Оценка эффективности интраоперационного растяжения поперечной мышцы живота при ретромускулярной аллогерниопластике

В хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж наиболее часто в настоящее время применяется аллопластика с расположением сетчатого протеза в ретро-мускулярном пространстве, что отражено в национальных клинических рекомендациях [1]. Стандартная операция Ривз-Стоппа у ряда больных технически невыполнима в связи с большой шириной грыжевых ворот или анатомически узкими футлярами прямых мышц живота. То есть в тех случаях, когда ушить задние листки футляров без значительного натяжения невозможно. Для сближения этих апоневротических листков предложены различные варианты сепарационной пластики.

Все большее распространение получает задняя сепарационная пластика, предложенная Novitski [2]. Однако это вмешательство имеет ряд недостатков. Пересечение поперечной мышцы живота неизбежно увеличивает травматичность операции, ее длительность. В раннем послеоперационном периоде задняя сепарационная пластика сопровождается большей экссудацией по сравнению с операцией Ривз-Стоппа, что может потребовать дренирования раны. Существующие методики обследования на сегодняшний день, в том числе ЭМГ, РКТ, УЗИ не позволяют провести полноценную объективную оценку функционального состояния передней брюшной стенки после таких операций. Во многом это обусловлено принципом замещения и компенсации функции боковых мышц живота. Но, так или иначе, полное пересечение мышцы человеческого тела, если это не основная цель операции, является вынужденной мерой. Поэтому и продолжаются поиски в отношении замены сепарационным пластикам, а именно, наиболее часто применяющейся – TAR (Transversus abdominis release) операции.

Одной из альтернатив является введение ботулотоксина в толщу боковых мышц за несколько недель до операции [3]. Однако этот метод невозможно применить при ущемленной грыже. Введение препарата имеет ряд противопоказаний и осложнений, вплоть до летального исхода. Кроме того, возрастает стоимость оперативного вмешательства.

Известна аппаратная методика функционально ориентированного оперативного вмешательства, которая заключается в длительном, на протяжении нескольких недель постепенном сближении краев лапаротомной раны за счет растяжения тканей [4].

Существует ряд исследований, посвященных так называемой фасциотензии. Этот метод основан на интраоперационном аппаратном растяжении мышечно-фасциальных структур передней брюшной стенки. Для этого используется специальное устройство, которое фиксируется к краям апоневроза.

В 2019 году опубликована статья по экспериментальному обоснованию фасциотензии в эксперименте [5] при этом была достигнута основная цель – растяжение брюшной стенки, а при гистологическом исследовании побочных эффектов, в том числе признаков мионекроза обнаружено не было.

В другом исследовании [6] на пациентах с гигантскими послеоперационными грыжами применена интраоперационная процедура фасциотензии в течение 30 минут с нагрузкой около 10 кг. Тракция осуществлялась за передний листок футляров прямых мышц после минимальной диссекции с помощью специального устройства. После вытяжения у всех больных произведена пластика sub-lay. У большинства пациентов выполнена инъекция ботулотоксина в боковые мышцы за 4 недели до вмешательства. Процент ближайших осложнений составил 19 %. В работе при участии большего количества больных [7] была использована та же методика. При этом в обоих исследованиях величина сближения краев составила 9–10см. Частота ранних осложнений 12 %, а длительность операции в среднем более 200 минут. Операция также заканчивалась стандартной ретромускулярной аллопластикой. Аналогичные работы говорят о том, что при ширине дефекта в 15 см задняя сепарация для ушивания краев апоневроза потребовалась у 28 % больных при использовании фасци-отензии [8]. Отдаленные результаты таких вмешательств на сегодняшний день отсутствуют [9].

Интраоперационное растяжение передней брюшной стенки используется в некоторых алгоритмах ушивания апоневроза после лапаростомы [10].

