Оценка эффективности комплексного лечения больных кандидозом полости рта с применением иммунокорригирующей терапии

Адрес: 410030, г. Саратов, ул. Б. Затонская, 19/21, кв. 45.

Тел.: 8-917-303-25-78.

доминируют антифунгальные азолы. Эти препараты могут использоваться местно или системно. Однако после проведенной терапии сохраняется склонность у некоторой части больных к рецидивам, причина которых так и остается неясной. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунной системы организма [6, 7]. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных кандидозом полости рта, восстановлении местного иммунного статуса путем применения в терапии иммуномодулятора «Гепон».

Методы. Для решения поставленных задач было обследовано и проведено лечение 97 больных кандидозом полости рта (женщин — 68 (70%), мужчин — 29 (30%)), из них с хроническими формами кандидоза 63 человека и с обострением хронических форм кандидоза 34 человека. Средний возраст пациентов составил 48,2±2,1 года. В качестве группы контроля обследованы 27 практически здоровых лиц (ПЗЛ) в возрасте от 21 до 65 лет, в среднем 45,3±0,2 года. Для получения объективных результатов больные всех обследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни. Все больные были без выраженной сопутствующей патологии. Основную группу составили 35 пациентов, в лечение которых был включен иммунокоррегирующий препарат «Гепон». Группу сравнения составили 35 пациентов с кандидозом полости рта, которые получали лечение по стандартной схеме, без применения иммуномодуляторов.

У пациентов был собран анамнез, проведены осмотр, основные и дополнительные методы исследования. Производилась микроскопия нативного мазка со слизистой оболочки полости рта по И. А. Алексееву-Беркману. Была выполнена культуральная диагностика с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антифунгаль-ным препаратам на микропанели «Fungi test», США. Материалом для исследования служила ротовая жидкость больных кандидозом полости рта и ротовая жидкость группы контроля, а также венозная кровь пациентов всех групп. Забор ротовой жидкости и венозной крови осуществляли в утренние часы, натощак. В слюне определяли содержание иммуноглобулинов для оценки местного иммунологического статуса пациента. С целью выявления специфических антител к дрожжеподобным грибам был использован иммуноферментный анализ крови на анализаторе «Alfa Prime» фирмы «Meredith Diagnos-tics» (Англия), с использованием диагностического набора определения титра иммуноглобулинов G к грибам рода Candida фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Для исследований использовалась сыворотка крови. Исследование иммунологических показателей ротовой жидкости проводилось до лечения, после проведения комплексной терапии иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ EXCEL и «Statistika 6,0» Производились вычисления величин: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), мерой достоверности разности результатов определялся критерий Стьюдента (t).

Всем больным проводилась комплексная терапия. В схему лечения больных основной группы в качестве иммунокорректора назначался иммуномодулятор «Гепон» в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта в течение 20 минут. Лиофильно высушенный препарат «Гепон», 0,002 г, растворяли перед употреблением в 5 мл стерильного физиологического раствора NaCl. Полученный 0,04%-ный раствор «Гепона» наносился на стерильный ватный тампон, распределялся по слизистой оболочке полости рта, выдерживался в течение 20 минут. Процедуру повторяли 3 раза с интервалами 3 дня. Контрольный осмотр проводился через 7 дней и через 14 дней. Все методы лечения были направлены на более длительный результат терапии, продление периода ремиссии.

