Оценка эффективности комплексного лечения острой эмпиемы плевры

Хирургия и терапия нагноительных заболеваний легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не завершенный сегодня [1]. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз [2, 5]. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность [4]. Традиционными методами лечения острых эмпием плевр остаются плевральная пункция, дренирование плевральной полости дренажами, локальное введение ферментов, антибиотиков, антисептиков, ингибиторов протеолиза и фибринолиза [6]. В практику внедряются новые антисептики, дезинфектанты, антибактериальные и иммуно-тропные лекарственные препараты, методы физического и электрохимического воздействия на инфицированную плевральную полость. Однако результаты лечения гнойных осложнений со стороны плевральной полости в широкой практике заметно не улучшаются, даже в специализированных центрах [9, 10].

В ряде причин отсутствия заметного улучшения результатов лечения гнойновоспалительных плевральных осложнений является увеличение доли их затяжных форм, не поддающихся стандартной антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применению антимикробных препаратов и роста их агрессивности, с одной стороны, и увеличение числа лиц с иммунодефицитным состоянием – с другой [3, 7, 8].

Цель работы – оценить эффективность комплексной терапии в лечении острой эмпиемы плевры.

Материал и методы

Обобщен опыт лечения 123 больных с острой неспецифической эмпиемой плевры (ОНЭП) без бронхиального свища в возрасте от 17 до 73 лет. Все больные были разделены на 2 группы: основная – в комплексном лечении больных использовался лазер (86 наблюдений) и контрольная – применялась стандартная терапия ОНЭП (37 наблюдений). У всех пациентов развитие гнойного процесса характеризовалось бурной системной воспалительной реакцией организма.

Наиболее частыми причинами ОНЭП были острый абсцесс и гангрена легкого (37,9%), плевропневмония (15,4%), травмы грудной клетки (13,8%). Реже причинами ОНЭП были стафилококковая деструкция легких (2,4%) и острый медиастинит (1,6%). Всем больным выполняли рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки для установления локализации, размеров и конфигурации гнойника. Проводили бактериологическое и цитологическое исследование пунктата из плевральной полости. Иммунологическим методом определяли содержание Ig М,G в сыворотке крови.

Общая антибактериальная терапия применена у всех больных при наличии клинических и рентгенологических признаков заболевания. Она проводилась с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, причем начинали ее с эмпирической схемы до получения результатов бактериологического исследования. Из антибиотиков применяли цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом и профилактическим применением дифлюкана.

В целях мобилизации защитных сил организма, нейтрализации микробных токсинов применяли специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику (гипериммунную анти-стафилококковую плазму по 100-150 мл через 2-е суток, стафилококковый анатоксин подкожно в дозе 0,5-1 мл через 2-3-е суток и стафилококко- вый бактериофаг, Т-активин, тималин и тимо-ген).

При гиперергической реакции (длительном течении заболевания, вялотекущих или деструктивных изменениях в легких) назначали высококалорийное питание, переливание белковых препаратов, анаболические гормоны и высокие дозы витаминов различных групп.

Для коррекции волемических расстройств и дезинтоксикации организма назначали инфузионную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, а при наличии анемии и гемотрансфузию.

Обязательным компонентом комплексного лечения ОНЭП считаем интенсивное местное лечение, направленное на аспирацию гнойного экссудата, борьбу с микробным загрязнением стенок полости, устранение остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности тканей грудной клетки. Небольшие гнойники (до 200-300 мл) санировали при помощи плевральной пункции. Показанием к дренированию плевральной полости считали значительный объем гнойника, наличие признаков несостоятельности легочной ткани. Дренажную трубку подключали к вакуумным устройствам. Внутриплеврально вводили антибиотики и протеолитические ферменты (трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза, химотрипсин, химопсин) для разжижения экссудата и проведения так называемой биохимической декортикации легкого. Критерием эффективности санации являлось уменьшение количества отделяемого из полости, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в экссудате, увеличение количества лимфоцитов, снижение уровня Ig М в сыворотке крови. Изолированное введение антибиотиков в полость, стенки которой покрыты фибринозными наложениями, было нецелесообразным.

Одним из элементов комплексного лечения больных острой эмпиемой плевры считали лазеротерапию. Местное воздействие инфракрасного лазерного излучения осуществляли с помощью терапевтического импульсного лазерного аппарата «Узор». Наряду с местным применением лазерного излучения в группе наблюдения проводилось внутривенное облучение крови через кубитальную вену при помощи аппарата «Азор-ВЛОК». Местно лазеротерапию проводили на грудную клетку на стороне поражения. Количество сеансов контролировалось по регрессии симптомов болезни и динамики показателей клинико-инструментального обследования. Курс лечения составлял от 5 до 12 процедур.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v 6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Проведенное исследование показало ряд преимуществ применения комплексного лечения с использованием лазеротерапии по схеме по сравнению со стандартной методикой лечения эмпиемы плевры. При этом отмечено более раннее купирование явлений эндогенной интоксикации, а также ускорение исчезновения клинических проявлений. Так, после начала лечения достоверно раньше других симптомов происходило снижение температуры тела ниже 38° и далее вплоть до ее нормализации, причем в основной группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе.

В 2,8 раза быстрее купировалась боль в грудной клетке, что свидетельствовало об уменьшении раздражения париетальной плевры и в целом указывало на более благоприятное течение воспалительного процесса у больных этой группы.

Механизм более раннего купирования плевральных болей связан с противовоспалительным, антиэкссудативным действием, уменьшением интерстициального отека и соответственно воспалительных изменений в париетальной плевре под воздействием лазерной терапии. В 2 раза быстрее в основной группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о более благоприятном течении воспалительного процесса, но и о более быстром снижении уровня интоксикации организма больного.