Несмотря на наличие работ по исследованию данного метода в герниологии, большинство авторов говорит о том, что он требует дальнейшего изучения и оценки. Сама существующая методика предполагает наличие дополнительного уникального оборудования, в значительной степени увели- чивает продолжительность операции, в большинстве случаев является дополнением к ботулинотерапии.

Всё это свидетельствует об актуальности представленного исследования.

Цель исследования

Усовершенствование ретромускулярной аллопластики путем оценки биомеханической эффективности острого растяжения поперечной мышцы живота.

Материалы и методы

Настоящее исследование по дизайну является продольным, представляет собой интраоперационный анализ эффективности разработанного способа ушивания задних лист ков футляров прямых мышц живота при операции Ривз-Стоппа [11]. Поэтому в исследовании приняла участие одна группа («до/после»), которую составили 20 пациентов со срединной послеоперационной вентральной грыжей. Среди них 11 женщин и 9 мужчин. Возраст больных в группе от 49 до 73 лет, в среднем 61±7,3года. Средний срок грыже-носительства 2,3±1,3 года (от 1 до 5 лет).

Структура оперативных вмешательство, предшествующих формированию грыжи была следующая. У 6 пациентов была лапаротомная холецистэктомия, у трех – резекция ободочной кишки, у такого же количества – грыжесечение, причем в двух случаях послеоперационное (рецидивные грыжи), а в одном – пупочное. Трем грыжам предшествовала гистерэктомия. У двух пациентов ранее выполнен адгезиолизис. Другие причины формирования грыжи были: операция по поводу панкреонекроза, лапаротомное ушивание перфорации ДПК, гастрэктомия.

По ширине грыжевых ворот все случаи, принимавшие участие в исследовании относились к группе W2. То есть данный показатель находился в диапазоне от 4 до 10 см. При этом среднее значение ширины дефекта составило 5,6±1,6 см.

В исследовании не принимали участие больные с ущемленной послеоперационной грыжей, с локализацией грыжи M1, M4, M5, а также пациенты с шириной грыжевых ворот более 10 см и менее 4 см. При дефекте W3 в большинстве случаев требуется изначально планировать выполнение сепарационной пластики и разработанный, подлежащий оценке этап операции теряет свое значение. Напротив, при ширине грыжевых ворот менее 4 см ушивание задних листков футляров как правило не вызывает затруднений. В этом случае также отсутствует смысл проведения растяжения. Кроме того, из исследования были исключены пациенты с выраженным рубцовым процессом в футлярах прямых мышц, связанным с предшествующими оперативными вмешательствами.

Все пациенты обследованы в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. Проведено общеклиническое обследование, ультрасонография передней брюшной стенки с оценкой размера и локализации грыжевых ворот.

Все больные оперированы под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Ход оперативного вмешательства и собственно интраоперационная оценка предложенного способа выполнены следующим образом.

Кожный разрез с иссечением послеоперационного рубца, выделение грыжевого мешка, его иссечение, выделение грыжевых ворот, адгезиолизис, медиальное рассечение задних листков футляров прямых мышц и их мобилизация (по всей длине и до латеральных краев футляров по ширине) выполняли стандартно, в соответствии с ходом операции Ривз-Стоппа. Далее пересекали задний листок апоневроза внутренней косой мышцы живота, который представляет собой фасциальную пластину, покрывающую поперечную мышцу живота выше дугообразной линии. Линия пересечения указанной фасциальной структуры проходила медиальнее перфорантных сосудисто-нервных пучков с их обязательным сохранением. Данный маневр выполняли сверху вниз, так как волокна поперечной мышцы живота выше пупка расположены медиальнее. Ближе к дугообразной линии поперечная мышца в пределах футляров представлена апоневрозом. Поэтому в этой области начинать рассечение нецелесообразно (рис. 1).

