Оценка эффективности использования различных видов ретракторов для выделения внутренней грудной артерии

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в лечении ишемической болезни сердца, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения [1].

Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько, сколько существует хирургия. Вопрос о травматичности доступов, применявшихся в хирургии, неоднократно затрагивался многими исследователями. Проблема доступов к сердцу и коронарным артериям также ненова. Большая заслуга в их разработке принадлежит как отечественным, так и зарубежным авторам [3].

С момента первой операции и на протяжении десятков лет в коронарной хирургии основным доступом являлась и является продольная стернотомия. Казалось бы, проблемы доступа не существует: стернотомия – универсальный, рациональный доступ, сопровождающийся минимальным повреждением тканей и позволяющий подключить АИК, произвести ревизию и реконструкцию любой коронарной артерии и внутрисердечной структуры, при необходимости выполнить массаж сердца. В то же время доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь – это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений (F. Hehrlein, 1971), значительные ограничения в реабилитации больных, сомнительный косметический эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» доступам для реваскуляризации миокарда – различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий [2, 4].

Развитие кардиохирургии с проведением операций на работающем сердце потребовало использования в ходе операции дополнительных инструментов и приспособлений, в частности стабилизатора оперируемого участка сердечной мышцы, устройства для манипулирования сердцем, дополнительной подсветки и т.д. Расположение данного оборудования определяется конкретными условиями операции и состоянием пациента и не может быть унифицировано. Единственным силовым устройством, находящимся в зоне операции, является грудинный ранорасширитель, и его конструкция должна обеспечивать размещение на нем любого указанного оборудования в любой конфигурации [5, 8]. Сторона грудины, где нужно выделить внутреннюю грудную артерию (ВГА), поднимается автоматически с помощью ранорасширителя. В результате облегчается ее препарирование. Ранорасширитель для выделения ВГА обычно содержит рамку, крючки для выделения ВГА (правый и левый), пару стернальных крючков.

Широкое распространение в последние годы получили в сердечно-сосудистой хирургии миниинвазивные операции на сердце, выполняемые через министернотомию или миниторакотомию [3, 6, 7].

Однако обычные ранорасширители, позволяющие развести края рассеченной грудины, межреберья, в условиях ограниченного доступа при миниинвазивных вмешательствах слишком громоздки, а детские расширители недостаточны по своим габаритам. Отсутствие специальных ранорасширителей для минидоступов приводит к необходимости использования ранорасширите-лей среднего размера, которые также не удовлетворяют предъявляемым требованиям. Наряду с расширением раны для облегчения манипуляций на внутрисердечных структурах требуется обеспечение максимально удобного расположения области вмешательства.

Цель исследования – сравнительный анализ ряда ретракторов, используемых в кардиохирургии, и в частности для выделения ВГА, нами был выявлен ряд недостатков, ограничивающих их использование при проведении отдельных этапов операции на сердце. Использование большинства из них в хирургической практике создает большие физические нагрузки на руки ассистентов и возможность непроизвольных перемещений ретракторов относительно удерживаемых органов и тканей, вследствие этого повышается вероятность их ранения и травмирования, что может привести к кровотечениям и увеличению тяжести послеоперационного периода. Кроме этого, в результате непроизвольных перемещений ретрактора ухудшаются условия обзора операционного поля. Обзор операционного поля осложняется также из-за большой глубины раны и теней, падающих от стенок раны и хирурга, что затрудняет работу хирурга и может привести к осложнениям в ходе операции.

В связи с этим нами был разработан, подана заявка, и получен патент на полезную модель № 71235 от 12.03.2007 «Ретрактор для выделения внутренней грудной артерии».

