Оценка эффективности интракорпорального и экстракорпорального окисления крови 0,06% раствором гипохлорита натрия в дозе 0,75 мг/кг на кальциевый и пуриновый метаболизм у урологических больных

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека на сегодняшний день. Заболеваемость в Российской Федерации примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в США [1, 2]. По-прежнему считается, что мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Однако имеются данные об изменении статистики заболеваемости МКБ в сторону увеличения числа заболевших женщин [3, 4]. Представители белой расы болеют чаще, чем выходцы из Латинской Америки, азиаты и афроамериканцы [2, 5]. По данным Шрайера Р.В., 2009 г. в США чаще всего МКБ страдают люди в возрасте от 20 до 30 лет, по другим данным МКБ

Несмотря на успехи оперативного удаления мочевых камней с применением наименее инвазивных технологий проблема повышения эффективности консервативной медикаментозной метафилактики рецидивного уролитиаза является актуальной задачей современной урологии. Общепринятые схемы метафи-лактики у больных с кальций-оксалатным и фосфатным уролитиазом позволяют надеяться на положительный результат спустя 6-12 месяцев после начала коррекции метаболических нарушений [6]. Подобные сроки метафилактики МКБ следует признать слишком длительными, а общепринятые методы малоэффективными.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффектив- наиболее распространена в 4-6 декаде жизни [3, 5].             ности парентерального введения 0,06% раствора гипохлорита натрия (ГН) в дозе 0,75 мг/кг в отношении регуляции кальцие-во-фосфорного и пуринового метаболизма при разных способах введения препарата и снижения литогенных свойств мочи.

Материалы и методы

Изучали кальциево-фосфорный и пуриновый метаболизма у 20 больных с мочекаменной болезнью, у которых в раннем послеоперационном периоде развился острый пиелонефрит. Больные получали антибактериальную и инфузионную терапию. Уровень эндогенной интоксикации соответствовал 1 степени [7]. С целью повышения эффективности лечения острого воспалительного процесса органов мочевой системы в комплекс консервативной терапии всем больным был назначен сеанс непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови 0,06% раствором ГН однократно в дозе 0,75 мг/кг, что соответствовало 80-110 мл 0,06% раствора ГН. Группу №1 составили 10 больных, 9 мужчин и 1 женщина, в возрасте от 21 до 68 лет. В этой группе 0,06% раствор ГН вводили через катетер в одной из центральных вен. В группу №2 вошли 10 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет. Пациентам этой группы НЭХО крови 0,06% раствором ГН проводили экстракорпорально (ЭНЭХО) в венозном контуре. Экстракорпоральный контур создавали при помощи аппарата «Гемофеникс» после катетеризации периферической вены. Сеанс экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН проводили по одноигольной методике с использованием кровопроводящих магистралей с небольшим объемом заполнения (не более 50 мл крови).

Всем больным выполнялись лабораторно-клинические исследования перед сеансом НЭХО крови, через 1-и сутки и на 7-е сутки после сеанса НЭХО крови. В 1-й и 2-й группе сравнивали результаты биохимических исследований крови и мочи, характеризующие риск уролитиаза. Изучали динамику концентрации в крови и моче уровня креатинина, натрия, кальция, фосфора, мочевой кислоты. С целью получения объективной оценки изменения концентрации изучаемых параметров в моче вычисляли их отношение к концентрации креатинина мочи. Вычисляли величину экскретируемой фракции отфильтрованных натрия, кальция, фосфора, мочевой кислоты: EFNa, EFСa, EFР, EFМочевой кислоты, - по динамике которых делали вывод об усилении или ослаблении литогенных свойств мочи.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере, используя модуль непараметрической статистики по U-критерию Манна - Уитни программы «Статистика 6».

Результаты

Настоящее исследование проводилось в рамках изучения эффективности адаптогенного действия ГН и оценки безопасности экстракорпоральной обработки крови у больных с синдромом системного воспалительного ответа при разных способах выполнения НЭХО крови: интракорпоральном и экстракорпоральном. 0,06% раствор ГН вводился парентерально в дозе 0,75 мг/кг однократно на весь курс лечения. Результаты клинической эффективности ГН в отношении регуляции каль- циево-фосфорного и пуринового метаболизма представлены в таблице 1.