С высоким уровнем статистической достоверности у больных, которым применялась лазеротерапия, происходило исчезновение кашля. Более раннее исчезновение кашля является интегральным показателем благоприятного течения воспаления, так как связано, с одной сторо- ны, со снижением раздражения рецепторов крупных бронхов прогрессивно уменьшающей количеством присутствующей в их просвете мокроты, а с другой – с уменьшением интерстициального отека бронхиальной стенки на фоне проводимой лазеротерапии. В 2 раза быстрее происходило в основной группе исчезновение аускультативной картины эмпиемы плевры, чем у больных контрольной группы, что свидетельствовало о значительно более раннем разрешении воспалительных процессов в плевре и купировании воспалительного процесса в целом на фоне стимуляции интерстициального дренажа и повышения иммунного статуса организма.

В результате воздействия внутривенной лазеротерапии у больных с ЭП активность воспалительной реакции снизилась более значимо, чем в контрольной группе. Отсутствие значимых различий показателей содержания лейкоцитов, альбуминов после лечения, по-видимому, связано с исходно низкими значениями этих показателей. У больных группы сравнения значимого снижения лабораторных показателей воспаления не выявлено. Однако столь значимое повышение а₂-глобулинов (ДИ - 8,0-8,4; p F = 0,0015) уже говорит о непосредственном воздействии лазерного излучения. Таким образом, противовоспалительное действие комплексного лечения пациентов группы наблюдения с использованием лазеротерапии более выражено, чем в группе сравнения. Клеточный иммунитет у больных с ЭП характеризовался снижением количества лейкоцитов и тенденцией к повышению количества лимфоцитов, что свидетельствует о повышении интенсивности развития специфической реакции иммунной системы. Среди показателей гуморального иммунитета наиболее значимо было содержание иммуноглобулина G, что может косвенно свидетельствовать об иммуномодулирующем действии внутривенного лазерного излучения (табл. 1).

Таблица 1

	Показатели	Лейкоциты	Лимфоциты	Т-лимфоциты	В-лимфоциты	Иммуноглобулины
						А	G	M
1	Норма	6386	19,5	63,4	9,8	2,4	12,5	1,21
		± 52	± 0,1	± 0,14	± 0,15	± 0,1	± 0,3	± 0,1
2	Исходные по-	12138	20,5	54,7	8,5	2,05	9,72	1,24
	казатели	± 123	± 0,2	± 0,13	± 0,15	± 0,1	± 0,1	± 0,1

	p 1–2	0.001	0,021	0,36	0,35	0,0023	0,0020	0,02
3	Группа сравнения	8869 ± 91	29,5 ± 0,4	56,4 ± 0,14	8,5 ± 0,11	2,11 ± 0,1	10,12 ± 0,3	1,31 ± 0,1
	p 1–3	0,052	0,0015	0,035	0,0031	0,052	0,0013	0,051
	p 2–3	0,024	0,0023	0,052	0,042	0,067	0,36	0,68
4	Группа наблюдения	5109 ± 120	32,8 ± 0,15	61,6 ± 0,18	8,4 ± 0,12	2,08 ± 0,9	12,66 ± 0,6	1,34 ± 0,1
	p 1–4	0,052	0,0018	0,0052	0,0026	0,0021	0,83	0,021
	p 2–4	0,0015	0,0021	0,0026	0,0032	0,56	0,0035	0,0032
	p 3–4	0,0012	0,08	0,032	0,06	0,05	0,0013	0,05

Динамика лабораторных и отдельных иммунных показателей у больных с острой эмпиемой плевры при дренировании плевральной полости (M ± m)

Клиническая эффективность лазеротерапии проявилась уменьшением средней длительности ЭП от 31 до 39 суток в основной группе против 50,6–62,1 суток соответственно в контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех пациентов основной и у 95% контрольной группы.

Нами установлено, что уже через 2 часа после торакоцентеза и установки дренажей гной- ный очаг в плевральной полости сокращается почти в 2 раза

Было отмечено, что непосредственно после проведения сеанса токсичность плазмы больных, по данным парамецийного теста, снизилась на 65%, уровень молекул средней массы – на 17-22%. Эффективность комплексного лечения острой неспецифической эмпиемы плевры приведена в табл. 2.

Таблица 2

Группы больных		Исходы заболевания
		Полное выздоровление		Клиническое выздоровление		Хронизация процесса		Летальный исход
		абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1	Группа наблюдения (n=86)	44	51,1%	34	39,5%	4	4,6%	3	3,4%
2	Группа Сравнения (n=37)	12	32,4;	10	27%	9	24,3%	6	16,2%
	p 1–2	p F = 0,012		p F = 0,035		p F = 0,001		p F = 0,002

Эффективность лечения больных c ОНЭП (M ± m) %

Из приведенных данных видно, что в основной группе полное выздоровление больных наступило в 51,1%, тогда как в контрольной группе – у 32,5% больных. Необходимо отметить достоверную разницу в хронизации процесса, который чаще наблюдался в контрольной группе больных. В этой же группе наблюдалась и наиболее высокая летальность пациентов.

Рентгенологические изменения в легких при выписке больных (плевральные наслоения, ог- раничение подвижности диафрагмы, запаянные синусы) были минимальными, у больных, которым комплексное лечение не применяли, такие изменения были более выраженными.

Выводы

Разработанный комплекс лечебных мероприятий с применением лазеротерапии позволяет повысить эффективность лечения острой эмпиемы плевры у 90,6% больных, снизить процент летальности больных до 3,4%.

Э.Б. Бальжинимаев, Г.Ф. Жигаев, М.П. Рябов. Влияние «Диабефита» и «Черники-форте» на общий и локаль ный гемостаз у больных с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии