Оценка индивидуальных иммунограмм у пациентов с непсихотическими психическими расстройствами при состоянии острого стресса

Введение . Важнейшим звеном патогенеза психических расстройств является нарушение взаимодействия и взаиморегуляции нейроэндокринной и иммунной систем [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. В связи с этим в клинической практике важное значение приобретают методы оценки системы иммунитета, разработка терапевтических и реабилитационных программ с включением иммуноактивных препаратов, оптимизирующих нейроиммунное взаимодействие и повышающих качество лечения пациентов. Вместе с тем на практике такая оценка степени иммунных нарушений у конкретного человека затруднена в связи с вариабельностью показателей иммунитета, высокой внутрииндивиду-альной изменчивостью, многокомпонентностью и взаимозаменяемостью звеньев иммунитета [12, 13, 14]. Кроме того, в течение всей жизни организму приходится адаптироваться к меняющимся условиям внутренней и внешней среды, и поскольку иммунная система является системой быстрого реагирования, у одного человека в разных ситуациях могут отмечаться значительные колебания иммунологических параметров. Возникает вопрос – всегда ли выявленные отклонения иммунологических показателей от средних значений нормы свидетельствуют об иммунопатологии и требуют применения иммунокорригирующих средств?

Одним из подходов к оценке состояния гомеостатических систем является рассмотрение изменений исследуемых показателей с позиций развития неспецифических адаптационных реакций организма [15, 16, 1718]. В. А. Копаневым, Л. Г. Коваленко [19, 20] создана циклическая модель смены адаптационных состояний, которая базируется на концепции Л. Х. Гаркави с соавторами и в которой переход от одного основного состояния к другому (реакция тренировки, реакция активации, острый стресс, хронический стресс) осуществляется через переходные реакции. Несомненный практический интерес представляет предложенная этими авторами концепция адекватности или неадекватности биологических реакций на условия, в которых находится организм человека в период обследования, а также разработанные авторами относительные нормы биохимических показателей для адаптационных состояний круга нормального функционирования, сбалансированной патологии, кругов острого и хронического стресса [21].

С учетом реактивности и адаптивности иммунной системы становится очевидным, что при отсутствии выраженных нарушений функции иммунитета не только у здоровых людей, но и при различных заболеваниях будут меняться адекватно тем условиям, в которых на данном этапе функционирует организм. Это положение можно пояснить на следующем примере: повышение температуры тела при острых вирусных инфекциях свидетельствует о заболевании человека, в то же время иммунный ответ на чужеродный антиген является адекватным, в отличие от тех случаев, когда ОРЗ, грипп протекают на фоне субфебрильной или нормальной температуры.

Целью нашего исследования была разработка относительных иммунологических норм для состояния острого стресса и подходов к оценке индивидуальных иммунограмм пациентов с непсихотическими психическими расстройствами.

Материалы и методы . Проведено безвы-борочное обследование 720 человек (студентов вузов, сотрудников различных учреждений), проживающих в Томске, в возрасте от 19 до 64 лет, средний возраст обследованных составил 36,64±11,07 года.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, анализ иммунного статуса по общепринятым в клинической практике методам [22]: фенотипирование иммунокомпетентных клеток осуществляли в цитотоксическом и иммунофлуоресцентном тестах с использованием моноклональных антител фирмы «Сорбент» (Москва) к поверхностным антигенам CD2, CD3, CD4, CD8, CD16, HLA-DR, CD20; фагоцитарную активность лейкоцитов (фагоцитарный индекс – ФИ и фагоцитарное число – ФЧ) оценивали в тест-системе с меламино-формальдегидным латексом; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M, G, A определяли по Манчини. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли полиэтиленгликолевым методом с использованием ПЭГ-6000 [23].

Неспецифические адаптационные реакции организма идентифицировали по данным гемограмм с учетом количества лейкоцитов, соотношения процентного содержания лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов; обсчет производили с помощью специальной компьютерной программы «HEM», предоставленной нам авторами-разработчиками [19].

Результаты и обсуждение . На основе анализа гемограмм 720 обследованных лиц установлено, что состояние адаптационных механизмов, которое характеризуется как круг острого стресса, выявлено у 54 человек (7,5 %), средний возраст их составил 37,25±9,59 года. При иммунологическом обследовании этой группы людей установлены средние значения показателей иммунитета, которые обозначены как относительные нормы круга острого стресса (табл. 1).

В качестве региональных общепринятых норм использованы данные показателей иммунитета 180 жителей Томска. Это были практически здоровые люди без хронических заболе- ваний, не состоящие на диспансерном учете, которые на момент обследования не имели признаков перенесенных острых инфекционных заболеваний, выполняли полный объем своих профессиональных обязанностей и вели привычный для них образ жизни [24].