Рис. 1. Рассечение внутреннего листка апоневроза внутренней косой мышцы

Fig. 1. Crossing of the internal lamina of the internal oblique muscle aponeurosis

После этого проводили оценку наибольшего диастаза между свободно лежащими на отграничивающей салфетке задними листками футляров прямых мышц. Измерение проводили с помощью линейки. В большинстве наблюдений зона измерения локализовалась на 3–6 см выше пупка. Далее на мобилизованный задний листок футляров прямых мышц живота накладывали зажимы Микулича на расстоянии около 3 см друг от друга. Таким образом, с каждой стороны, слева и справа, оказывалось наложено по 4–5 зажимов, в зависимости от протяженности доступа. После чего осуществляли тракцию за наложенные зажимы в медиальном направлении, по ходу волокон поперечной мышцы, с целью ее удлинения (рис. 2). Сначала с одной стороны, потом с другой.

Рис. 2. Растяжение поперечной мышцы живота

Рис. 3. Расстояние между краями апоневроза до и после растяжения

Fig. 2. Stretching of the transverse abdominal muscle

Применяли максимальное усилие, которое при этом не приводило к прорезыванию браншами зажимов ткани апоневроза. Длительность растяжения 2 минуты. Такая длительность тракции выбрана эмпирически для стандартизации исследования. После осуществления растяжения поперечных мышц с обеих сторон проводили аналогичное повторное измерение диастаза между свободно лежащими листками футляров в том же месте. Таким образом, для каждого больного регистрировали два показания («до» и «после»).

Далее заканчивали операцию непрерывным швом задней линии, ретромускулярным расположением полипропиленового протеза без фиксации (средний размер 30×20 см) и ушиванием апоневроза белой линии под контролем внутрибрюшного давления. Данный показатель определяли стандартным трансвезикальным способом. Дренирование раны не применяли.

Статистическую оценку и построение графика проводили в программе Statistica 10. Описательную статистику отображали в виде М±σ, где М – средняя арифметическая величина, а σ – стандартное отклонение. Для исключения гипотезы о равенстве совокупностей применяли непараметрический критерий Вилкоксона для зависимых выборок с уровнем значимости p<0,001.

Результаты

Продолжительность операции в среднем составила 96±14 минут (от 55 до 124 минут). Интраоперационных осложнений, в том числе связанных с растяжением поперечной мышцы (кровотечений, полных разрывов мышцы и брюшины, повреждения нервов, прорезывания апоневроза зажимами) отмечено не было. Показатель внутрибрюшного давления в группе не превышал 10 ммHg.

Результаты полученных интраоперационных изменений показаны ниже в виде графиков (рис. 3).

Fig. 3. Distance between the edges of the aponeurosis before and after stretching

На рисунке видно, что у всех пациентов в ходе операции после острого растяжения поперечной мышцы живота происходило уменьшение диастаза задних листков футляров прямых мышц живота.

Пример результата острого растяжения показан на следующем рисунке (рис. 4).

Рис. 4. Изменение диастаза до (слева) и после (справа) растяжения

Fig. 4. Diastasis change before (left) and after (right) stretching

Исследуемый прием позволяет медиализировав края апоневроза уменьшить ширину дефекта в среднем на 5,8±0,9 см (от 4 до 7,5 см). При статистической обработке полученных данных отмечено статистически значимое отличие значений ширины дефекта до тракции и после (критерий Z= 3,92, p=0,000089).

Такое растяжение позволило у 16 пациентов без натяжения ушить задние листки футляров прямых мышц живота и завершить операцию Ривз-Стоппа стандартно. В 4 случаях для большего растяжения брюшной стенки выполнили небольшое, на протяжении 4–6 см пересечение поперечной мышцы.

В раннем послеоперационном периоде у 6 пациентов при контрольной ультрасонографии передней брюшной стенки диагностировано скопление жидкости в ретромускулярном пространстве объемом от 30 до 70 мл, которое не потребовало дренирования.

