Оценка эффективности методов нейромодуляции в лечении спастических синдромов у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой

¹ Введение . Повреждения позвоночника составляют 15-20% от числа всех травм опорно-двигательной системы, при этом почти в 80% случаев возникают повреждения спинного мозга. Пациенты с данной травмой представляют собой наиболее тяжелый контингент пострадавших, о чем свидетельствует высокий процент инвалидизации, который, по данным литературы, составляет от 50 до 80% [1]. В 60-78% случаев у больных, перенесших грубое повреждение спинного мозга выше поясничного утолщения, развивается спастический синдром. Подобная ситуация значительно усугубляет и без того их тяжелое состояние, а самое главное, она препятствует проведению реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных функций спинного мозга [2, 3].

Лечение пациентов с чрезмерной спастичностью мышц начинают с применения различных антиспастических средств на фоне физиотерапии и лечебной физкультуры. Вместе с тем клинический опыт указывает на малую эффективность консервативной

терапии при выраженном спастическом синдроме у пострадавших после позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ). В отдельных случаях для локального воздействия на спазмированную мышцу используют препарат ботулинического токсина. Он на время блокирует пораженную мышцу и в какой-то степени корригирует работу нейромышечного аппарата. Однако применение нервно-мышечных блокад у пациентов, перенесших ПСМТ, весьма проблематично [4].

Хирургические вмешательства у пациентов со спастическим синдромом, направленные на деструкцию различных структур спинного мозга (ризотомия, миелотомия, локальное введение химических агентов и др.), в настоящее время применяются в исключительных случаях. Это связано, во-первых, с высоким риском получения нежелательных осложнений, во-вторых, с широким применением функциональных методик (электростимуляция спинного мозга и интратекальное введение лекарственных препаратов — опиатов и баклофена), осуществляемых с помощью генераторов импульсного тока и дозирующих устройств [5].

Интратекальная инфузия лекарственных препаратов, несмотря на высокую эффективность, со- пряжена с нагноением, риском прекращения подачи этих препаратов либо их избыточного поступления, образованием псевдоменингоцеле и гранулемы на внутреннем конце катетера, требующих удаления имплантированной помпы. Нередко развиваются и более грозные витальные осложнения, которые могут привести к летальному исходу [6].

В настоящее время незаслуженно забыта локальная гипотермия спинного мозга, которая относится к методам функциональной нейрохирургии. Она не только может эффективно купировать посттравматические спастические синдромы, но и является реальной альтернативой деструктивным оперативным вмешательствам и лекарственной терапии [7].

Цель работы : оценить эффективность методов нейромодуляции и определить их роль в комплексной реабилитации пациентов со спастическими синдромами после позвоночно-спинномозговой травмы.

Материал и методы. В основу работы положено углубленное изучение и лечение 105 пациентов с чрезмерной спастичностью мышц после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы. Из них лиц мужского пола 80 (76,1%), женского 25 (23,9%). Основную массу составили пострадавшие молодого трудоспособного возраста. Большинство пациентов (70 человек, или 66,6%) поступили в нейрохирургический стационар через год и более после ПСМТ, 35 (33,4%) человек госпитализированы в ранние сроки (до года) с момента травмы после безуспешного консервативного лечения. Всем больным проведено комплексное обследование соматического и неврологического статусов, включающее электрофизиологические и лучевые методы диагностики. В целях сравнения электронейромиографических данных, регистрируемых у пациентов с травмой спинного мозга, осложнённой спастическим синдромом, нами обследовано 10 практически здоровых добровольцев (5 лиц мужского и 5 — женского пола) в возрасте от 25 до 45 лет. Полученные показатели электрофизиологического исследования были приняты за условную норму.

Для объективизации тяжести функциональных нарушений спинного мозга пациентов использовали шкалу ASIA / IMSOP (American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia). В зависимости от выраженности чувствительных и двигательных выпадений она ранжирована на 5 классов: «А» — полное нарушение проводимости, «В» — неполное нарушение проводимости, «С» — частичное нарушение (сила мышц менее трех баллов), «D» — частичное нарушение (сила основных мышц 3 балла и более) и «E» — двигательная и чувствительная функции в норме. У всех пациентов (n=105) определяли степень спастичности мышц по международной модифицированной шкале Ашворта, которая позволяет условно оценить уровень мышечного тонуса при осуществлении пассивных движений конечностью от 1 до 5 баллов [8].

О функциональном состоянии сегментарного аппарата спинного мозга судили по данным электронейромиографии (ЭНМГ), которую выполняли на электромиографе «Keypoint» фирмы «Dantek» (Дания; CША). В работе использовали такие показатели, как амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, а также их процентное соотношение (Н / М·100).

Обзорную рентгенографию позвоночника выполняли всем пациентам с ПСМТ (n=105) с применением стандартных укладок. В отдельных случаях (n=35) для уточнения положения металлоконструкций в костных структурах и состояния позвоночного канала проводили компьютерную томографию на аппарате «Aquilion 64» фирмы «Toshiba» (Япония).

Травматические изменения в спинном мозге на уровне повреждения визуализировали на 1,5 Тл магнитно-резонансном томографе (МРТ) «Echelon» фирмы «Hitachi» у больных с травматической болезнью спинного мозга (n=66) при отсутствии внешних и внутренних факторов, препятствующих получению достоверной информации.

Для купирования спастического синдрома у пострадавших после ПСМТ использовали следующие методы нейромодуляции: электростимуляцию спинного мозга (ЭССМ); комплексную лекарственную и электроимпульсную нейромодуляцию; локальную гипотермию спинного мозга (ЛГСМ).