Больные с МКБ в раннем послеоперационном периоде, осложнившимся острым пиелонефритом, характеризовались снижением очистительной функции почек и повышением креатинина крови до 160 мкмоль/л. Концентрирующая функция почек была сохранена, о чем свидетельствует средняя величина креатинина мочи 5,6-9,0 ммоль/л. Уровень натрия крови и мочи оставался в пределах нормы на всем протяжении исследования. Однако пациенты группы №1 исходно характеризовались натрийурезом в отличие от пациентов группы №2, у которых определялась задержка натрия почками по данным экскретируемой фракции отфильтрованноно натрия EFNa. После однократного сеанса обработки крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг экскреция натрия в обеих группах стабилизировалась, была выше нормальных значений, а в группе, где НЭХО крови 0,06% раствором ГН проводилось экстракорпорально увеличение натрийуреза носило статистически достоверный характер. Динамика средних значений показателей кальциевого, фосфорного и пуринового обмена представлены на рисунках 1,2,3, на которых отражены показатели экскретируемых фракций соответствующих веществ. Экскретируемая фракция отфильтрованного кальция (EFCa) в группе №1 повышалась и на 1-е, 7-е сутки контроля превышала норму (2%) [8], в то время как в группе №2 этот показатель снижался: на 7-е сутки он был меньше исходной величины в 1,6 раза. Экскретируемая фракция фосфора (EFР) в группе №2 существенно не изменялась, а в группе №1 на 7-е сутки превышала исходное среднее значение в 1,1 раза. Динамика изменения величины экскретируемой фракции мочевой кислоты (EFМочевой кислоты) была похожа на динамику EFСa. В группе №1 показатель EFМочевой кислоты не изменялся, а в группе №2 на 7-е сутки отмечалось снижение EFМочевой кислоты в 2,5 раза по сравнению с данными до проведения экстракорпорального НЭХО крови. Следует заметить, что снижение парциальной экскреции кальция и мочевой кислоты у пациентов группы №2 не сопровождалось существенным повышением концентрации этих веществ в крови, где эти показатели соответствовали нормальным значениям.

При сравнении эффективности адаптогенного действия интракорпорального и экстракорпорального НЭХО крови 0,06% раствором ГН было показано преимущество последнего способа [9]. Такой же вывод можно сделать и в отношении воздействия изучаемых способов обработки крови ГН на кальцие-во-фосфорный и пуриновый метаболизм с точки зрения оценки литогенных свойств мочи в динамике на 7-е сутки исследования. Экстракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН в дозе 0,75 мг/кг на 7-е сутки после однократного воздействия снижает литогенный потенциал мочи, а интракорпоральное НЭХО крови 0,06% раствором ГН в той же дозе увеличивает его.

Обсуждение

Медико-социальное значение МКБ для здравоохранения неуклонно растет, так как рост заболеваемости и поражение

Таблица 1

Показатель	До сеанса		1 сутки		7 сутки
	НЭХО	ЭНЭХО	НЭХО	ЭНЭХО	НЭХО	ЭНЭХО
Креатинин крови, ммоль/л	0,15±0,07	0,14±0,05	0,14±0,06	0,13±0,04	0,11±0,06	0,14±0,04
Креатинин мочи, ммоль/л	9,0±7,1	7,4±3,9	5,9±3,4	6,0±2,7	5,6±1,9	7,5±3,9
Натрий крови, ммоль/л	142±6	142±5	137±6	142±4	141±3	143±2
Натрий мочи, ммоль/л	97,5±49,7	47,4±24,4	76,5±40,4	75,8±53,5	94,3±25,0	115,2±10,8*
Натрий мочи/креатинин мочи	17,0±11,7	6,7±2,7	16,5±8,9	14,4±9,8	16,9±5,9	18,4±8,0*
Общий кальций крови, ммоль/л	2,50±0,42	2,25±0,10	2,31±0,44	2,37±0,19	2,52±0,61	2,32±0,04
Кальций мочи, ммоль/л	1,73±11	1,55±0,71	2,14±1,76	2,02±0,92	3,09±1,68	1,86±1,41
Кальций мочи/креатинин мочи	0,21±0,19	0,33±0,40	0,38±0,26	0,42±0,34	0,52±0,19*	0,28±0,23
Неорганический фосфор крови, ммоль/л	1,23±0,34	1,03±0,15	1,15±0,33	1,12±0,10	1,34±0,22	1,48±1,02
Фосфор мочи, ммоль/л	12,3±8,9	7,4±4,0	8,5±3,3	10,0±8,3	15,3±9,2	10,3±5,3
Фосфор мочи/креатинин мочи	1,82±0,90	1,08±0,65	1,74±0,51	1,53±0,79	2,63±0,84	1,61±1,09
Мочевая кислота крови, ммоль/л	0,324±0,051	0,361±0,072	0,269±0,043	0,354±0,061	0,307±0,077	0,390±0,063
Мочевая кислота мочи, ммоль/л	2,63±2,35	1,20±0,58	1,50±0,63	1,33±0,38	1,93±0,38	1,77±0,90
Мочевая кислота мочи/креатинин мочи	0,38±0,26	0,20±0,14	0,40±0,35	0,26±0,13	0,37±0,13	0,26±0,13
EFNa, %	1,68±1,23	0,68±0,41	1,48±0,74	1,38±1,12	1,57±0,50	1,72±0,70*
EFСa, %	1,59±1,80	1,83±1,64	2,36±2,12	1,91±1,10	2,69±1,08	1,15±0,90
EFР, %	22,86±17,51	15,30±11,40	20,60±15,33	21,30±20,10	25,42±12,41	15,40±10,90
Мочевой к-ты. ,	14,82±3,80	9,71±4,9	16,04±8,21	10,12±3,53	15,70±6,70	5,91±3,46

