Оценка эффективности электромиостимуляции мышц тазового дна в сочетании с упражнениями Кегеля на состояние пролапса половых органов у женщин

Консервативные методы терапии пролапса половых органов продолжают широко обсуждаться в современной литературе [1-3]. Такой интерес к нехирургическим способам восстановления функций тазового дна у женщин связан с достаточно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые никак не связаны с хирургической техникой и другими ятрогенными ошибками [4, 5]. В 2012 году в журнале «Урология» сотрудниками МОН И И АГ были опубликованы результаты многоцентрового исследования осложнений 677 операций Prolift, выполненных за 4 года в 7 высококвалифицированных гинекологических и урологических стационарах Москвы [6]. Авторами было указано, что у 152 (22,4 %) пациенток были выявлены различные осложнения, из которых 88 (13 %) - общехирургические (ранения смежных органов, кровотечения, обширные гематомы, в том числе один летальный исход) и 64 (9,4 %) - mesh-ассоциированные. В работе было отмечено, что если число общехирургических осложнений снижалось по мере накопления опыта проведения операций, то число mesh-ассоциированных осложнений за 7 лет возросло более чем в 3 раза и составило за 2008-2010 гг. 7,5 % (за 20062007 гг. - 1,9 %).

В связи с изложенным целью нашего исследования явилась оценка эффективности электромиостимуляции мышц тазового дна в сочетании с упражнениями Ке-геля на состояние пролапса половых органов у женщин.

Материал и методы исследования

Поскольку достаточно часто пролапс половых органов ассоциирован с недиф- ференцированной дисплазией соединительной ткани (нДСТ), нами были выделены 2 группы женщин: основную группу составили 47 женщин с признаками нДСТ, группу сравнения 52 пациентки без нДСТ. Возраст женщин основной группы составил в среднем 54,2(2,5) года, в группе сравнения 56,3(1,9) лет (р > 0,05). В момент обследования все женщины находились в менопаузе от 3 до 6 лет.

Критериями включения в группы было: наличие пролапса половых органов POP-Q 2-3 степени, менопауза, отсутствие заболеваний, повышающих внутрибрюшной давление и сопровождающиеся хроническим кашлем, отсутствие оперативного вмешательства на половых органах.

Критериями исключения из групп являлось: опущение гениталий POP-Q 4 степени, сохраненная менструальная функция, наличие хронических патологий, повышающих внутрибрюшное давление, наличие в анамнезе операций на половых органах, в том числе гистерэктомии, экстирпации матки, манчестерской операции, а также операции Prolift (MESH-вагинопластика с использованием имплантов). Набор респондентов в группы осуществлялся путем случай-контроль.

В среднем длительность заболевания с клинической картиной пролапса половых органов, соответствующую POP-Q 2-3 стадии, в основной группе составила 18,4 ± 1,8 лет, в группе сравнения 5,8 ± 1,2 лет (р< 0,001).

У всех пациенток были собраны жалобы и проведена перинеометрия до и после лечения. До лечения все пациентки были осмотрены смежными специалистами и была проведена коррекция сопутствующих со- матических заболеваний. Терапия состояла из двух курсов по 4 недели. С самого начала терапии всем женщинам была назначена заместительная гормонотерапия эстриолом в виде вагинальных суппозиториев. Во время первого курса все женщины получали электромиостимуляцию мышц тазового дна в амбулаторных условиях, которая дополнялась выполнением упражнений Кегеля. После дообследования проводился второй 4-х недельный курс терапии, в процессе которого женщинам основной группы был рекомендован дополнительный прием аскорбиновой кислоты в дозировке 0,3 грамма в сутки в сочетании с L-лизином в дозировке 1 грамм в сутки. После окончания 2 курса терапии также проводилась перинеометрия и оценивались субъективные жалобы женщин. Статистическая обработка полученных материалов проводилась в соответствии с рекомендациями Т. Ланг, Д. Альтман (2014) [7]. Значимость различия количественных данных с нормальным распределением проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для этих результатов рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение M(SD). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение р < 0,05.

Результаты исследования

Клинические проявления пролапса половых органов до назначения терапии отражены в табл.1.

Различия в частоте жалоб женщин в сравниваемых группах были статистически не значимы и характерны для 2-3 стадии пролапса половых органов. Наиболее частыми клиническими проявлениями в обеих группах было ощущение инородного тела в половой щели, ощущение излишка воздуха во влагалище при смене положения тела, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, никтурия, тянущие боли в поясничной области и дискомфорт при половом контакте.