Т аблица 1

Характеристика параметров иммунитета в группах практически здоровых людей и лиц круга острого стресса (M±m)

Показатели иммунитета	Общепринятые нормы (n=180)	Круг острого стресса (n=54)	Достоверность различий (р)
СD2+, %	73,18±0,64	76,11±1,21	р<0,05
СD3+, %	66,85±0,61	66,27±0,99
СD4+, %	38,78±0,44	35,79±0,84	р<0,01
СD8+, %	25,56±0,39	23,37±0,71	р<0,01
СD4+/СD8+	1,55±0,03	1,59±0,06
HLADR+, %	18,41±0,44	24,11±1,00	р<0,001
СD20+, %	9,57±0,32	11,82±0,49	р<0,001
СD16+, %	9,46±0,27	11,19±0,50	р<0,01
IgM, г/л	1,52±0,04	1,30±0,06	р<0,05
IgG, г/л	15,91±0,33	14,35±0,51	р<0,05
IgA, г/л	2,08±0,06	2,04±0,08
ФИ, %	71,44±0,85	70,39±1,56
Фаг. число	6,64±0,24	5,75±0,33	р<0,05
ЦИК, усл. ед.	90,33±2,60	104,15±4,35

Как видно из таблицы, при остром стрессе достоверно по отношению к норме повышено количество СD2+, HLA-DR+, СD16+, СD20+-лимфоцитов и снижено количество СD4+, СD8+-лимфоцитов. На фоне повышения количества В-лимфоцитов, СD20+-фенотипа концентрация сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgG снижена.

В таблице 2 приведен диапазон колебаний (М±σ) региональных общепринятых норм и относительных норм круга острого стресса.

Таблица 2

Общепринятые региональные нормы и относительные нормы круга острого стресса

Показатели иммунитета	Общепринятые нормы		Относительные нормы круга острого стресса
	M±σ	Диапазон колебаний	M±σ	Диапазон колебаний
СD2+, %	73,18±6,51	66–80	76,11±8,33	67–85
СD3+, %	66,85±7,66	59–75	66,14±7,56	58–75
СD4+, %	38,78±4,50	34–43	35,80±5,12	30–41
СD8+, %	25,56±3,97	21–29	23,38±4,94	18–28
СD4+/СD8+	1,55±0,32	1,2–1,9	1,59±0,39	1,2–1,9
HLA-DR+, %	18,41±5,34	13–24	24,11±7,27	17–31
СD20+, %	9,57±3,60	6–13	11,82±3,78	8–16
СD16+, %	9,46±3,38	6–13	11,19±3,88	7–15
IgM, г/л	1,52±0,56	0,9–2,1	1,30±0,51	0,8–1,8
IgG, г/л	15,91±4,38	11,0–21,0	14,35±4,37	10,0–18,7
IgA, г/л	2,08±0,82	1,2–2,9	2,04±0,67	1,3–2,8
ФИ, %	71,44±8,45	63–80	70,39±12,44	58–83
Фаг. число	6,64±2,61	4–10	5,75±2,63	3–8
ЦИК, усл. ед.	90,33±34,61	55–125	104,15±36,65	67–140

Применение данных относительных норм позволяет оценить адекватность реагирование иммунной системы конкретного пациента с непсихотическими психическими расстройствами, поступившего в стационар в состоянии острого стресса. Для демонстрации практического применения схемы приводим следующие клинические примеры.

Пример 1. Пациент М-в, частный предприниматель, 38 лет. Диагноз: «Расстройство адаптации» (F43.21 в рамках МКБ-10). Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты – 7,2·10⁹/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные нейтрофилы – 3 %, сегментоядерные нейтрофилы – 75 %, лимфоциты – 12 %, моноциты – 8 %. С помощью программы

«HEM» состояние адаптационных механизмов данного пациента определено как круг острого стресса. Показатели иммунного статуса пациента приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели иммунного статуса пациентов с непсихотическими психическими расстройствами в сравнении с общепринятыми и относительными нормами

Показатели иммунитета	Общепринятые нормы (n=180)		Имм	нограммы		Отн. нормы круга ост. стресса
			пациента М-ва	пациентки З-вой	пациента Х-ва
	M±m	Диапазон колебаний
CD2+, %	73,18±0,64	66-80	80	62	76	67-85
CD3+, %	66,85±0,61	59-75	65	54	72	58-75
CD4+, %	38,78±0,44	34-44	32	26	43	30-41
CD8+, %	25,56±0,39	21-30	20	17	30	18-28
CD4+/CD8+	1,55±0,03	1,2-1,9	1,6	1,5	1,4	1,2-1,9
HLADR+, %	18,41±0,44	13-24	27	20	14	17-31
CD72+, %	9,57±0,32	6-13	14	13	7	8-16
CD16+, %	9,46±0,27	6-13	15	6	9	7-15
Ig M, г/л	1,52±0,04	0,9-2,1	0,82	2,04	1,92	0,8-1,8
Ig G, г/л	15,91±0,33	11,0-21,0	11,20	20,20	19,56	10,0-18,7
Ig A, г/л	2,08±0,06	1,2-2,9	2,32	3,82	1,24	1,3-2,8
ФИ, %	71,44±0,85	63-80	75	68	64	58-83
Фаг. число	6,64±0,24	4-10	5,5	8,0	9,5	3-8
ЦИК,усл.ед	90,33±2,60	55-125	86	140	110	67-140