Материалы и методы

Разработанная модель ретрактора для выделения ВГА была использована нами при проведении операции прямой реваскуляризации миокарда как из стернотоми-ческого, так и из торакотомического доступа. Ретрактор для выделения ВГА содержит зубчатую рейку, механизм передвижения по зубчатой рейке и тракционный винт, закрепляющий зубчатую рейку в нужном положении. Неподвижный и подвижный держатели с лопатками, изогнутыми в поперечном направлении имеют продольные прорези, установленные с возможностью взаимного отдаления и сближения посредством зубчато-реечного соединения. Лопатки имеют матовую поверхность, зубчато-реечное соединение является одновременно держателем подвижной лопатки и имеет дополнительно замковое окно, а механизм передвижения и тракционный винт установлены на прямоугольной раме, на стороне параллельной неподвижному держателю лопатки, при этом данная сторона рамы имеет также площадку с замковыми окнами для стыковки со стойками.

В условиях кардиохирургического отделения Рос-тГМУ с использованием разработанного ретрактора для выделения ВГА прооперированно 42 пациента, которые вошли в группу исследования. Контрольную группу составили 53 пациента, у которых при выделении ВГА применяли аналоги стернальных и торакальных рано-расширителей. У всех пациентов в качестве одного из кондуитов в последующем была использована ВГА, как правая, так и левая. Использование ВГА в качестве кондуита представлено на рисунке 1.

• 1.    Рама ретрактора;

• 2.    Окончатая лапка рамы ретрактора;

• 3.    Замковое окно подвижной окончатой лапки (6);

• 4.    Площадка регулировочных штанг;

• 5.    Замковые окна регулировочных штанг;

• 6.    Подвижная окончатая лапка;

• 7.    Тракционный винт подвижной окончатой лапки, являющийся составной частью рамы ретрактора (1);

• 8.    Шток регулировочной штанги;

• 9.    Подвижная опорная площадка;

• 10. Винт фиксации;

• 11 .Стопорный резьбовой механизм;

• 12 .Стопорный шарик.

Рис. 1. Распределение использования ВГА в качестве кондуита

Рис. 2. Распределение баллов оценочных критериев

У большинства пациентов – 87% (83) реваскуляризация миокарда была проведена из стернотомического доступа, у 13% – из торакотомического.

При проведении операции из стернотомического доступа выделение ВГА начинали до вскрытия полости перикарда. После установки ретрактора в соответствии с разработанной методикой, используя электрокоагуляцию, ВГА выделяли на всем протяжении методом скелетирования, начиная с ее дистального участка и до ее отхождения от подключичной артерии с обязательным пересечением первой межреберной артерии для предупреждения формирования синдрома обкрадывания. В случаях, когда планировалось бимаммарно-коронарное шунтирование, таким же образом выделяли вторую ВГА.

При проведении миниинвазивной операции из ми-ниторакотомического доступа, установив ретрактор согласно разработанной методике, осуществляли выделение ВГА в соответствии с общепринятыми положениями.

В последующем, все дистальные анастомозы выполняли с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники.

Общими оценочными критериями использования различных видов ретракторов явились: простота и удобство использования, универсальность устройства; обеспечение оптимальных условий для выделения ВГА из ложа; степень травматизации тканей, непосредственно контактирующих с деталями устройства; наличие или отсутствие осложнений от использования устройства; течение послеоперационного периода.

Нами была разработана 5-балльная шкала оценки того или иного показателя в процессе использования разработанного нами ретрактора и ретракторов других фирм производителей. В контрольной группе были использованы реечный ранорасширитель для грудной полости (МИЗ г. Ворсма), ретрактор для выделения ВГА (Уральского ЭМЗ), ранорасширитель для выделения ВГА (B. Braun) и ретрактор для выделения ВГА (Omni-Tract Surgical, Medtronic). Если тот или иной показатель соответствовал предъявляемым к устройству требованиям, то ставился высший балл, если же нет, или имел сходные характеристики с аналогами – низший. Соответственно, в совокупности, все показатели давали общую оценку каждому ретрактору.