* - различие достоверно по сравнению с данными до сеанса в той же группе (p<0,05)

Основные биохимические показатели крови и мочи и функциональные показатели почек, характеризующие кальциево-фосфорный и пуриновый обмен (M±σ)

социально активной части общества нередко сопровождается серьезными осложнениями и инвалидизацией населения различных стран мира. Особенно тяжелые последствия уролитиаза наблюдаются при его рецидивном характере, при котором вероятность риска негативных исходов возрастает в геометрической прогрессии. Решением актуальной задачи повышения эффективности лечения МКБ является не только совершенствование оперативной тактики удаления конкремента из мочевого тракта, но и коррекция метаболических нарушений с помощью консервативной медикаментозной метафилактики [3]. По-видимому, методы профилактики и метафилактики МКБ нельзя будет считать достаточно эффективными до тех пор, пока уровень заболеваемости уролитиазом не стабилизируется и не появится тенденция к его снижению. Для достижения этой цели явно недостаточно всего того арсенала медицинских мероприятий, которыми располагает современная урология. Актуальной задачей в решении вопросов профилактики и метафилактики МКБ является разработка такого патогенеза и стратегии лечения рецидивного уролитиаза, которые бы позволили существенно снизить литогенный потенциал мочи в самые короткие сроки, в течение 10-15 дней.

Одним из таких новых приоритетов в решении постав- ленной задачи может стать разработка основных принципов медицины системных состояний, переход от воздействия на системы органов и тканей к кибернетической системе управления работой органов и тканей. Системный подход в медицине, как и в нормальной физиологии, позволяет увидеть проблему, в частности болезнь, в целом организме с учетом главенствующей роли центральной нервной системы, состояния внутренних органов и эндокринной системы и, что наиболее важно, определения общего вектора метаболической направленности для каждого конкретного больного. С этих позиций появляется возможность проводить коррекцию метаболизма с позиции профилактики и метафилактики уролитиаза. За основу новой стратегии метафилактики МКБ может быть взята общая теория физиологии функциональных систем организма П.К. Анохина (рисунок 4).

Согласно этой теории, с помощью управляющего воздействия на системообразующий фактор, которым является тот или иной контролируемый организмом показатель гомеостаза, можно выйти на регуляцию функции внутренних органов, работы эндокринной системы, метаболизма. Кибернетические законы функционирования живого организма как системы позволяют это сделать. Одним из препаратов с доказанными

■энэхо

■ нэхо

	НЭХО	ЭНЭХО
До сеанса	1,59	1,83
1-е сутки	2,36	1,91
7-е сутки	2,69	1,15

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление;ЭНЭХО - экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление.

Рис. 1. Динамика среднего значения экскретируемой фракции отфильтрованного кальция в группах №1(НЭХО крови) и №2 (ЭНЭХО крови)

■ нэхо

■энэхо

	НЭХО	ЭНЭХО
До сеанса	22,8	15,3
1-е сутки	20,6	21,3
7-е сутки	25,4	15,4

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление;ЭНЭХО - экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление.

