Оценка эффективности эфеерентных методов терапии в комплексном лечении у больных сахарным диабетом осложненным синдромом диабетической стопы

Введение. Клиническая картина гнойно-некротических поражений стопы (ГНПС) у больных сахарным диабетом (СД) характеризуются атипичным течением [1,5]. Это связано с высокой бактериальной обсемененностью, со склонностью распространения гноя по окружающим тканям и сухожильным влагалищам и в более частой их генерализации. Принимая во внимание преобладания в ране малочувствительной или не чувствительной к антибиотикам микрофлоры, возросшей частоты высевания неклостридиальной анаэробной инфекции продолжаются поиски новых способов лечения гнойных ран [2,7,10] Актуальность проблемы местной медикаментозной терапии ГНПС у больных СД обусловлено низкой эффективностью традиционных средств лечения гнойного процесса, главный недостаток которых состоит в том, что они воздействуют лишь на отдельные компоненты раневого процесса [3]. У больных с диабетической стопой вследствие выраженного расстройства деятельности микроциркуляторного русла нарастающий микротромбоз препятствует полноценному воздействию на область патологии лекарственных средств введенных в общий кровоток [4,9]. При этом в лимфу раньше, чем в кровь, поступают как экзогенные, так и эндогенные токсины. Микробы и их токсины, продукты распада тканей при воспалительном процессе из первичного очага распространяются в основном по лимфатическим сосудам, проникая вначале в региональные, а затем в более отдаленные узлы, находящиеся на пути физиологического тока лимфы [1,5,7]. Введение антибактериального препарата через соответствующий лимфатический коллектор способно создать в пораженных инфекцией узлах эффективную концентрацию лечебного средства, при остальных известных способах введения лекарств не удается создать и сохранить на необходимо длительное время лечебную концентрацию препарата [8]. Парадокс современной ситуации в этой области заключается в том, что по мере развития науки об антибиотиках и противомикробной терапии в целом, с внедрением в клиническую практику новых оригинальных и высокоэффективных препаратов задача лечащего врача не упрощается, а становится сложнее [7]. Она требует грамотного, обоснованного выбора лекарственного средства, способа введения и строгой индивидуализации лечения [1,3,9].

Цель работы . Повысить эффективность лечения осложнений диабетической стопы с использованием методов и средств, воздействующих на все звенья патогенеза течения гнойного процесса в ранах и развития эндогенной интоксикации у этой тяжелой категории больных.

Материалы и методы . Нами проанализированы результаты лечения 102 больных с СД, у которых развился гнойно-некротический процесс. Впервые выявленный и до 10 лет СД был у 15,7% больных, более 10 лет – у 27,1%, более 15 лет – у 29,6%, более 20 лет – у 27,6% больных. Легкой степени тяжести – у 18,5%, средней тяжести – у 40,3%, тяжелой степени – у 41,2%, инсулинзависимый – у 19,8 %, инсулиннезависимый – у 80,2 % больных. Почти 22,9% больных вообще не получали никакого лечения по поводу СД, 28,6% лечились нерегулярно, регулярно лечились 48,5%. Данное обстоятельство не могло не отразится на увеличении удельного веса больных с декомпенсированными формами СД среди всех больных. В связи с отсутствием положительного результата от лечения из других лечебных учреждений было переведено 57,4% больных, чтобы предпринять попытку сохранения конечности. Возраст больных колебался от 28 до 79 лет. Мужчины составили 62,3%, женщины 37,7%. У 71,2% больных выявлены сопутствующие заболевания, ведущее место среди которых занимала патология сердечно сосудистой системы, часто наблюдались заболевания печени и легких. Нередко именно эти заболевания определяли тяжесть состояния наблюдавшихся нами больных и являлись причиной их смерти.

При бактериологическом исследовании в 86% случаев выделялись аэробно- анаэробные ассоциации, наиболее часто включавшие облигатно – анаэробные неспороборазующие бактерии (Peptococcus Spp., Peptoctreptococcus Spp., Bakteroides Fragilis, Prevatella melaninogenica), факультативно – анаэробные (Staph. Epidermidis, Staph. aureus), анаэробные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa). Следует подчеркнуть высокую частоту выделения Pseudomonas aeruginosa, что вероятно, обусловлено длительным лечением многих больных в других стационарах.

Наибольшая чувствительность отмечена к следующим антибиотикам: цефамезину, цефазолину, гентамицину, клафорану, клиндамицину, карбинициллину, метронидазолу.

Результаты и обсуждение .

Хирургическое лечение при ГНПС заключалось в проведении экономных, щадящих методик оперативного лечения и санации очага поражения, направленных на максимальное сохранение опорной функции стопы. Операции проводились дифференцированно, в зависимости от характера патологического процесса. При начинающихся гангренах проводилась попытка консервативного лечения, использовали все возможности, чтобы перевести её в сухую. В случае неудачи и при тенденции к прогрессированию процесса в проксимальном направлении производилась ампутация конечности. В случае гнойно- некротических изменений в области пальцев стопы при необходимости после предварительной подготовки ампутировали стопу или производили экзаартикуляцию пальца в зависимости от объёма поражения.

Всем больным проводилась региональная лимфатическая антибиотикотерапия (РЛАТ) в течении 7-8 дней 2 раза в сутки, используя при этом антибиотики, к которым отмечалась чувствительность патогенной микрофлоры.