Что касается показателей перинеомет-рии, то в основной группе у 29 женщин показатель манометра находился в пределах 5,0-14,0 мм вд. ст., что расценивалось, как очень слабое, у 18 пациенток в пределах 14,1-26,0 мм вд.ст, что расценивалось, как слабое. В группе сравнения у 49 женщин показатели манометра были в пределах 14,1-26,0 мм вд.ст, а у 3 женщин 26,1-41,0 мм вд. ст, что расценивалось, как умеренное.

Результаты 1 курса терапии представлены в табл.2

Таблица 1. Клинические проявления пролапса половых органов до назначения лечения

Клинический симптом	Основная группа (п = 47)		Группа сравнения (п = 52)		Р1-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
Ощущение инородного тела в половой щели	42	100 %	52	100%	>0,05
Бели	4	8,5(4,1)	8	15,4(5,1)	>0,05
Ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела	47	100 %	52	100%	>0,05
Тянущие боли в пояснице	33	68,1(6,9)	38	73,1(6,2)	>0,05
Недержание мочи	40	85,1(5,2)	39	75,0(6,1)	>0,05
Частые позывы к мочеиспусканию	40	85,1(5,2)	37	71,1(6,3)	>0,05
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	36	76,6(6,2)	40	76,9(5,9)	>0,05
Никтурия	38	80,9(5,8)	44	84,6(5,0)	>0,05
Инфекции мочевого пузыря	8	17,0(5,5)	11	21,1(5,7)	>0,05
Боли и/или дискомфорт при половом акте	26	55,3(7,3)	24	46,1(6,9)	>0,05
Запоры и/или затрудненная дефекация	4	8,5(4,1)	5	9,6(4,1)	>0,05
Анальная инконтиненция	1	2,1(2,1)	1	1,9(1,9)	>0,05

Примечание: pi-2 — статистическая значимость показателей сравниваемых групп

Таблица 2. Клинические проявления пролапса половых органов у женщин после 1 курса консервативной терапии

Клинический симптом	Основная группа (п = 47)		Группа сравнения (п = 52)		Р1-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
Ощущение инородного тела в половой щели	31	66,0(7,0)	22	42,3(6,9)	>0,05
Ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела	31	65,9(6,9)	21	40,4(6,9)	<0,001
Тянущие боли в пояснице	8	17,0(5,5)	4	7,7(3,7)	>0,05
Недержание мочи	19	40,4(7,2)	8	15,4(5,1)	<0,05
Частые позывы к мочеиспусканию	22	46,8(7,4)	16	30,8(6,4)	>0,05
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	8	17,0(5,5)	3	5,7(3,2)	>0,05
Никтурия	37	78,7(6,0)	11	21,2(5,7)	<0,001
Боли и/или дискомфорт при половом акте	16	34,0(6,9)	12	23,1(5,9)	>0,05
Запоры и/или затрудненная дефекация	2	4,3(3,0)	1	1,9(1,9)	>0,05

Примечание: pi-2-статистическая значимость показателей сравниваемых групп

Что касается первого курса электромиостимуляции, то субъективно практически все женщины также указали на улучшение состояния, однако у всех сохранялись те или иные клинические проявления пролапса половых органов.

Отметим, что статистически больше женщин основной группы указывали на ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела - 65,9 (6,9)

против 40,4 (6,9) пациенток группы сравнения (р < 0,05); недержание мочи 40,4 (7,2) и 15,4 (5,1), соответственно (р < 0,05) и никтурия - 78,7 (6,0) в основной группе и 21,2 (5,7) в группе сравнения (р < 0,001).

Результаты 2 курса терапии электромиостимуляцией с использованием упражнений Кегеля на фоне медикаментозной поддержки женщин обеих групп отражены в табл. 3.

Таблица 3. Клинические проявления пролапса половых органов у женщин после 2 курса консерватив ной терапии

Клинический симптом	Основная группа (п = 47)		Г руппа сравнения (п = 52)		Основная группа (п = 47)
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
Ощущение инородного тела в половой щели	22	46,8 (7,3)	14	26,9 (6,2)	<0,05
Ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела	3	6,4 (3,6)	4	7,7 (3,7)	>0,05
Тянущие боли в пояснице	11	23,4 (6,2)	9	17,3(5,3)	>0,05
Недержание мочи	12	25,5 (6,4)	10	19,2 (5,5)	>0,05
Частые позывы к мочеиспусканию	7	14,9(5,2)	5	9,6 (4,1)	>0,05
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря	7	14,9(5,2)	6	11,5 (4,5)	>0,05
Никтурия	12	25,5 (6,4)	11	21,2 (5,7)	>0,05
Боли и/или дискомфорт при половом акте	8	17,0 (5,5)	4	7,7 (3,7)	>0,05

Примечание: pi-г — статистическая значимость показателей сравниваемых групп

Анализ клинических проявлений пролапса половых органов после окончания второго курса электростимуляции мышц тазовых органов в сочетании с медикаме-тозной коррекцией свидетельствовал о су щественном улучшении состояния женщин, причем статистически значимых различий в оставшихся симптомах в сравниваемых группах выявлено не было. Полностью исчезли такие проявления, как анальная ин- континенция, запоры, инфекции мочевого пузыря, не было жалоб на бели.