Рис. 2. Динамика среднего значения экскретируемой фракции отфильтрованного фосфора в группах №1(НЭХО крови) и №2 (ЭНЭХО крови)

Рис. 3. Динамика среднего значения экскретируемой фракции отфильтрованной мочевой кислоты в группах №1(НЭХО крови) и №2 (ЭНЭХО крови)

Рис. 4. Общая схема функциональной системы по П.К. Анохину

	нэхо	энэхо
До сеанса	1,68	0,68
1-е сутки	1,48	1,38
7-е сутки	1,57	1,72

■ нэхо

■энэхо

НЭХО - непрямое электрохимическое окисление;

ЭНЭХО - экстракорпоральное непрямое электрохимическое окисление.

р<0,05 - различие достоверно по сравнению с исходными данными в той же группе.

Рис. 5. Динамика среднего значения экскретируемой фракции отфильтрованного натрия в группах №1(НЭХО крови) и №2 (ЭНЭХО крови)

системными адаптогенными свойствами, который изменяет активность процессов перекисного окисления липидов и мощность функциональной системы антиоксидантной защиты, является 0,06% раствор ГН [10]. Экспериментальные исследования на крысах показали высокую эффективность предлагаемого способа в отношении снижения литогенной активности мочи [11].

В рамках концепции терапии системным состоянием проводилось лечение больных с МКБ и активным воспалительным процессом в настоящем исследовании. Воздействие на метаболизм с помощью адаптогенного эффекта 0,06% раствора ГН приводило к снижению концентрации кальция и мочевой кислоты в моче у больных группы №2, о чем свидетельствуют данные, приведенные в таблице №1. Снижение парциальных показателей экскреции кальция и мочевой кислоты не сопровождалось компенсаторным повышением уровня этих веществ в сыворотке крови, который оставался в пределах физиологической нормы. Повышение концентрации общего кальция крови свидетельствовало бы о гиперпаратиреозе, а повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови сопряжено с увеличением индекса тяжести течения подагры, образованием тофусов и развитием подагрической нефропатии [12].

В эксперименте на крысах нормализацию кальциевого и пуринового обмена получили при дозе парентерального введения 2,2-2,5 мг/кг в сутки, 0,06% раствор ГН вводился в объеме 1/10-й части объема циркулирующей крови животных, при этом организм крысы подвергался натриевой нагрузке [11]. В клиническом исследовании применяли дозу 0,75 мг/ кг в сутки однократно при разных способах парентерального введения 0,06% раствора ГН. Экстракорпоральная обработка крови 0,06% раствором ГН оказалась более эффективной в отношении воздействия на кальциевый и пуриновый обмен по сравнению с интракорпоральным НЭХО крови в одних и тех же дозах ГН. В экспериментальном исследовании на крысах и в настоящем клиническом исследовании парентеральное введение ГН сопровождалось натрийурезом (рисунок 5). Заслуживает внимания тот факт, что в настоящем исследовании снижение величины парциальной экскреции кальция и мочевой кислоты происходило на фоне достоверного увеличения значения экскретируемой фракции отфильтрованного натрия. Это указывает на вклад внепочечных механизмов в регуляцию экскреции кальция и мочевой кислоты. Адаптогенный эффект 0,06% раствора ГН имеет ярко выраженный дозозависимый характер. Снижение концентрации основных факторов риска камнеобразования в моче было бы более значительным если бы парциальная экскреция отфильтрованного натрия снижалась, а реабсорбция натрия увеличивалась, поскольку реабсорбция основных катионов и анионов в проксимальных канальцах почечных нефронов происходит пассивно вслед за натрием [13].

Таким образом, для повышения эффективности профилактики и метафилактики кальциевого и уратного уролитиа- за следует применить такую дозу 0,06% раствора ГН, которая бы в рамках проявления адаптогенного эффекта и изменения вектора метаболической направленности приводила бы к снижению парциальной экскреции натрия, кальция, фосфора и мочевой кислоты. По-видимому, наибольшую эффективность предложенный способ снижения литогенных свойств мочи может показать у больных с рецидивным уролитиазом, больных подагрой и подагрической нефропатией, у больных с хронической почечной недостаточностью, у которых проявления тубулопатии характеризуются выраженными фильтрационно-реабсорбционными нарушениями.

Выводы

Экстракорпоральная обработка крови 0,06% раствором ГН оказалась более эффективной в отношении воздействия на кальциевый и пуриновый обмен по сравнению с интракорпо-ральным НЭХО крови. Увеличение дозы 0,06% раствора ГН при экстракорпоральном НЭХО крови позволит повысить эффективность предлагаемого метода в рамках проведения профилактики и метафилактики кальциевого и уратного уролитиаза.