Анализируя полученные данные о ходе операции на этапе выделения ВГА в обеих группах, мы пришли к заключению, что наиболее эффективно было использование устройств фирм B.Braun и Omni-Tract в контрольной группе, хотя по ряду критериев они уступают аналогам. Разработанный нами ретрактор, использованный в груп-

Табл. 1. Оценочные критерии сравниваемых ретракторов

Оценочный критерий	Значение критерия
Простота – Simplicity	Конструктивные особенности устройства.
Удобство использования – Convenience	Монтаж и демонтаж устройства в ходе операции.
Универсальность – Universality	Использование как при стернотомических, так и при миниторакотомических реваскуляризациях
Оптимальная экспозиция ложа ВГА – Optimum exposition	Степень свободы выделения ВГА на всем протяжении
Травматизация тканей – Trauma	Переломы грудины, ребер, интраоперационные кровотечения из мягких тканей и грудины, непосредственно контактирующих с деталями устройства
Осложнения в послеоперационном периоде – Complications	Ранние послеоперационные кровотечения, нестабильность грудины, остеомиелиты грудины

Табл. 2. Оценочные критерии сравниваемых ретракторов

МИЗ УЭМЗ B.Braun Omni-Tract РВГА Простота 3,5 4 4,7 4,8 4,9 Удобство использования 3 2,8 3,8 4,2 4,7 Универсальность 1,2 0 0 0 4,8 Оптимальная экспозиция ложа ВГА 0 3,2 3,4 4,8 4,9 Травматизм тканей 4,6 3,4 4,8 4,6 2,2 Осложнения в послеоперационном периоде 2,2 1,9 2,4 2,2 1,2 Общий балл 14,5 15,3 19,1 20,6 22,7 пе исследования, набрал больший балл, преимущественно за счет показателя универсальности. Показатели травма-тизации тканей и осложнений в послеоперационном периоде были значительно ниже по сравнению с аналогами, эти данные отражены в таблице 2.

Клинический пример

Пациент К., 54 лет был прооперирован по поводу ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения двух коронарных артерий с использованием данного устройства. Устройство применено для выделения левой ВГА на всем протяжении, использованной в дальнейшем как шунт. Операция прошла без осложнений, в штатном порядке. Репозиция грудины в полном объеме. Раны зажили первичным заживлением, швы сняты на 11 сутки. Спустя три месяца грудина стабильна, осложнений в позднем послеоперационном периоде нет.

Выводы

Техническим результатом ретрактора для выделения ВГА является расширение его функциональных возможностей и повышение эффективности взаимодействия с органами и тканями пациента во время операции в сравнении с аналогами. Дополнительным результатом является расширение ассортимента универсальных ретракторов, облегчение процесса оперативного вмешательства и сокращения времени оперативного пособия.

Таким образом, преимуществами данного ретрактора являются:

– универсальность устройства, так как может использоваться как при срединной стернотомии, так и при торакотомии (миниинвазивные операции);

– обеспечение оптимальной экспозиции ложа ВГА на всем протяжении;

– возможность использования его для выделения как левой, так и правой ВГА, при проведении операции реваскуляризации миокарда;

– снижение травматизации тканей, за счет отсутствия острых, зубчатых лапок (отсутствие кровотечения из грудины или ребер), и тем самым сокращение сроков регенерации разделенных тканей;

– при использовании данного устройства отсутствует вероятность переломов грудины, за счет наличия в конструкции ретрактора рамы, позволяющей равномерно распределять нагрузку на распиленную грудину при ее тракции;

– конструкция устройства позволяет устанавливать его строго по средине грудины, что не требует его дальнейшей переустановки, и соответственно, сокращает этап операции по выделению ВГА и снижает дополнительную травматизацию тканей;

– устройство позволяет создавать максимальную экспозицию и обеспечивает хороший доступ к ВГА при ее выделении;

– использование устройства данной конструкции видится экономически выгодным, так как сокращается время проведения операции, в свою очередь, это уменьшает расходование наркотических средств и необходимых медикаментозных препаратов в интраоперационном периоде;

– простота сборки и разборки ретрактора создает условия для быстрой его обработки, стерилизации и подготовки к дальнейшему использованию.

– быстрое заживление послеоперационных ран, отсутствие осложнений со стороны грудины и ранняя реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, сокращают сроки пребывания пациента на койке.