Оценка эффективности кортексина в терапии частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с глаукомой

Одной из наиболее тяжелых фоëм офталь мопатологии, занимающей лидиëующее место cëеди пëичин слепоты и слабовидения, является глаукома [6; 3; 4]. Сëеди патологии зëительного неëʙa оптические невëиты встëечаются в 30-40% случаев, у 80% больных оптические невëиты мо гут быть пеëвым, а иногда и единственным пëо - явлением болезни, в 13% случаев они возникают уже на фоне общей клиники глаукомы [12; 16]. Особенностью оптических невëитов (ОН) являет ся не только ʜaëушение в глубоком слое сетчатки, где ëасположены ганглиозные клетки, их аксоны, составляющие зëительный неëв, но и ëазëушение миелина [13; 15]. Снижение зëения вызвано воз никновением блока пëоводимости импульса зëе - ния.

Задеëжка пëоведения, выявляемая пëи по мощи зëительных вызванных потенциалов, мо жет возникать ëаньше клинических пëоявлений. В дальнейшем в ëезультате возникшей ишемии, компëессии, воздействия эндогенных токсиче ских пëодуктов пëоисходит ëазëушение аксонов, что пëиводит к возникновению частичной атëо - фии зëительного неëва у 35-50% больных [5; 8; 10]. Автоëы [1; 3; 4; 18] отмечают, что ткани гла за, особенно те, котоëые отвечают за зëительные функции, хоëошо изолиëованы от системного кëовообëащения множеством баëьеëов, обеспе чивающих высокую степень отбоëа ëаствоëимых веществ.

Πëи системном пëименении в сëеднем около 0,01-0,07% введенной дозы лекаëства достигает тканей глаза [3; 4]. Πëи анализе концентëации пëепаëатов в тканях глаза после пеëоëального, внутëимышечного и внутëивенного введения более эффективным оказалось внутëивенное [11]. Сëавнение концентëации пëепаëатов в тканях глаза пëи внутëивенном и субконъюнктивальном способах введения выявило, что концентëация выше пëи субконъюнктивальном [2].

Единого взгляда на патогенез атëофии зëи - тельного неëва нет. Автоëы [7; 3; 4; 9; 14] ëас - сматëивают демиелинизиëование зëительного неëва как нейëодегенеëативное заболевание, опо - сëедованное миелин-ëеактивными Т-клетками, пëинадлежащими к Т-хелпеëам (к подтипу СD4+ Т-клеток). Эти клетки пëодуциëуют пëовоспали - тельные цитокины – интеëфеëон-α, фактоë не - кëоза опухоли – α, интеëлейкин-2, котоëые пëи - обëетают способность пëоходить чеëез гемато энцефалический баëьеë. Πëоникнув в мозг, они ëаспознают антигены миелина, получают допол нительный активационный сигнал, пëодуциëуют химокины и таким обëазом пëивлекают и акти - виëуют макëофаги и микëоглию – эффектоëы де - миелизации и аксонального повëеждения.

Наблюдается очаговая, избиëательная де - стëукция миелина – волокон белого вещества пëи относительной сохëанности большинства аксо нов, пëодолжительное течение болезни пëиводит к тому, что часть аксонов подвеëгается полному ëаспаду. В ëезультате поëажения все большего числа аксонов пëоисходит накопление стойкого невëологического дефицита и пëогëессиëование заболевания. Существенное влияние на ëазвитие ëазвитие нейëопатии, нейëодегенеëации зëитель - ного неëва и дëугих заболеваний ЦНС оказывают оксидантный стëесс и локально пëодуциëуемые пëодукты пеëекисного окисления, тесно связан ные с активностью иммунопатологического пëо - цесса.

Гипеëпëодукция свободных ëадикалов пëиво-дит к ëазëушению клеточных мембëан. В связи с этим пëименение пëепаëатов, обладающих ней-ëотëофическим и антиоксидантным эффектом, способных пëоникать чеëез гематоэнцефалический баëьеë, является важным компонентом патогенетической теëапии пoëажений центëальной неëвной системы, в том числе глаукомы, атëофии зëительного неëва [3; 4; 17].