Что касается остальных проявлений, то у 46,8 (7,3) основной группы и у 26,9 (6,2) группы сравнения сохранилось ощущение инродного тела в половой щели, причем пациентки отмечали это состояние после натуживания. В покое это ощущение пропадало. Ощущение излишка воздуха во влагалище при изменении положения тела сохранялось только у 6,4 (3,6) пациенток основной группы и у 7,7 (3,7) в группе сравнения. Тянущие боли в пояснице продолжали беспокоить 23,4 (6,2) и 17,3 (5,3) женщин соответственно. Недержание мочи сохранялось у 25,5 (6,4) в основной и у 19,2 (5,5) женщин группы сравнения; у никтурия у 25,5 (6,4) и 21,2 (5,7) соответственно. Боли и/или дискомфорт при половом акте со хранились у 17,0 (5,5) и у 7,7 (3,7) женщин сравниваемых групп соответственно.

Далее нами были проанализированы показатели перинеометрии (табл. 4).

Отметим, что показатели были в целом лучше, чем у пациенток первой подгруппы. Так, очень слабый тонус мышц в основной группе регистрировался у 34,0 (7,0) женщин, слабый у 61,7 (7,2). В группе сравнения 23,1 (5,9), 51,9 (7,0). Укажем, что восстановить силу сжатия мышц тазового дна до умеренного уровня после 1 курса проводимой терапии удалось у 24,3 (3,0) пациенток основной группы и статистически значимо больше у 25,0 (6,1) женщин группы сравнения (р < 0,001).

Через 8 недель терапии (по окончании 2 курса) результаты были еще более оптимистичными (табл. 5).

Таблица 4. Показатели перинеометрии у женщин после 1 курса консервативной терапии с использованием электромиостимуляции мышц тазового дна и упражнений Кегеля

Показатель манометра (мм вд.ст)	Основная группа (п = 47)		Группа сравнения (п = 52)		Р1-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
5,0-14,0 (очень слабое)	16	34,0 (7,0)	12	23,1 (5,9)	>0,05
14,1-26,0 (слабое)	29	61,7(7,2)	27	51,9(7,0)	>0,05
26,1-41,0 (умеренное)	2	4,3 (3,0)	13	25,0(6,1)	< 0,001

Примечание: p-i-2-статистическая значимость показателей сравниваемых групп

Таблица 5. Показатели перинеометрии у женщин после 2 курса консервативной терапии с использованием электромиостимуляции мышц тазового дна и упражнений Кегеля

Показатель манометра (мм вд.ст)	Основная группа (п = 47)		Группа сравнения (п = 52)		Pl-2
	Абс.	M(SD)	Абс.	M(SD)
5,0-14,0 (очень слабое)	14	29,7(6,7)	7	13,5(4,8)	>0,05
14,1-26,0 (слабое)	29	61,7(7,1)	29	55,7(6,9)	>0,05
26,1-41,0 (умеренное)	4	8,5(4,1)	16	30,7(6,5)	<0,05

Примечание: pi-г — статистическая значимость показателей сравниваемых групп

В результате проведения терапии показатели силы сжатия мышц влагалища были оценены, как очень слабое у 29,7 (6,7) пациенток основной группы и у 13,5 (4,8) женщин группы сравнении; как слабое - у 61,7 (7,1) и 55,7 (6,9) соответственно. Укажем, что у 8,5 (4,1) женщин основной группы и статистически значимо больше в группе сравнения 30,7 (6,5) (р < 0,05) в результате лечения были достигнуты умеренные показатели силы сжатия влагалищных мышц.

Отметим, что прогресс в состоянии мышц тазового дна практически совпал с динамикой изменений клинических проявлений. Объективно повышение силы мышц в основной группе было отмечено у 41,2 (5,0) женщин, в группе сравнения у 77,6 (4,0) (р< 0,001).

Выводы

Суммируя полученные результаты еле дует отметить, что эффективность направ- ленной консервативной терапии достаточно высока и полностью устраняет такие симптомы, как анальная инконтиненция, бели, никтурию, боли и дискомфорт при половом контакте. Однако у ряда пациенток сохра- няются клинические проявления половых органов, несмотря на пролапса комплекс

таких мучительных нарушений, как недержание мочи, что существенно влияет на качество жизни женщин. Таким пациенткам можно рекомендовать оперативное лечение с учетом особенностей их состояния здоровья и анатомических возможностей проведения операции.

проводимых мер, особенно это касается