поможет снизить скорость роста доброкачественных узлов щитовидной железы. К сожалению, снижение скорости роста узлов щитовидной железы было незначительным, но возникший в результате гипертиреоз также привел к последующим сердечно-сосудистым последствиям и ухудшению здоровья костей. Учитывая эти побочные эффекты, Американская ассоциация щитовидной железы (ЩЖ) рекомендовала отказаться от рутинного подавления уровня ТТГ при доброкачественных узлах, и от этой практики в основном отказались.

Анализ литературы по теме. Первоначальное обследование любого пациента с подозрением на узловую болезнь ЩЖ включает в себя сбор личного и семейного анамнеза, физическое обследование, оценку функции ЩЖ и УЗИ шеи. При этом следует учитывать симптоматику до начала лечения, в идеале включающую результат, специфичный для ЩЖ (PRO) [4], который был подтвержден в межкультурных исследованиях [5 ] и для которого было выявлено минимально важное изменение качества жизни. определено [6] , что позволяет использовать его для оценки эффекта лечения.

Как минимум, лабораторная оценка должна включать измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Если ТТГ снижен, рекомендуется определять свободный тироксин (FT4). Если последний в норме, следует измерить свободный трийодтиронин. В зависимости от клинического контекста определение антител к рецептору ТТГ можно рассматривать для определения этиологии гипертиреоза. Если ТТГ повышен, следует измерить антитела FT4 и к тироидной пероксидазе (ТПО), чтобы помочь в классификации этиологии дисфункции ЩЖ. В случае клинического или ультразвукового подозрения на хронический лимфоцитарный тиреоидит и отрицательных антител к ТПО можно рассмотреть возможность измерения антител к тиреоглобулину (ТГ) [7].

Использование кальцитонина для скрининга медуллярной карциномы ЩЖ (MTC) в неотобранных популяциях узлов ЩЖ обеспечивает раннюю диагностику и тем самым потенциально улучшает прогноз [8,9 ]. Однако ценность такого скрининга все еще обсуждается, поскольку не более чем у 1 из 200 прошедших скрининг лиц будет выявлен МРСК [10 ] и что у некоторых диагноз может быть поставлен и без обычного скрининга. Оценка кальцитонина целесообразна в следующих случаях: пациенты с узлами ЩЖ, которым назначена операция или MIT [11 ]; узлы ЩЖ с неопределенной цитологией или подозрительными результатами УЗИ [12 ]. Определение кальцитонина следует проводить в случае наличия в личном или семейном анамнезе медуллярного рака ЩЖ или множественной эндокринной неоплазии 2 типа [10 ]. Были установлены пороговые значения для отделения немедуллярных причин повышения кальцитонина от медуллярной карциномы ЩЖ (>30 пг/мл у женщин и >34 пг/мл у мужчин, даже если на этот порог могут влиять несколько переменных) [1 ].

Определение сывороточного тиреоглобулина (TГ) и антител к TГ не играет роли в первоначальной оценке узлового заболевания ЩЖ [13 ].

Вышеуказанное послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования – оценить функциональное состояние пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

Методология исследования: На базе отделения эндокринной хирургии Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии МЗ РУз имени акад. Ё.Х. Туракулова с 2016 по 2022 годы, было обследовано 157 пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Из 157 больных мужчин было 91, женщин – 66. Нами был выполнен ретроспективный анализ историй болезней данных больных. Пациенты были распределены на 4 группы:

1 группа – пациенты с узловым образованием ЩЖ до 1 см – 56 пациентов, 2 группа – пациенты с узловым образованием ЩЖ от 1 до 1.5 см – 35 пациентов, 3 группа – пациенты с многоузловыми образованиями ЩЖ до 1 см – 50 пациентов, 4 группа -пациенты с многоузловыми образованиями ЩЖ от 1 до 1.5 см – 16 пациентов. 20 здоровых лиц составили группу контроля.

Критерии включения : пациенты с узловыми заболеваниями ЩЖ, мужчины, женщины

Критерии исключения : другие заболевания ЩЖ, тяжелые заболевания аутоиммунного генеза, васкулиты.

Методы исследования – общеклинические, биохимические (билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, СРБ), гормональные (ТТГ, свободный тироксин, антитела к тиреопероксидазе, к тиреоглобулину и рецепторам тиреоцитов, пролактин в крови) и инструментальные: ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки, а также тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

Ультразвук высокого разрешения является методом выбора для оценки узлов щитовидной железы (ЩЖ). В последнее время этот метод стал широко и часто использоваться, что увеличило частоту выявления узлов ЩЖ. В 2017 году Американский колледж радиологии (ACR) создал систему стратификации рисков, названную Системой отчетов и данных по визуализации ЩЖ (TI-RADS), в качестве практического руководства для широкого использования с единым словарем и стандартизацией отчетов об ультразвуковом исследовании ЩЖ. [14, 15 ].

Статистическое программное обеспечение Microsoft Excel и STATISTICA_6 использовалось для статистического анализа, и р <0,05 считалось значимой разницей. Количественные данные с нормальным распределением выражали как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD).