Результаты. В результате проведенных исследований содержание иммуноглобулинов G в сыворотке крови контрольной группы составляет 1,5±0,2 г/л, что соответствует общепризнанной норме. В группе больных с хроническими формами кандидоза 52,3% пациентов имеют повышенное содержание иммуноглобулинов G в сыворотке крови, 8,6% уменьшенное содержание иммуноглобулинов G, 4,1% отрицательное значения иммуноглобулинов G. У обследованных пациентов с обострениями хронических форм кандидоза получили результаты: 11,6% уменьшенное содержание иммуноглобулинов G в сыворотке крови, 14,1% повышенное содержание иммуноглобулинов G, 9,3% содержание иммуноглобулинов соответствовало нормальным значениям. Большая часть обратившихся пациентов с диагнозом «кандидоз полости рта» имеют пониженное содержание иммуноглобулина G. При проведении иммунограммы ротовой жидкости определили титр иммуноглобулинов класса IgA, IgG, IgM. По результатам тестов в группе больных с хроническими формами кандидоза наблюдалось уменьшение содержания секреторного IgA до 0,037+0,025 г/л при норме 0,069+0,028 г/л, снижение IgG в ротовой жидкости до 0,028+0,022 г/л, при 0,042+0,017 г/л в контроле, а также снижение содержания IgM до 0,036+0,017 г/л при норме 0,055+0,01 г/л. При исследовании уровня иммуноглобулинов у пациентов с обострением хронических форм кандидоза количество секреторного IgA ровнялось 0,032+0,022 г/л, IgG 0,031±0,017 г/л, IgM 0,04+0,017 г/л (табл. 1). Повторная иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц, после проведенной местной иммунотерапии, а так же в группе пациентов, получивших лечение по стандартной схеме. Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости у пациентов с хроническими формами и обострением хронических форм кандидоза полости рта составило: IgG 0,044+0,025 г/л при норме 0,042+0,17 г/л, показатель IgA повысился до 0,08+0,021 г/л при норме 0,069+0,028 г/л, IgM составил 0,05+0,016 г/л при 0,055+0,011 г/л в группе контроля, что соответствует средним значениям уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости. Традиционное лечение больных кандидозом полости рта без применения иммуномодуляторов сопровождалось положительной динамикой не только клинических, но и иммунологических пока-

Содержание иммуноглобулинов (г/л) в ротовой жидкости у пациентов с различной формой кандидоза

Таблица 1

Ротовая жидкость

П р и м еч а н и е : показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р<0,05).

зателей (IgG 0,037±0,025 г/л при норме 0,042±0,17 г/л, показатель IgA повысился до 0,61±0,021 г/л при норме 0,069±0,028 г/л, IgM составил 0,45±0,016 г/л при 0,055±0,011 г/л в группе контроля), однако показатели достоверно отличались от контрольных значений. Анализ полученных нами данных дает основание сделать вывод о том, что указанные показатели могут служить объективными критериями оценки состояния местного иммунитета полости рта, и являются статистически достоверными. При анализе результатов определения чувствительности к противогрибковым препаратам пациентов различных возрастных групп выявили закономерность: с увеличением возраста пациентов повышается устойчивость к противогрибковым препаратам различных фармакологических групп. Самая высокая устойчивость развивается к полиеновым противогрибковый антибиотикам: нистатину — у 68,6% пациентов, амфотерицину В — 57% обратившихся. Затем к производным имидазола: клотримазол — 63%. Высокочувствительны выделенные штаммы грибов рода Candida albicans к производным триазола: флуконазол 83,5% пациентов и интраконазол 70,1 % (табл. 2).

Клинический пример. Пациентка И., 31 год, обратилась на кафедру терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета с жалобами на обильный мягкий налет на спинке языка, постоянное чувство жжения боковой поверхности языка справа и слева, сухость в полости рта. При опросе выяснилось, что налет на спинке языка существует длительное время — около года. Чувство жжения, со слов пациентки, ощущение «ош-паренности» языка появилось около двух недель назад. В анамнезе выявлены частые бронхиты, до пяти раз в год, сопровождающиеся приемом антибиотиков (как правило, флемоксин), последний курс был за три недели до обращения. При осмотре полости рта: слизистая оболочка преддверья и полости рта гиперемированна, сухая, слюна вязкая, в большом количестве. Спинка языка покрыта обильным мягким налетом, бело-желтого цвета, легко снимающимся при поскабливании. При его удалении обнажается гиперемированная поверхность спинки языка. На дорсальной поверхности языка ярко выражен сосудистый рисунок. В нативном мазке со спинки языка обнаружен мицелий и споры гриба в большом количестве (++++). При проведении культуральной диа- гностики выявлены грибы рода Candida albicans и определена чувствительность к антифунгальным препаратам. Выделенные у пациента грибы рода Candida albicans чувствительны к клотримазолу, флуконазолу, умеренно устойчивы к итраконазолу, устойчивы к нистатину, амфотерицину В. При проведении иммунограммы ротовой жидкости определили титр иммуноглобулинов класса IgA, IgG, IgM. По результатам наблюдалось уменьшение содержания секреторного IgA до 0,03 г/л при норме 0,069±0,028 г/л, снижение IgG в ротовой жидкости до 0,026 г/л при 0,042±0,017 г/л в группе контроля, а также снижение содержания IgM до 0,04 г/л при норме 0,055±0,011 г/л. Иммуноферментный анализ крови показал повышенное содержание сывороточного иммуноглобулина G к грибам рода Candida albicans, его содержание 1,61 г/л в сыворотке крови, при норме 1,5±0,2 /л.