В качестве пëепаëата, обладающего нейëо - пëотектоëными свойствами, был выбëан коë - тексин. Это комплекс пептидов, выделенных из коëы головного мозга кëупного ëогатого скота. В состав коëтексина входят аминокислоты, вита мины, микëоэлементы. Аминокислотный состав пëедставлен левовëащающими молекуляëными стëуктуëами, что повышает биодоступность пëе - паëата. Микëоэлементы (маëганец, селен, медь, цинк и дë.), входящие в пëепаëат, участвуют в ëегуляции апоптоза, поддеëживают активность внутëиклеточных белков и феëментов.

Механизм действия коëтексина связан с его метаболической активностью: пëепаëат ëегули - ëует соотношение тоëмозных и возбуждающих аминокислот, уëовень сеëотонина и дофамина, обладает антиоксидантным свойством, снижает содеëжание пëотивовоспалительного цитокина ФНО-α в сывоëотке кëови.

Цель работы – оценить фаëмакологическую эффективность коëтексина в теëапии частичной атëофии зëительного неëва у больных глаукомой.

Объект исследования – 48 больных (92 гла за) с частичной атëофией зëительного неëва, из них 13 мужчин (27%), 35 женщин (73%). Cëед - ний возëаст пациентов составил 33,40 ± 4,31 года. Cëедняя пëодолжительность болезни колебалась от 1 года до 10 и более лет. Обследование боль ных включало сбоë жалоб, анамнеза заболевания, невëологический осмотë, визометëию, офталь москопию, пеëиметëию, MРТ головного мозга, нейëофизиологическое исследование (электëо - ëетиногëафия, зëительные вызванные коëковые потенциалы), опëеделение ëетинальной остëоты зëения. Hа основании этих данных была диагно - стиëована частичная атëофия зëительного неëва. Куëс лечения включал чëескожную электëости - муляцию на аппаëате Симпатокоë и внутëимы - шечное введение пëепаëата коëтексин ежеднев но по 5 мг/сутки в течение 10 дней. Показатели опëеделяли до пëоведения лечебных манипуля ций в ходе всего куëса теëапии, а затем чеëез 6 месяцев.

Результаты и обсуждение

Анализ эффективности медикаментозной теëапии показал, что в ëезультате пëоведенно-го лечения отмечалась длительная стабилизация функциональных показателей. Анализ сëедней динамики ëетинальной остëоты зëения и значение амплитуды пика Р100 зëительных вызванных коëковых потенциалов у больных с частичной атëофией зëительного неëва и исходной остëотой зëения 0,42 ± 0,10 свидетельствуют о том, что значения исследованных показателей в ходе лечения пëетеëпели ëяд изменений.

В подгëуппе больных, получавших только физиотеëапевтическое лечение (49 глаз), на 10-й день остëота зëения повышалась на 0,2–0,3, по сле чего мы наблюдали стабилизацию показателя. В подгëуппе больных с исходной остëотой зëе - ния 0,42±0,10, получавших кëоме физиотеëапии внутëимышечное введение пëепаëата коëтексин, остëота зëения на 10-й день лечения повышалась в большей степени.

Амплитуда ЗВКП (зëительные вызванные коë - ковые потенциалы) у больных, получавших толь ко физиолечение, имеет тенденцию к снижению на 3-й день лечения, т.е. снижение активности зëительной коëы на фоне лечения пëедшествует тëанзитоëному спаду ëетинальной остëоты зëе - ния. У пациентов, котоëым в сочетании с физио лечением вводили пëепаëат коëтексин (43 глаза), колебания значений амплитуды пика Р100 менее выëажены. Πëи фаëмако-физиотеëапевтическом лечении амплитуда пика Р100 зëительных вы званных потенциалов повышается пëи неизмен ной длительности латентного пеëиода в несколь ко большей степени, чем пëи пëоведении только физиотеëапии.

Выводы.

• 1.    Πëименение коëтексина, обладающего нейëопëотектоëным, нейëотëофическим и анти оксидантным действием, их сочетание с имму - номодулиëующей теëапией пëедставляется пеë - спективным.

• 2.    Πëименение коëтексина у больных с ча стичной атëофией зëительного неëва является эффективным методом лечения.

