Оценка эффективности комплексной реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией в амбулаторных условиях

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №3. 2023

УДК 616.379-008.64                               

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения 3 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1, 12, 14].

Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет вышел за рамки обычной медицинской проблемы и отнесен к числу актуальных и социально значимых проблем человечества. Несмотря на достижения в изучении диабета, актуальность данной проблемы не уменьшается, и это, прежде всего, связано с тем, что сахарный диабет помолодел, отмечается рост заболеваемости во всех возрастных группах [5–8].

Наиболее раннее и частое осложнение СД — диабетическая полинейропатия (ДПН). По данным разных авторов, она встречается у 30–90% больных СД. В некоторых случаях ДПН предшествует появлению клинических признаков СД [9–11].

Между тем, по оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, в наступившем веке распространенность одного из самых тяжелых заболеваний, каковым является сахарный диабет второго типа, возрастет более чем вдвое: к 2025 году им будет страдать более 300 млн человек во всем мире [15].

В России, только по официальным данным, зарегистрировано около 3 миллионов больных диабетом второго типа. По своей сути, сахарный диабет второго типа является возраст-ассоциированным заболеванием [5]. Именно поэтому значительную долю среди пациентов сахарным диабетом второго типа составляют люди пожилого возраста. Значительное снижение качества жизни пожилых больных, тяжелейшие осложнения, связанные с поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, ранняя инвалидизация и высокая смертность требуют дальнейшего совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи [8]. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» — сокращенно МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health, сокращенно — ICF) — это признанная специалистами во всем мире классификация 3 составляющих здоровья и связанных со здоровьем факторов, была рекомендована для международного использования 54 Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г. [12–14]. Данная классификация используется в практической деятельности специалистов по реабилитации и в таких областях как социология, общественное здоровье, медицинская статистика, организация здравоохранения, экономика, научные исследования и многих других. Наиболее сложным является использование МКФ в практической деятельности специалистов по реабилитации. МКФ представляет собой инструмент для обеспечения унифицированного подхода в реабилитации (своего рода «универсального языка»), за счет чего специалисты из различных специальностей и медицинских учреждений могут понимать друг друга [10].

В настоящий момент Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использование основных принципов, которые заложены в МКФ. Так внедрение МКФ приводит к изменению способа размышления специалиста реабилитолога о проблемах инвалидизированного пациента. Фокус внимания специалиста смещается на функционирование, а не на функции. Такой подход позволяет шире видеть проблемы пациента и более эффективно использовать имеющиеся ресурсы пациента. Так, например, люди, окружающие пациента — ресурс для реабилитационной команды, и они могут выполнять часть работы с больным (уход, общение, психологическая поддержка, прогулки, вертикализация и др.) [9, 11].

Материал и методы исследования

Проведено сравнительное клиническое исследование на базе медико-реабилитационного центра — филиала Киргизского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения.

Наблюдались 155 больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией нижних конечностей до и после курса реабилитации

Первую и вторую группу (основные) составили больные зрелого и пожилого возраста сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией нижних конечностей 1-2 степени, получавших медикаментозное лечение по протоколу МЗ КР и реабилитационный комплекс в медико-реабилитационном центре КНИИКиВЛ.

Третью и четвертую группу (контрольные) составили больные с сахарным диабетом 2 типа с диабетической нейропатией нижних конечностей 1–2 степени, получившие только медикаментозное лечение и гимнастику по протоколу МЗ КР.

Критерии включения:

• -    Компенсированный сахарный диабет 2 типа ИНЗ I–II степени осложненный диабетической нейропатией нижних конечностей.

• -    Информированное письменное согласие на применения комплекса обследования и реабилитации.

Критерии исключения:

• -    Декомпенсированный сахарный диабет с нейропатией с локализацией отличной от стопы.

• -    Наличие сочетанных заболеваний (ст декомпенсации ССС, ДС, ОПН, ХПН).

• -    Сахарный диабет 1 типа.

