Оценка эффективности эндоскопических методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты на основе результатов данных международных метаанализов (обзор)

мость и актуальность этой проблемы подчеркивается демографическими исследованиями Всемирной организации здравоохранения, свидетельствующими о росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, причем его темпы существенно опережают рост численности населения в целом. Указанная закономерность характерна и для нашей страны [4].

Спектр эндоскопических методик хирургического лечения ДГП крайне разнообразен. Кроме «традиционной», монополярной трансуретральной резекции, простаты (мТУРП) существует множество общепризнанных методов хирургического лечения для использования в клинической практике [5, 6]. Трансуретральная хирургия простаты основана на трех различных подходах: резекция, испарение (вапоризация) и энуклеация. Доступные инструменты для реализации описанных методик включают, помимо классической мТУРП, биполярную энергию, гольмиевый, тулиевый, диодный лазеры, фотовапоризацию и другие, менее изученные источники, энергии.

При анализе современных рекомендаций Европейского общества урологов эндоскопические методы хирургического лечения ДГП условно можно разделить на следующие группы: «классические методики», являющиеся золотым стандартом, такие как мТУРП; современные методики, эффективность которых доказана многочисленными рандомизированными исследованиями и метаанализами, к которым относится биполярная трансуретральная резекция простаты (бТУРП) и лазерные эндоскопические методы; устаревшие методики, эффективность которых достоверно уступает классическим и современным методикам, к которым можно отнести трансуретральную криодеструкцию, электроинцизию, лазерную коагуляцию простаты; экспериментальные методики, по эффективности которых в настоящий момент нет достаточного количества рандомизированных исследований и метаанализов, в частности малоинвазивная аденомэктомия, AquaBeam, TIND и многие другие [7, 8].

Монополярная трансуретральная резекция простаты является золотым стандартом эндоскопической хирургии ДГП, однако имеет до 20% тяжелых послеоперационных осложнений [7], обусловленных такими факторами, как изменения вследствие коагуляции или вапоризации тканей, что нередко затрудняет визуализацию и может привести к перфорации капсулы; трудность интраоперационной оценки количества резидуальной ткани аденомы, что, соответственно, повышает риск развития рецидива; ТУР-синдром, причиной возникновения которого является попадание орошающей жидкости в кровоток пациента при чрезмерной продолжительности операции [8]. Из всех эндоскопических методов хирургического лечения ДГП именно мТУРП является наиболее изученным, в связи с чем именно с эффективностью мТУРП научное общество чаще всего сравнивает эффективность других методов хирургического лечения ДГП [9, 10].

Частично недостатки мТУРП нивелирует бТУРП, применение которой началось в начале 2000-х гг. Принципиальным отличием би- от монополярного воздействия является то, что электрический ток не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и пассивным). Для создания разряда между электродами применяют электропроводящую среду (физиологический раствор или другие солевые растворы). При использовании этого оборудования температура ткани находится в диапазоне 40–700 °C; при использовании традиционных электрохирургических методов температура достигает 4000 °C. Стоит отметить, что наряду с мТУРП исследованию бТУРП также посвящено огромное количество метаанализов, результаты которых практически не различаются между собой, резюмируя преимущество бТУРП в отношении отсутствия ТУР-синдрома и меньшую кровопотерю и, соответственно, частоту гемотрансфузий [9–11].

Несмотря на наличие внушительного количества метаанализов и рандомизированных исследований, только в 2019 г. C. E. Alexander и соавт. [10] в выполненном метаанализе сделали заключение о том, что дальнейшее сравнение мТУРП и бТУРП нецелесообразно.