На основании анамнеза, осмотра и диагностических исследований был поставлен диагноз «хронический псевдомембранозный кандидоз». Лечение включало назначение Дифлюкана (по 50 мг, перорально один раз в день в течение 14 дней), который является селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. В качестве иммунокорректора назначался иммуномодулятор «Гепон» в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта. Через 7 дней от начала приема Дифлюкана, после двукратной обработки полости рта «Гепоном» у пациентки уменьшились жалобы на чувство жжения, исчезла сухость полости рта, при этом налет на языке сохранился. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, увлажнена. Налет сохранился на корне языка. Местное применение «Гепона» оказало выраженное противовоспалительное действие, а также эффективно устранило сухость слизистой оболочки полости рта. На 14-й день обследования жалобы у пациентки отсутствовали. В полости рта слизистая оболочка бледно-розовая, увлажнена. Констатировали отсутствие налета на спинке языка. Эффективность лечения оценивали по количеству мицелия и почкующихся форм гриба Candida albicans в материале. В нативном мазке почкующихся форм гриба рода Candida albicans не обнаружено. Повторная иммунограмма ротовой жидкости была выполнена через месяц, после проведенной местной иммунотерапии. Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости составило IgG 0,044 г/л при нор-

Таблица 2

Результаты определения чувствительности к противогрибковым препаратам пациентов различных возрастных групп

П р и м еч а н и е : чувств. — чувствительны; устойч. — устойчивы.

ме 0,042±0,17 г/л, показатель IgA повысился до 0,08 г/л при норме 0,069±0,028 г/л, IgM составил 0,05 г/л при норме 0,055±0,011 г/л, что соответствует средним значениям уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости.

Обсуждение. Большая часть обследованных с диагнозом «хронический кандидоз полости рта», имеют повышенное содержание сывороточного иммуноглобулина G, что не противоречит исследованиям, проведенным Ж. В. Степановой, Т. С. Куршаковой и J. Edwards et al. Концентрация Ig G при хроническом кандидозе полости рта повышается, так как Ig G непосредственно участвует в защитной реакции организма. Согласно исследованиям J. Edwards et al., антитела задерживают филаментацию и подготавливают последующее внутриклеточное уничтожение дрожжевых клеток. Сывороточный Ig G предотвращает склеивание клеток C. аlbicans. Изменение гуморального иммунитета обусловлено снижением функции иммунорегуляторных суппрессорных Т-клеток, оказывающих существенное влияние на уровень В-клеточной активности и соответственно выработку антител. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня местного гуморального иммунитета является одним из условий развития и частого рецидивирования кандидоза полости рта. Низкий титр антител свидетельствует о недостаточной активности местного иммунитета у больных кандидозом слизистой оболочки полости рта [3, 5]. P.A. Mardh отмечает, что у большинства больных с недостаточностью Ig А отсутствуют сывороточные антитела к C. аlbicans. По нашим результатам, местное применение иммуномодулятора привело к увеличению количества общего Ig G в слюне, активации гуморального звена местного иммунитета ротовой полости в виде повышения продукции секреторного

IgA. Применение «Гепона» оказало выраженное противовоспалительное действие, а также эффективно устранило сухость слизистой оболочки полости рта.

Заключение. Лечение кандидоза, особенно его хронических форм, представляет значительные трудности ввиду наклонности к рецидивам. По нашим отдаленным результатам, обострения канди-доинфекции не наблюдалось в течение 10 месяцев. Данный факт позволяет сделать заключение, что только при восстановлении местного иммунного статуса можно рассчитывать на длительный результат лечения кандидоинфекции, вызванной грибами рода Candida albicans.