Анализ и результаты. В таблице 1 дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин	Всего
18-44 молодой	32	19	51
44-60 средний	31	30	61
60-75 пожилой	28	17	45
75-90 старческий	-	-
90+ лет долгожитель	-	-
Всего: n = 157	91	66	157

Как видно из таблицы 1, большая часть пациентов была в возрасте от 44 до 60 лет – 61 больных (38,8% ).

Далее нами был выполнен анализ функционального состояния ЩЖ в зависимости от клинических симптомов заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Анализ функционального состояния ЩЖ в зависимости от клинических симптомов заболевания

Функциональное состояние ЩЖ	1 группа, п=56	2 группа, п=35	3 группа, п=50	4 группа, п=16	Всего
Гипотиреоз	25	11	17	4	57
Гипертиреоз	16	10	18	7	51
Эутиреоз	15	14	15	5	49

Выполненный анализ показал, что гипотиреоз наблюдался у 57 (36.3%) пациентов, гипертиреоз – у 51 (33.5%) и эутиреоз – у 49 (31.2%) пациентов.

Следующим этапом исследования явилась оценка гормональных значений в зависимости от клинического статуса пациентов (таблицы 3 и 4).

Таблица 3

Гормональная характеристика 57 пациентов с гипотиреозом в группах.

Параметры	1 группа, п=25	2 группа, п=11	3 группа, п=17	4 группа, п=16	Группа контроля, п=20	Норма
ТТГ, мМЕ/Л	3,3 ±0,8	4,1 ±1,1	4,9 ±1,6*	5,7±1,4*	2,1 ±0,5	0.4-4.0 мМЕ/Л
Свободный тироксин, нг/дл	0,92 ±0,04	0,90 ±0,06*	0,56 ±0,08*	0,48 ±0,05*	1, 4 ±0,7	0,93   – 2.0 нг/дл
Антитела    к ТПО, МЕ/мл	7,4 ±1,5	5,8 ±1,2	91,6 ±11,6**	104,7 ±12,8**	8,6 ±1,1	До  30 МЕ/мл
Антитела к ТГ МЕ/мл	8,6 ±1,3	8,1 ±0,9	85,8 ±8,5*	97,9 ±7,5*	7,4 ±1,5	До  30 МЕ/мл
Антитела к рТ МЕ/мл	9,5 ±1,2	59,8 ±9,7*	96,5 ±7,2**	106,5 ±7,2**	8,4 ±1,6	До  30 МЕ/мл

Примечание : Антитела к ТПО – к тиреопироксидазе, к ТГ – к тиреоглобулину, к рТ – к рецепторам тиреоцитов

Как видно из таблицы 3, в 1 группе пациентов с узловым образованием в ЩЖ менее 1 см не было выявлено достоверных изменений со стороны гормональных показателей ( р > 0.05). Во 2 группе пациентов с узловым образованием от 1 до 1.5 см наблюдалась картина субклинического гипотиреоза с достоверным повышением АТ к рТ (р< 0.05). В 3 и 4 группах пациентов с множественными узлами в ЩЖ от 1 до 1.5 см наблюдалась клиника манифестного гипотиреоза на фоне достоверного подъёма всех антител - к ТПО, к ТГ и рТ (р< 0.05 ).

Таким образом, по мере увеличения размеров и числа узловых образований ЩЖ, наблюдалось повышение аутоиммунного процесса на фоне манифестного гипотиреоза среди 57 пациентов с симптоматикой гипотиреоза.

Таблица 4

Гормональная характеристика 51 пациентов с гипертиреозом в группах.

Параметры	1 группа, п=16	2 группа, п=10	3 группа, п=18	4 группа, п=1 7	Группа контроля, п=20	Норма
ТТГ, мМЕ/Л	0.31 ±0,07*	0,23 ±0,08*	0,24± 0,04*	0,12± 0,08*	2,1 ±0,5	0.4-4.0 мМЕ/Л
Свободный тироксин, нг/дл	0,96 ±0,01	0,94 ±0,06	0,43 2±0,08*	0,35 ±0,08*	1, 4 ±0,7	0,93  – 2.0 нг/дл
Антитела   к ТПО, МЕ/мл	5,8 ±0,8	6,4 ±1,6	36,7 ±6,8*	35,3 ±5,6*	8,6 ±1,1	До  30 МЕ/мл
Антитела к ТГ МЕ/мл	7,2 ±1,2	29,9 ±4,5	39,7 ±5,4*	28,4 ±3,8*	7,4 ±1,5	До  30 МЕ/мл
Антитела к рТ МЕ/мл	6,2 ±1,7	12,5 ±3,2	36,5 ±8,4*	34,8 ±5,8*	8,4 ±1,6	До  30 МЕ/мл

Примечание : Антитела к ТПО – к тиреопироксидазе, к ТГ – к тиреоглобулину, к рТ – к рецепторам тиреоцитов

Из таблицы 4 следует, что в 1 и 2 группах пациентов с гипертиреозом наблюдалась картина субклинического гипертиреоза без нарушений концентрации антител к ТПО, ТГ и рТ( р > 0.05), в то время как в 3 и 4 группах – отмечалась картина манифестного гипертиреоза и достоверного повышения антител к ТПО, ТГ и рТ (р< 0.05 ).

Выводы и рекомендации. Пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо выполнять мониторинг гормонального статуса для оценки компенсации гипотиреоза/гипертиреоза