Оценка эффективности хирургического лечения окклюзионных поражений внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой и перитонитом

Накладывающиеся билиодигестивные соустья далеко не всегда совершенны в функциональном отношении. Одним из их главных недостатков является наличие кишечно-билиарного рефлюкса, что нередко становится причиной неудовлетворительного результата выполненной операции, тем более в условиях перитонита. Наличие двух патологий взаимно отягощает течение заболеваний и увеличивает риск летального исхода. В связи с этим экстренность операции и ее тактика должны быть четко отработаны и систематизированы. Ближайшие и отдаленные результаты операций, предотвращающих дигестивно-билиарный рефлюкс, тем более в условиях перитонита, привлекают внимание многих хирургов и требуют новых экспериментальных и клинических исследований, четких представлений о показаниях к наложению билиодигестивных анастомозов в условиях перитонита.

Цель исследования. Определить клиническую эффективность цистикодуоденоанастомоза в хирургическом лечении окклюзионных поражений внепеченочных желчных протоков, в том числе в условиях перитонита, и определить место данной операции в современной практической хирургии.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты дренирования внепеченочных желчных протоков за период 2000–2009 гг. у 528 пациентов с механической желтухой вследствие обтурации внепеченочных желчных протоков. Из них женщин – 358, мужчин – 170. У 12 (2,27%) из них была выявлена опухоль гепатикохоледоха, у 4 (0,75%) – рак большого дуоденального сосочка, у 104 (19,69%) пациентов рак головки поджелудочной железы, 389 (73,67%) пациентов пролечены по поводу холедохолитиаза, 16 (3,03%) пациентов с острым холецистопанкреатитом, 3 (0,56%) со стенозирующим папиллитом; в условиях распространенного желчно-гнойного перитонита выполнено 76 (14,39%) операций. В предоперационном периоде больным проводилось обследование в объеме ультразвукового исследования брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, компьютерной томографии брюшной полости, проводилась дифференциальная диагностика желтухи на основании лабораторных данных клинических и биохимических исследований.

Результаты и их обсуждение. Холедохолитотомия выполнена 389 (73,67%) пациентам. В условиях механической желтухи у 253 (47,91%) произведено наружное дренирование гепатикохоледоха (по методу Вишневского – 232 (43,93%), по Керу – 11 (2,08%), Холстеду–Пиковскому – 10 (1,89%)). Билиодигестивные анастомозы выполнены 275 (52,08%) больным, из них 185 (35,03%) по Юрашу, по Финстереру – 3 (0,56%), гепатикоеюноанастомозы – 12 (2,27%), гепатикоэнтероанастомозы – 12 (2,27%), холецистоэнтероанастомоз – 30 (5,68%), цистикоеюноанастомоз – 1 (0,18%), антирефлюкс-ные цистикодуоденоанастомозы – у 32 (6,06%) пациентов. Цистикодуоденоанастомоз выполняли только в случае широкой шейки пузырного протока (не менее 0,5 см). В условиях воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, деструктивного воспалительного процесса желчного пузыря наложение билиодигестивных соустий представляет определенную опасность их несостоятельности.

В условиях распространенного желчно-гнойного перитонита выполнены следующие методы дренирования желчных протоков: по Вишневскому – 68 больных (12,87%), по Керру – 1 (0,18%), по Холстеду–Пиковскому – 3 (0,56%), цистикодуоденоанастомоз – 2 (0,37%), по Быкову – 2 (0,37%) (Патент РФ на изобретение № 2324433 от 20 мая 2008 г.)

Нами были получены и проанализированы результаты у всех больных. Из 528 пациентов в раннем послеоперационном периоде осложнения отмечались у 14 (2,65%). В 9 (1,7%) наблюдениях они закончились летальным исходом. Двое (0,37%) больных умерли от распространенного желчного перитонита, несостоятельности швов билиодигестивного анастомоза – 1 (0,18%), печеночной недостаточности – 5 (0,94%), в одном (0,18%) случае смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Не возникло летальности и осложнений у пациентов, которым выполнили антирефлюксный цистикодуо-деноанастомоз.

Отдаленные результаты были изучены у 26 больных и оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результаты считались при полном отсутствии жалоб пациентов, сохраненной работоспособности, общем благополучном состоянии. Удовлетворительными результаты считались при общем благополучном состоянии больных, сохранении работоспособности, но при наличии жалоб на периодически возникающую диспепсию, иногда общую слабость. При наличии признаков рецидивирующего холангита, холестаза, инвалидизации пациентов они считались неудовлетворительными. В 9,375% случаев результаты были хорошие (в основном это пациенты, которым выполнены антирефлюксные цистикодуоденоанастомозы), в 78,125% случаев результаты были удовлетворительные, в 12,5% наблюдений – неудовлетворительные.

Таким образом, при сравнении эффективности методов билиодигестивных анастомозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (в условиях перитонита в том числе) операцией выбора может быть антирефлюксный цистикодуоденоанастомоз при наличии условий возможности его выполнения, а при отсутствии общего печеночного и общего желчного протоков в условиях перитонита предлагаем нашу дренажную конструкцию (Патент РФ на изобретение № 2324433 от 20 мая 2008 г.).