Биполярной трансуретральной энуклеации простаты (бТУЭП) посвящено гораздо меньше метаанализов по сравнению с бТУРП. S. W. Huang и соавт., сопоставляя в своем метаанализе резекцию, вапоризацию, энуклеацию, используя монополярную, биполярную энергию и лазерные методики, демонстрируют преимущество бТУЭП, равно как и других энуклеирующих методик в отношении максимальной скорости мочеиспускания и изменения шкалы IPSS [12]. G. Chaohui и соавт. [13], сравнивая биполярную энуклеацию и резекцию с лазерными методиками, не выявили преимуществ биполярной энуклеации ни в отношении функциональных результатов, ни в отношении послеоперационных осложнений. K. W. Xiao и соавт. [14], сравнивая бТУЭП с diode laser enucleation of the prostate (DiLEP), напротив, продемонстрировали преимущество DiLEP по количеству кровопотери, продолжительности катетеризации и ирритативной симптоматики после операции.

В отношении биполярной трансуретральной вапоризации простаты (бТУВП) также имеется ограниченное количество метаанализов. G. Chaohui и соавт. не выявили преимуществ бТУВП по сравнению с другими современными эндоскопическими методами [13]. Z. Xiaonan и соавт. провели метаанализ, сравнивающий бТУВП и мТУРП, в результате чего продемонстрировали, что бТУВП уступает мТУРП в отношении шкалы IPSS, максимальной скорости мочеиспускания и шкалы качества жизни QoL, однако этот метод более эффективен в отношении продолжительности катетеризации, госпитализации и обладает меньшим количеством послеоперационных осложнений [15]. M. L. Wroclawski в своем метаанализе, также соотнося бТУВП и мТУРП, получил похожие результаты [16].

DiLEP так же, как и другие энуклеационные методики, демонстрирует высокие показатели эффективности. S. W. Huang и соавт. в метаанализе подмечают, что DiLEP является одной из наиболее эффективных методик в отношении максимальной скорости мочеиспускания спустя 12 месяцев после операции, а в отношении других показателей показывает одни из лучших результатов [12]. G. Chaohui и соавт., напротив, в крупном метаанализе эндоскопических методов хирургического лечения ДГП не выявили описанных преимуществ DiLEP по сравнению с другими эндоскопическими методами [13].

• X.    Kai-Wen и соавт., сравнивая в метаанализе DiLEP и бТУРП, обнаружили бóльшую эффективность DiLEP в отношении интраоперационной кровопотери, продолжительности катетеризации и ир-ритативных послеоперационных явлений [17]. W. Li и соавт., сравнивая в метаанализе эффективность лазерной эндоскопической хирургии простаты представили преимущество DiLEP только в продолжительности катетеризации [18].

Diode laser vaporisation of the prostate (DiLVP) показывает одни из наиболее противоречивых результатов. S. W. Huang и соавт. в уже ранее упоминаемом крупном исследовании демонстрируют то, что по сопоставлению с другими современными эндоскопическими методиками DiLVP демонстрирует наихудшие результаты максимальной скорости мочеиспускания и снижения шкалы IPSS спустя 12 месяцев после операции и является одним из худших методов современной эндоскопической хирургии простаты [12]. F. Sun и соавт., сравнивая эффективность восьми основных лазерных эндоскопических методов, напротив, показали эффективность DiLVP в отношении максимальной скорости мочеиспускания, снижения баллов шкалы IPSS, интраоперационной кровопотери, послеоперационных осложнений и продолжительности катетеризации [19].