Как правило, в иммунологических лабораториях состояние иммунного статуса оценивается в сравнении со средними значениями соответствующих показателей у здоровых людей (общепринятые нормы). В данном конкретном случае, анализируя иммунограмму пациента М-ва, врач обнаруживает отклонение от нормы 8 показателей из 14 (повышение количества CD2+-лимфоцитов, снижение хелперов/индукторов CD4+ и киллеров/супрессоров CD8+, повышение количества активационных лимфоцитов HLA-DR+-фенотипа, В-лимфоцитов CD72+-фенотипа, натуральных киллеров CD16+, снижение концентрации IgM и IgG), на основании чего делает заключение о нарушениях иммунного статуса пациента.

Однако пациент находится в состоянии ост- рого стресса, и для поддержания гомеостаза все системы организма, в том числе и иммунная, функционируют в режиме острого стресса. В связи с этим количественные характеристики иммунологических показателей пациента необходимо оценивать с учетом относительных норм для этого адаптационного состояния.

Как видно из таблицы 3, все показатели иммунограммы входят в границы относительных норм круга острого стресса. Оценивая иммунограмму пациента М-ва с учетом его адаптационного состояния, можно сделать заключение об адекватности реагирования иммунной системы пациента на конкретную ситуацию. В этом случае нет необходимости направленного действия на систему иммунитета с применением иммуноактивных препаратов, их применение может быть даже нецелесообразным. Можно говорить о типичном протекании заболевания и о возможности эффективного использования стандартных методов лечения невротических расстройств с целью выхода из состояния острого стресса.

Пример 2. Пациентка З-ва, учитель, 44 года. Диагноз: «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство» (F06.68 в рамках МКБ-10). Общий анализ крови при поступлении: лейкоциты – 10,1·10⁹/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные нейтрофилы – 9 %, сегментоядерные нейтрофилы – 75 %, лимфоциты – 12 %, моноциты – 2 %. С помощью программы «HEM» состояние адаптационных механизмов пациентки определено как круг острого стресса. В иммунограмме пациентки (табл. 3) выявлены отклонения показателей по отношению к общепринятым нормам, эти отклонения не укладываются также и в диапазон относительных норм для состояния острого стресса; иммунный статус пациентки характеризуется как Т-иммунодефицит. В данном случае можно сделать заключение о неадекватной реакции иммунной системы на состояние, в котором функционирует организм пациентки. Иммунный статус пациентки характеризуется как Т-иммунодефицит, что ставит перед врачом необходимость решения вопроса о включении в стандартные схемы лечения иммуноактивных препаратов с целью оптимизации функционирования иммунитета и предупреждения затяжного течения психического расстройства.

Пример 3. Пациент Х-в, военнослужащий, 28 лет. Диагноз: «Посттравматическое стрессовое расстройство» (F43.1 в рамках МКБ-10). По результатам общего анализа крови пациент находится в состоянии острого стресса: лейкоциты – 7,5·109/л, эозинофилы – 4 %, палочкоядерные нейтрофилы – 1 %, сегментоядерные нейтрофилы – 73 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 4 %. Параметры иммунного статуса пациента (табл. 3) могут быть оценены как нормоиммунограмма, поскольку они соответствуют общепринятым нормам. При детальном анализе видно, что большинство показателей не укладываются в диапазон относительных норм для состояния острого стресса. В данном случае, несмотря на то что у пациента не выявлены отклонения показателей иммунитета от нормы, может быть сделано заключение о неадекватности функционирования системы иммунитета состоянию острого стресса и о необходимости включения в базисную терапию иммуномодуляторов с целью предупреждения затяжного течения посттравматического стрессового расстройства.

Выводы . Таким образом, предложенные подходы позволяют более точно оценить индивидуальные иммунограммы пациентов с непсихотическими психическими расстройствами, поступивших в стационар в состоянии острого стресса, сделать вывод об адекватности (или неадекватности) выявленных иммунных изменений тому адаптационному состоянию, в которых функционирует организм пациента, принять решение о необходимости и целесообразности применения иммунокорригирующих средств.