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Группы	Возрастной диапазон	Средний возраст	Количеств о больных	Женщины/ мужчины	Длительность заболевания	Длительность ДН
1	45–59 зрелая	53,66±2,6	44	26/18	11,43 ±1,6	4,12 ±1,5
2	60–74 пожилая	63,75±2,9	38	21/17	13.88±1,4	4,16 ±2,5
3	45–59 зрелая	55,21±2,3	34	18/16	10,39±2.8	4,58 ±2,6
4	60–74 пожилая	65,27±1,4	39	24/15	12,34±3.1	4,39 ±1,8

Общие противопоказания к физиотерапии

Обследование больных проводилось по следующим направлениям:

Клинический статус, включавший оценку жалоб, сбор анамнеза СД 2 и ДПНП, оценку состояния нижних конечностей (определение цвета, влажности кожи, наличия зон гиперкератоза, деформации пальцев, других костных и суставных аномалий, язвенных дефектов, пальпаторную оценку состояния локального кровотока нижних конечностей по пульсации тыльной и заднеберцовой артерий стопы); Функциональные методы диагностики (ЭКГ, АД, доплерография нижних конечностей); Клинические анализы крови, мочи. Оценка степени компенсации углеводного обмена осуществлялась на основании исследования уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1с) и сахар в крови натощак.

Неврологическое обследование: для оценки степени выраженности ДПНП применялась шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС) [2]. С целью количественной характеристики субъективных ощущений ДПНП проводилась оценка по шкале общего симптоматического счета (TSS) [2], учитывавшая четыре основных симптома, отражавших наличие нейропатии: боль, жжение, покалывание, онемение. Определение показателей КЖ с использованием опросника качества жизни и самоконтроля заболевания, который был составлен на основании существующих общепризнанных методик определения КЖ у взрослых [2]. По результатам анкетирования была проведена количественная оценка полученных данных, результаты были сопоставлены с показателями медицинских аспектов КЖ пациентов. Выбраны 24 домена МКФ наиболее показательных для сахарного диабета и конкретно диабетической нейропатии.

К каждому домену МКФ подобраны подходящие определяющие критерии и степень их выраженности по пятибалльной шкале: О — нет проблем (0-4%); 1 — легкие проблемы (5– 24%); 2 — умеренные проблемы (25–49%); З — тяжелые проблемы (50–95%); 4 — абсолютные проблемы (96–100%). Все обследованные больные наблюдались мультидисциплинарной группой врачей: физиотерапевт, эндокринолог, невропатолог, психолог, врач ЛФК, инструктор ЛФК, физиотерапевтическая медсестра, процедурная медсестра. Пациентам рекомендовано 5 разовое питание. Базовая медикаментозная симптоматическая терапия (по протоколу МЗ КР 2017 г). Физиотерапия включало электромассаж обоих нижних конечностей импульсным низкочастотным электростатическим полем при помощи специальных перчаток на область пояснично-крестцовый отдел позвоночника задние поверхности бедер, голени о полностью стопа, от аппарата Hivamat 200 при частоте 160 Гц 10мин, при частоте 60 Гц по 5 минут через день, курс — 10 процедур. Процедуры лимфодренажа от аппарата «Лимфавижин» Режим (программа стимуляция) по 20 минут через день курс — 10 процедур.

Внутривенное вливание ОФР (озонированного физраствора) концентрация озона 1000– 1300 через день. Барботирование озоном нижних конечностей пластиковым мешком с концентрацией 2000. Длительность процедуры — по 20 минут через день 10 процедур. Оздоровительная гимнастика для стоп каждый день.

Таблица 2

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Эффективность	Боль (режущая, онемение, покалывание и жжение)	Домены МКФ	КЖ Фз и Пс
Значительное улучшение	Снижение всех характеристик	Улучшение более половины показателей (более 13)	Оба показателя улучшение более 25%
Улучшение	Снижение боли и жжения	Улучшение более четверти показателей (6–12)	Оба показателя улучшение более 25%
Без изменений	Снижение боли	Улучшение более четверти показателей (6–11)	Улучшение только одного показателя более 25%
Ухудшение	Боль не изменяется или ухудшается	Улучшение менее четверти показателей (1–5)	Улучшение только одного показателя более 25%

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики.

Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) — для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Рассчитывали также медианное значение и размах квартилей (25%÷75%).