Holmium laser enucleation of prostate (HoLEP) как хирургический метод лечения ДГП был впервые применен около 20 лет назад [20]. Гольмиевый лазер представляет собой импульсный лазер с длиной волны 2140 нм, который поглощается водой и водосодержащими тканями, что приводит к очень короткой глубине его проникновения в ткань — 0,4 мм [21, 22]. Вне зависимости от высокой стоимости оборудования и продолжительной кривой облучения, HoLEP является эффективным хирургическим методом лечения ДГП [23]. J. N. Cornu и соавт. [24] в своем метаанализе показали, что, несмотря на большую продолжительность времени операции, HoLEP в сравнении с мТУРП обладает меньшей кровопотерей, а следовательно, потребностью в гемотрансфузиях, меньшей продолжительностью катетеризации, что значительно сокращает время госпитализации. Кроме того, было обнаружено преимущество HoLEP и при оценке отдаленных функциональных результатов. J. Zhong и соавт. [25] в статистическом анализе, сравнивающим эффективность HoLEP и мТУРП, отметили, что HoLEP демонстрирует лучшие результаты в отношении хирургии простаты небольших объемов. S. Li и соавт. [26], сопоставляя HoLEP и мТУРП в метаанализе, также зафиксировали преимущества HoLEP в отношении продолжительности катетеризации, госпитализации и интраоперационной кровопотери. В отношении прочих показателей S. Li и соавт. также не выявили статистически значимых отличий. L. Yin и соавт. [27] в проведенном метаанализе, сравнивающим HoLEP и мТУРП, обозначили, что HoLEP показывает лучшие результаты и в отношении максимальной скорости мочеиспускания, шкалы IPSS. Q. Guo и соавт. [28] обнаружили преимущество в сроках, времени госпитализации и интенсивности кровопотери, сравнивая HoLEP и бТУРП. Что касается функциональных результатов, этими авторами отмечено, что HoLEP обладает лучшими показателями объема остаточной мочи, максимальной скорости мочеиспускания, шкалы IPSS. В частоте послеоперационных осложнений статистически значимых различий найдено не было. При этом X. Qian и соавт. [29], соотнося HoLEP с бТУРП, в метаанализе не выявили статистически значимых различий между этими методиками.

F. Sun и соавт. [19] в метаанализе 15 эндоскопических методов лечения ДГП (DiLEP, DiLVP, HoLEP, HoLRP, Nd: YAG, KTP/Nd: YAG, интерстициальная лазерная коагуляция, мТУРП, бТУРП, ФВП, PKEP, PKRP, TmLRP, TmLEP, ТУВП) показали, что HoLEP демонстрирует наилучшие показатели в отношении объема остаточной мочи, продолжительности катетеризации и госпитализации, а также обладает меньшими послеоперационными осложнениями, такими как недержание мочи, воспалительные осложнения и повторные острые задержки мочи. L. Peng и соавт. [20], сравнивая HoLEP с ФВП в метаанализе, определили, что HoLEP опережает фотовапоризацию простаты в отношении максимальной скорости мочеиспускания, шкалы IPSS, объема остаточной мочи, а также показывает достоверно меньшее количество послеоперационных осложнений.

Holmium laser resection of the prostate (HoLRP) обладает существенно меньшим объемом доказательной базы, по сравнению с HoLEP. W. Li и соавт. в метаанализе эффективности лазерных хирургических методов отметили, что HoLRP демонстрирует наилучшие функциональные результаты к 6 месяцам после операции, однако к 12 месяцам после операции уступает в эффективности HoLEP [18].

В серии крупных метаанализов основных современных эндоскопических методов хирургии простаты HoLRP не занимал лидирующих позиций в отношении эффективности и частоты послеоперационных осложнений [26–29].

Основным преимуществом лазера GreenLight являются его гемостатические свойства [30, 31]. Y. C. Zang и соавт. [32], анализируя эффективность photoselective vaporization of the prostate (PVP) GreenLight-лазером по сравнению с мТУРП, в метаанализе показали, что PVP демонстрирует меньшую продолжительность катетеризации и госпитализации, а также меньшее число таких осложнений, как перфорация капсулы, необходимость гемотрансфузий и рецидивирующая макрогематурия. В отношении продолжительности операции преимущество оказалось у мТУРП. В отношении других показателей Y. C. Zang и соавт. не выявили статистически значимых различий. M. Ding и соавт., [33] сравнивая эффективность PVP и мТУРП, получили схожие результаты. Однако при ФВП отмечены более короткая продолжительность катетеризации и госпитализации, меньшая кровопотеря и частота перфораций капсулы. Y. Zhou и соавт. [34], сравнивая в метаанализе эффективность PVP и мТУРП, также пришли к выводам, что PVP обладает меньшим периодом катетеризации и госпитализации, меньшей частотой перфораций капсулы, необходимости гемотрансфузии. Авторы показали, что продолжительность выполнения мТУРП статистически значимо ниже, чем PVP. Аналогичные результаты были получены и H. Ding и соавт. [35], с одной стороны. С другой стороны, S. Lai и соавт. [36] в метаанализе эффективности PVP и мТУРП не выявили статистически значимых различий в отношении функциональных результатов и основных послеоперационных осложнений вышеуказанных методик. Они определили, что PVP обладает наименьшим снижением предоперационного уровня гемоглобина, по сравнению с другими эндоскопическими методами, однако значительно уступает другим методикам в функциональных результатах в кратко- и долгосрочный периоды.

Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP) является одним из наиболее современных лазерных методов эндоскопического лечения ДГП. X. Kai-Wen и соавт. в метаанализе эффективности тулиевой и гольмиевых лазерных методик продемонстрировали, что тулиевая энуклеация, по сравнению с гольмиевой, обладает меньшей продолжительностью и показывает лучшие функциональные результаты максимальной скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи и снижения баллов шкалы IPSS. В отношении послеоперационных осложнений статистически значимых отличий выявлено не было [17]. Между тем F. Sun и соавт., в своем метаанализе лазерных методов хирургии простаты, не установили явных преимуществ ThuLEP в сопоставлении с другими лазерными эндоскопическими методиками [19].

Tulium laser resection of the prostate (TmLRP) также посвящена ограниченная серия метаанализов. Так, L. Zhuo и соавт. и H Jiang и Y. Zhou в метаана- лизе эффективности TmLRP и мТУРП продемонстрировали, что TmLRP сопоставима с эффективностью и количеству послеоперационных осложнений с мТУРП, а в отношении снижения шкалы IPSS и максимальной скоростью мочеиспускания достоверно более эффективна [37, 38]. T. Kun и соавт., также соотнося в метаанализе TmLRP с мТУРП, показали, что TmLRP более эффективна в отношении продолжительности катетеризации, госпитализации, воспалительных послеоперационных осложнений, уступает мТУРП в продолжительности операции и статистически сопоставима в частоте других послеоперационных осложнений [39]. Z. Chenming и соавт., сравнивая в метаанализе TmLRP и бТУРП, обнаружили, что TmLRP показывает бóльшую эффективность в частоте интраоперационной кровопотери и шкалы QoL, однако уступает бТУРП в отношении максимальной скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи, недержания мочи и частоте возникновения стриктур уретры [40].

Термин «малоинвазивная аденомэктомия» включает в себя такие эндоскопические методы, как роботическая и лапароскопическая аденомэктомия. Согласно современным рекомендациям Европейского общества урологов, малоинвазивная аденомэктомия не обладает достаточной доказательной базой и сейчас относится к группе экспериментальных методов хирургического лечения ДГП. Кроме того, в основных медицинских базах данных в настоящий момент отсутствуют метаанализы, исследующие роботическую или лапароскопическую аденомэктомию, а доказательная база представлена в основном нерандомизированными исследованиями.

Заключение. В настоящее время существует значительный спектр различных эндоскопических методов лечения ДГП. В отечественной литературе мы не встретили метаанализов, сравнивающих эффективность мТУРП, бТУРП, бТУЭП, бТУВП, DiLEP, DiLVP, HoLEP, HoLRP, ThuLEP, TmLRP, лапароскопической, роботической аденомэктомии или прочих эндоскопических методов хирургического лечения простаты.

Таким образом, представленные в настоящем обзоре литературы данные, основанные на результатах метаанализов международных исследований, свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения проблемы и формированию персонифицированного подхода к выбору метода хирургического лечения ДГП.