Учитывая, что основная часть больных, с осложнённой диабетической стопой люди пожилого и старческого возраста с тяжёлой сопутствующей патологией для детоксикации организма применяли метод энтеросорбции (ЭС) как простой, общедоступный, неинвазивный, вместе с тем высокоэффективный способ борьбы с эндогенной интоксикацией. В качестве сорбента использовали полифепан в суточной дозировке 1,0 г/кг массы тела в течение 7-8 дней.

Для местного лечения гнойных ран, учитывая обширность гнойнонекротического процесса, наличия выраженной инфильтрации окружающих тканей использовали аппликационную сорбцию (АС) полифепаном. В случае обнаружения неклостридиальной анаэробной инфекции и антибиотикоустойчивой микрофлоры для промывания раны применяли 0,1% раствор гипохлорита натрия. Эти методы эфферентной терапии применяли в 1 стадии раневого процесса до полного очищения раны от гноя и некротических тканей.

Включение в комплекс лечебных мероприятий у 102 больных СД с гнойно- некротическим поражением стопы РЛАТ и предлагаемых эфферентных способов терапии оказало положительное влияние на течение заболевания. Детоксикационный эффект клинически проявлялся начиная с первых же дней от начала лечения. Наряду с улучшением общего состояния быстро устранялась жажда, улучшался аппетит и сон. Нормализация температуры тела, купирование болей, устранение тахикардии и одышки происходило на 2-3 сутки. Эффективное воздействие на гнойный очаг и выраженный детоксикационный эффект при таком лечении способствовал ранней компенсации углеводного обмена, которое наступило на 5,6 + 0,8 сутки. В дальнейшем течение заболевания было стабильным и стало возможным управлять СД.

Сразу после вскрытия гнойника и до начала лечения в ране у больных с ГНПС отмечался выраженный ацидоз, доходящий рН до 5,0 – 5,2. Это способствовало расширению зоны повреждения тканей и поддерживало активность инфекционного процесса. При использовании местно АС полифепаном и гипохлорита натрия уже с первых дней наметилась выраженная тенденция к ощелачиванию раневой среды, которая на 5 сутки нормализовалась и составила рН 7,28 + 0,15.

При поступлении микробная обсемененность тканей составила 108 - 109 Lg КОЕ/г. Микробная обсемененность после выполнения хирургического вмешательства, РЛАТ и местного использования АС полифепаном и гипохлорита натрия, уже на 3-4 сутки упала ниже критического уровня и составила 2,60 + 0,10 Lg КОЕ/г. В последующие сроки наблюдений отмечался единичный рост микроорганизмов, что свидетельствует о не осложнённом течении раневого процесса.

Такое быстрое уменьшение бактериальной обсемененности тканей раны происходит, по всей вероятности, вследствие патогенетически обоснованной РЛАТ и за счёт раннего ощелачивания раневой среды т.к. щелочная среда губительна для многих микроорганизмов, в частности, для стафилококка.

Интерес представляет динамика раневого процесса. При этом уже на 23 сутки лечения отмечено купирование болей и отёков, уменьшение инфильтрации тканей вокруг раны, количества гнойного отделяемого. На 5,6 + 1,4 сутки рана обычно очищалась от некротических тканей. Отмечался выраженный некролитический эффект, омертвевшие ткани приподнимались над дном и краями раны и легко удалялись. На 7,1 + 1,2 сутки появились сочные, зернистые, легко кровоточащие грануляции. Заметно уменьшилась величина карманов и общая площадь раны.

Ярким и важным показателем эффективности лечения следует считать сохранение конечности, снижение уровня ампутации, обеспечение опорной функции, восстановление функции сохраненной конечности.

Использование в комплексном лечении РЛАТ, ЭС и АС полифепаном и гипохлорита натрия, направленное в первую очередь на купирование гнойновоспалительного процесса, переводу влажной гангрены в сухую, что наблюдалось у 11 пациентов, и компенсацию углеводного обмена позволило сохранить опорную функцию конечности у 86% больных. Ампутации на уровне бедра выполнены у – 10 (9,8 %) больных, на уровне голени – у 3 (2,9%), на уровне стопы – у 14 (13,7%), экзаартикуляции пальцев выполнены у 25 (24,5%), некроэктомии у 35 (34,3%) больных. Летальность составила 3,9% (умерло 4 больных). Средние сроки пребывания больных в стационаре составила 15,6 + 1,3 дня.

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что включение РЛАТ, а также предлагаемых эфферентных способов терапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с осложнённой диабетической стопой быстро купирует гнойный процесс, предупреждает его генерализацию, создаёт благоприятные условия для протекания репаративных процессов. Даёт возможность наряду с сокращением сроков лечения, уменьшить число осложнений в виде гангрены, снизить уровень и число ампутаций, а также процент инвалидизации, что важно не только с практической, но и с социальной точки зрения. Эти методы эфферентной терапии удачно дополняют друг-друга, т.к. воздействуют на различные механизмы сложного многозвеньевого раневого процесса при ГНПС у больных СД. Уменьшение частоты высоких ампутаций является определяющим фактором в продлении жизни одой из наиболее тяжелых категорий больных СД.