Результаты исследований

После курса амбулаторной реабилитации у больных первой группу отмечена достоверная динамика 19 доменов категории: функция, структура и активность.

У больных второй группы динамика изучаемых доменов категории функция, структура, активность и участие были менее выражены.

У больных 3–4 группы динамика изучаемых доменов категории функция, структура активность и участие — особых изменений не было. Это доказывает эффективность комплекса реабилитационных методов лечение при диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом. Из групп наблюдаемых больных с диабетической нейропатией нижних конечностей лучшие показатели были у больных зрелого возраста. Сравнительная оценка состояния здоровья больных с диабетической нейропатией нижних конечностей при мультидисциплинарной реабилитации и при лечении по протоколу МЗ КР за 3 месяца показана в Таблице 3. Сравнительная оценка состояния здоровья больных с диабетической нейропатией нижних конечностей при мультидисциплинарной реабилитации и при лечении по протоколу МЗ КР в течение 6 месяцев показана в Таблице 4.

Таблица 3

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ (период лечения — 3 месяца)

Группы	Значительное улучшение	Улучшение	Без изменений	Ухудшение
1 (n=44)	29,6% (13)	45,4% (20)	20,4% (9)	4,6% (2)
2 (n=38)	23,7% (9)	38,6% (17)	21 % (8)	10,5% (4)
3 (n=34)	0%	29,4 % (10)	50 % (17)	20,5% (7)
4 (n=39)	0%	20,5% (8)	53,9% (21)	25,6% (10)
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ БОЛЬНЫХ (период			Таблица 4 лечения — 6 месяцев)
Группы	Значительное улучшение	Улучшение	Без изменений	Ухудшение
1 (n=44)	13,6 % (6)	40,9% (18)	36,6% (16)	9% (4)
2 (n=38)	10,5 % (4)	34,2% (13)	31,6 % (12)	10,5% (4)
3 (n=34)	0%	15,9% (7)	47 % (16)	32,3% (11)
4 (n=39)	0%	12,8% (5)	48,7% (19)	38,4% (15)

Выводы

• 1.    При равной выраженности болевого синдрома, у больных ДННК зрелого и пожилого возраста оценка категорий по МКФ выявляет худшие показания — в пожилом возрасте.

• 2.    Мультидисциплинарная реабилитация при ДНКК снижает интенсивность болевого синдрома, улучшает показатели функциональной активности, а также повышает КЖ. При этом степень положительных изменений более выражена в зрелом возрасте по сравнению с пожилыми.

• 3.    Эффективность мультидисциплинарной реабилитации наиболее выражена через 3 месяца от начала проведения реабилитационного комплекса и составляет в зрелом возрасте 75%. Это чаще чем в 1,1 раза аналогичного результата у больных пожилого возраста (62,7%). Отдаленные результаты реабилитации (через 6 месяцев) характеризовались сохранением положительных результатов.

• 4.    Сравнительная оценка состояние здоровья после реабилитационного комплекса и наблюдавшихся по протоколу МЗ КР через 6 месяцев от начала наблюдения показала увеличение случаев потребности в курсовой фармакологической коррекции болевого синдрома в более чем в 2 раза.

Практические рекомендации

Методика оценки функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при помощи доменов МКФ на примере больных сахарным диабетом адаптирована к обследованию населения Кыргызстана.

МКФ позволяет проводить качественный и всесторонний анализ общественного здоровья различных групп населения и оценивать эффективность медицинской реабилитации и как следствие рекомендовано к широкому внедрению в системе здравоохранения Киргизской Республики.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 9. №3. 2023

Для повышения эффективности лечения рекомендуется реабилитационный комплекс для лечения больных с диабетической нейропатией нижних конечностей с использованием современной физиотерапевтической аппаратуры и озонотерапии, в комплексе с медикаментозной терапией.

Для длительного сохранения положительного эффекта и профилактики диабетической стопы рекомендованы повторные курсы через 6 месяцев.

Эффективное применение комплексной реабилитации у больных диабетической невропатией нижних конечностей повышает трудоспособность пациентов, влияет на качество и продолжительность жизни, снижает инвалидность.