Оценка эффективности комбинированного лечения рецидивов рака яичников

Оценка эффективности комбинированного лечения рецидивов рака яичников является одним из наиболее дискуссионных вопросов в онкогинекологии. В ряде исследований было продемонстрировано, что при выполнении вторичных циторедуктивных операций с резидуальной опухолью менее 2 см статистически значимо увеличивается выживаемость больных рецидивным раком яичников [1, 2, 3, 6]. В противоположность этому в работах Rose P.G. et al. (2004) и van der Burg M.E.L. et al. (1995), сравнивающих результаты комбинированного лечения рецидива рака яичников и полихимиотерапии не выявлено достоверной разницы по показателю медианы общей выживаемости между группами. Медиана общей выживаемости при комбинированном лечении составила 36 мес. и 26 мес., при химиотерапии – 35,7 мес. и 20 мес. [4, 5]. В настоящее время оказание медицинской помощи больным рецидивом рака яичников стало междисциплинарной проблемой, так как значительной части больных проводятся комбинированные операции совместными бригадами онкогинекологов и хирургов различного профиля в зависимости от распространенности опухолевого процесса [1].

Цель исследования: оценка эффективности комбинированного лечения рецидива рака яичников.

Материал и методы исследования

В исследование включено 95 больных, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и НМХЦ им. Н.И. Пирогова по поводу рецидива рака яичников с 1996 по 2008 г. Рак яичников I стадии был у 13 (13,7%) больных, II – у 5 (5,3%), III – у 41 (43,2%), IV – у 36 (37,8%). Серозная аденокарцинома верифицирована у 65 (68,4%) больных, муцинозная – 13 (13,7%), эндометриоидная – у 10 (10,5), светлоклеточная – у 7 (7,4%). Степень дифференцировки опухоли G1 была у 13 (13,7%) пациенток, G2 – у 20 (21,0%), G3 – у 62 (65,2%). Всем больным проведено комбинированное лечение (операция+химиотерапия) с платиносодержащими схемами полихимиотерпии: платинорезистентными были 47 (49,5%), платиночувствительными – 48 (50,5%).

Комбинированное лечение рецидива заболевания (циторедуктивная операция + химиотерапия) проведено 38 (40%) пациенткам: у 8 (8,4%) – экстирпация культи шейки матки или резекция влагалища с удалением опухоли, у 2(2,1%) – лимфаденэктомия, у 28 (29,5%) – удаление опухолевых масс. У 18 (18,9%) пациенток операция дополнялась хирургическим вмешательством на органах желудочно-кишечного тракта (комбинированные операции): резекция толстой кишки с анастомозом – у 9 (9,5%), резекция толстой кишки с формированием колостомы – у 4 (4,2%), резекция тонкой кишки с анастомозом – у 2 (2,0%), аппендэктомия – у 3 (3,2%).

В связи с выполнением комбинированных хирургических вмешательств у 18 больных в операционной бригаде участвовал абдоминальный хирург.

Программа химиотерапии проведена 57 (60%) больным. В целом химиотерапия I линии применена у 50 (54,3%) пациенток, II линии – у 42 (45,7%). У 3 больных химиотерапия не проводилась в связи с летальными исходами в послеоперационном периоде.

Под термином «рецидив заболевания» в данном исследовании понимался любой рост опухоли после начала проведения лечения (Г.А. Франк,2006).

В качестве основного критерия эффективности лечения выбрана общая 5-летняя выживаемость – продолжительность жизни от начала лечения рецидива рака яичников до летального исхода от любой причины. Вторичными критериями были: 2-летняя бессобытийная выживаемость (длительность жизни от начала лечения до рецидива заболевания или летального исхода от любой причины), эффективность химиотерапии (оценивалась согласно RECIST критериев и GCIG). Объективным ответом являлась сумма полных и частичных регрессий опухоли, клиническим ответом – сумма полных, частичных регрессий и стабилизации заболевания. Для оценки выживаемости больных применяли построение кривых Каплана-Майера.

Статистическая обработка результатов проводилась методами непараметрической статистики по программе «Statistica 6,0» с расчетом средних, относительных величин; лог-ранк теста, двухстороннего точного критерия Фишера, χ ². Сравниваемые группы между собой не были связаны. Критическим значением являлось р=0,05.

Результаты исследования

При изучении эффективности комбинированного лечения и химиотерапии была получена статистически значимая разница между группами по всем оцениваемым критериям. Общая 5-летняя выживаемость в группе комбинированного лечения составила 9% (медиана 39 мес). В группе больных, лечившихся химиотерапией не было пациенток, проживших более 5 лет. Медиана общей 5-летней выживаемости в этой группе составила медиана 18 мес (р<0,01 между группами, лог-ранг тест) (рис. 1).

Двухлетняя бессобытийная выживаемость в группе комбинированного лечения была 17% с медианой 10 мес. При химиотерапии эти показатели составили 9% и 6 мес соответственно (р=0,04 между группами, лог-ранг тест) (рис. 2). В группе комбинированного лечения полная регрессия опухоли достигнута у 16 (45,7%) больных, частичная регрессия – у 8 (22,9%), стабилизация заболевания – у 6 (17,1%). Прогрессирование заболевания наблюдалось у 5 (14,3%) пациенток.

В группе больных, лечившихся химиотерапией эти показатели были следующими: полная регрессия опухоли – у 17 (29,8 %) больных, частичная регрессия – у 6 (10,5%), стабилизация заболевания – у 11 (19,3%). Прогрессирование заболевания наблюдалось у 23 (40,4%) пациенток (р<0,04 между группами, критерий χ ²). Объективный ответ на проводимую цитостатическую терапию был достигнут у 24 (68,6%) оперированных больных и у 23 (40,4%) больных в группе без оперативного лечения (р=0,01 между группами, критерий Фишера). Разница в клиническом ответе опухоли между этими группами была также статистически значимой. В группе оперированных больных клинический ответ достигнут у 30 (85,7%) пациенток, у больных без оперативного лечения – у 34 (59,7%) (р=0,01 между группами, критерий Фишера).

О 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

Месяц

— комбинированное лечение(п=38)

— химиотерапия (п=57)

р=0,01 между группами

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость больных рецидивом рака яичников при различных программах лечения (лог-ранг тест)

Месяц

— комбинированное лечение (п=38)      р=0,04 между группами

— химиотерапия(п=57)

Рис. 2. Двухлетняя бессобытийная выживаемость при различных программах лечения рецидива рака яичников (лог-ранг тест)

Вывод

Комбинированное лечение рецидива рака яичников увеличивает общую 5-летнюю и 2-летнюю бессобытий-ную выживаемость больных, а также частоту объективного ответа опухоли на химиотерапию.