Обсуждение результатов

В задачи исследования не входило сравнение представленной методики с традиционным оперативным вмешательством или с сепарационными пластиками. Была выполнена оценка возможности острого растяжения поперечной мышцы в ходе операции Ривз-Стоппа. Поэтому группа сравнения отсутствует.

Проблемы, возникающие при ушивании задних листков футляров при ретромускулярной пластике, часто приводят к тому, что необоснованно расширяются показания к пересечению поперечной мышцы или накладываются швы с выраженным натяжением и прорезыванием, что может приводить к некоторым осложнениям [12].

Результаты исследования свидетельствуют о том, что растяжение поперечной мышцы у ряда больных может быть альтернативой TAR пластике. Представленная методика позволяет на 2,5–3 см медиализировать каждый край апоневроза. Учитывая то, что ход коллагеновых волокон заднего листка футляров прямых мышц имеет преимущественно поперечное направление, то описанный эффект обусловлен растяжением именно мышечной ткани, так как растяжение апоневротической ткани по ходу волокон трудновыполнимо [13, 14].

Известные методики более радикальной полнослойной фасциотензии не лишены ряда недостатков и требуют всесторонней клинической оценки. Растяжение поперечной мышцы имеет другой смысл, который заключается в возможности отграничения сетчатого импланта путем полной медиализации задних листков футляров прямых мышц. При этом рястяжение происходит под контродем зрения. Не требуется специальные медицинские инструменты, время операции увеличивается незначительно. Хотя эффект медиализации футяров прямых мышц живота при полнослойной и длительной фасциотензии, в сочетании с введением ботулотоксина А в толщу боковых мышц, судя по данным литературы, выше.

Представленная в ходе исследования модификация операции включает в себя пересечение фасциальной ткани, покрывающей поперечную мышцу. Анатомически это задний листок апоневроза внутренней косой мышцы живота. Представляет собой полупрозрачную фасциальную ткань толщиной менее 0,2 мм. Несмотря на такую толщину, сохранение этой структуры нетронутой в значительной степени препятствует растяжению задних листков футляров.

В то же время маневр пересечения не повышает травматичность операции, не затягивает ее, так как совершается несколькими движениями скальпеля. В отличии от методики, предложенной в 2008 году [15], один из этапов которой – также пересечение данной структуры. При операции Carbonell необходимо широко мобилизовать поперечную мышцу, отделить ее от внутренней косой мышцы. При этом могут травмироваться нервы, иннервирующие прямую мышцу живота.

Следует пояснить, что в результатах первоначальный диастаз между задними листками футляров не равен ширине грыжевых ворот, поскольку после рассечения апоневроза белой линии, задних листков происходит некоторая лате-рализация их краев. Об этом говорят и другие авторы [6]. Именно с этим связано то, что величина первичного диастаза больше ширины грыжевых ворот.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных с послеоперационными грыжами W2 с помощью острого растяжения поперечной мышцы живота удается ушить задние листки футляров без натяжения. Однако, даже у этой категории больных, с не самыми большими грыжевыми дефектами в ряде случаев (4 из 20), избежав классической TAR пластики, все же приходилось прибегать к парциальному пересечению поперечной мышцы.

Для дальнейшего анализа представленной методики требуется отслеживание отдаленных результатов и проведение сравнительной клинической оценки со стандартной ретромускулярной аллопластикой и задней сепарацией компонентов. Кроме того, необходимо провести исследование по оценки зависимости длительности и степени растяжения поперечной мышцы. Тем не менее, полученные данные позволяют говорить об эффективности приема с точки зрения снижения натяжения при ушивании задних листков футляров прямых мышц.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что острое растяжение поперечной мышцы у большинства больных со срединными послеоперационными вентральными грыжами с шириной грыжевых ворот от 4 до 10 см может позволить выполнить ретромускулярную пластику и избежать сепарации компонентов брюшной стенки.

В то же время требуется дальнейшее, клиническое подтверждение эффективности метода и сравнение его со стандартными методиками.