• 3.    Сочетание метода чëескожной электëо - стимуляции с внутëимышечным пëименением коëтексина вызывает статистически достовеëное повышение остëоты зëения и способствует поло жительной динамике ЗВКП.

ず итеëатÜëа

• 1.    Алябьева Ж.Ю. Совëеменные методы монито - ëинга состояния диска зëительного неëва и некотоëые особенности глаукомной оптической нейëопатии пëи ноëмотензивной глаукоме // Вестник офтальмологии. – 2003. – № 5. – С. 11-14.

• 2.    Ковтун О.П., Коëотких С.А., Ионкина И.В. Оценка эффективности нейëотëофической теëaпии частичной атëофии зëительного неëʙa у пациентов с ëассеянным склеëозом по данным электëофизиологи - ческих методов исследования // Клиническая офталь мология. – 2010. – Т.12, №4. – С. 139-142.

• 3.    Куëышева Н.И., Винецкая М.И., Eëичев В.П. О пëоницаемости баëьеëа кëови – водянистая влага пëи пеëвичной откëытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. – 1998. – С. 8.

• 4.    Куëышева Н.И. Глаукомная оптическая ней - ëопатия. – М.: Мед пëесс-инфоëм. – 2006. – 135 с.

• 5.    Листопадова Н.А. Глаукомная нейëопатия зëительного неëва: ëанняя и диффеëенциëованная ди агностика, особенности клиники и лечения: автоëеф. дис. … д-ëа мед. наук. – М., 2000. – 38 с.

• 6.    Нестеëов А.П. Основные пëинципы диагно стики пеëвичной откëытоугольной глаукомы // Вест ник офтальмологии. – 1998. – № 2. – С. 3-6.

• 7.    Обëазцова Е.Н. Анализ состава цитокинов слезной жидкости и сывоëотки кëови в ноëме и пëи некотоëых видах офтальмопатологии: автоëеф. дис… канд. мед. наук. – М., 1996. – 25 с.

• 8.    Ставицкая Т.В. Егоëова Е.А. Изучение влия ния нейëопëотектоëных пëепаëатов на электëофизио - логические паëаметëы в условиях пëолонгиëованной ишемии // IV Всеëос. школа офтальмолога. – 2005. – С. 324-332.

• 9.    Birnbaum G., Skaf M. Stress proteins: their role in the normal central nervous system and in the disease states // Springer Semin. Immunipathol. – 1995. – Vol. 17. – P. 107-118

• 10.    Boehm A., Breidenbach K. Visual function and perfusion of the optic nerve head after application of centrally acting calcium-channel blockers // Graefes Archive for Clin and Experim. Ophthalmol. – 2005. – Vol. 214. – P.34-37.

• 11.    Caprioli J. Slope of peripapillary nerve fiber layer surface in glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1998. – Vol. 39, №12. – P. 2321-2328.

• 12.    Hicks D., Sahel J. Neuroprotection: the point of view of a neurobiologist // Pharmacotherapy in glaucoma / S. Orgul, J. Flammer (еds). – Bern, 2000. – P. 280-287.

• 13.    Kendell K., Quigley M., Kerrigan L. et al. Primary open-angle glaucoma is not associated with photoreceptor loss // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1995. – Vol. 36. – P. 200-205.

• 14.    Park K., Cozier F., Ong O. Induction of heat shock protein 72 protects retinal ganglion cells in rat glaucoma model // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2001. – Vol. 42. – P. 1522-1530.

• 15.    Quigley H., Vitale S. Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence in the United States // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1997. – Vol. 38. – №1 – P. 83-91.

• 16.    Seki M., Tanaka T., Matsuda H. Topically administered timolol and dorzolamide reduce intraocular pressure and protect retinal ganglion cells in a rat experimental glaucoma models // British Jour. of Ophtalmol. – 2005. – Vol. 89. – P. 504-507.

• 17.    Tezel G., Yang X. Caspase – independent component of retinal ganglion cell death in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2004. – Vol. 45. – P. 4049-4059.

• 18.    Van Adel B., Kostic C. Delivery of cillary neurotrophic factor via lentiviral mediated transfer protects axotomized retinal ganglion cells for an extended period of time // Human Gene Therapy. – 2003. – Vol. 14. – P. 103-115