Методика электростимуляции спинного мозга . Для осуществления этого метода электроды в эпидуральное пространство спинного мозга устанавливали таким образом, чтобы контактные площадки противоположных полюсов находились на 1–2 позвонка выше и ниже сегментов поясничного утолщения, а также справа и слева от средней линии. Параметры импульсного тока подбирали индивидуально на основании изменений показателей электронейромиографии: использовали преимущественно ток частотой 100 Гц, длительностью 0,2 мс, а амплитуду увеличивали плавно до появления устойчивого Н-рефлекса, что обычно соответствовало амплитуде 8–10 В. Для осуществления ЭССМ применяли электроды и портативные генераторы импульсного тока фирмы «Medtronic» (США). Сеансы длительностью по 30–40 мин проводили 3–4 раза в день, курс ЭССМ продолжался 4–5 недель.

Методика эпидуральной лекарственной терапии и электроимпульсной нейромодуляции . Данный способ нейромодуляции выполняли путем имплантации в эпидуральное пространство на уровне сегментов поясничного утолщения электродов и стандартного катетера, предназначенного для пери-дуральной анестезии. Катетер располагали между электродами на уровне Th₁₂-L₁ позвонков. Приготовленную лекарственную смесь, содержащую 2 мл 0,01%-ного раствора клофелина, 2,0 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида и 20,0 мл изотонического раствора хлорида натрия, через катетер вводили с помощью стационарных («ВЭДА-3», Россия) либо портативных («WalkMed» фирмы «McKinley», США) дозаторов. Инфузию лекарственной смеси осуществляли со скоростью от 0,1 до 0,5 мл/ч. Аппликацию указанных препаратов проводили круглосуточно на протяжении 10–12 суток на фоне сеансов электроимпульсной нейромодуляции по следующей схеме: первые трое суток скорость введения составляла 1 мл/ч, в последующие двое суток — 0,5 мл/ч и в оставшиеся 5–7 суток — 0,1 мл/ч. Методика ЭССМ оставалась прежней, ее осуществляли импульсами длительностью 0,2 мс, частотой 100 Гц и амплитудой импульсного тока от 8 до 10 В. Длительность сеанса составляла 30–40 мин, сеанс повторяли 3–4 раза в день.

Методика локальной гипотермии спинного мозга. На заключительном этапе нейромодуляцион-ного лечения выполняли ЛГСМ путем пункционного введения в субарахноидальное пространство охлажденного от 0° до +4°С 0,9%-ного раствора хлорида натрия. Метод осуществляли инфузионным или перфузионным способом в условиях операционной под общим интубационным наркозом. В положении больного на левом боку с приведенными к животу ногами и приподнятым до 30° изголовьем пунктировали субарахноидальное пространство между L3 и L4 позвонками и эвакуировали 60–80 мл ликвора. Затем шприцем емкостью 20 мл пробно вводили 10–20 мл охлажденного до 18–22°С раствора хлорида натрия со скоростью 10 мл/мин. Убедившись в отсутствии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, с той же скоростью осуществляли инфузию еще 40–60 мл раствора, но при более низкой его температуре от 0 до +2°С. Для выполнения перфузионного способа субарахноидальное пространство пунктировали на нескольких уровнях, при этом иглу, через которую осуществляли перфузию, располагали между L3и L4 позвонками, а остальные выше — над сегментами поясничного утолщения (на уровне Th10-L2 позвонков). Охлажденный до температуры 0 — +2°С раствор хлорида натрия в количестве 1500–2000 мл вводили на протяжении 60–120 мин. Во время ЛГСМ осуществляли электрофизиологический мониторинг в целях предупреждения нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m) и среднеквадратического отклонения (σ) при нормальном характере распределения вариационных рядов; для определения достоверности различий вычисляли доверительный коэффициент t-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (р). Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты. Эффективность методов нейромодуляции в лечении спастического синдрома у пострадавших с последствиями ПСМТ оценивали по снижению чрезмерной спастичности мышц в баллах, состоянию сегментарного аппарата поясничного утолщения при ЭНМГ-обследовании, степени неврологического дефицита (шкала ASIA / IMSOP) и структурным изменениям спинного мозга на магнитно-резонансной томограмме.

Традиционно исходы лечебных мероприятий подразделяются на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Однако, учитывая функциональную направленность применяемых методик и трудности оценки спастических синдромов у пострадавших с ПСМТ, мы принимали во внимание только положительный и неудовлетворительный результаты. Для этого сравнивали усредненную сумму баллов до и после лечения и вычисляли коэффициент эффективности лечения (Кэфл.) по следующей формуле: Кэфл.=Σдо / Σпосле, где Кэфл. — коэффициент эффективности лечения; Σдо — сумма баллов до и Σпосле — после выпол- нения лечебных мероприятий. Если Кэфл.=2 или >2, то лечебный эффект оценивали как положительный. Если Кэфл.<2, то лечебный результат считали неудовлетворительным.

Ранги «A» и «B», «C» и «D» шкалы ASIA / IMSOP нами были объединены в «АВ» и «CD», поскольку при наличии спастического синдрома по клинико-неврологическим данным четко ранжировать пострадавших в рамках указанной классификационной схемы не представлялось возможным. Оказалось, что 58 (55,2%) пациентов соответствовали группе «АВ» и клинически у них наблюдались спастические тетра- и параплегии, а 47 (44,8%) — группе «CD» со спастическими тетра- и парапарезами.

Во время магнитно-резонансного томографического (МРТ) обследования у 66 пострадавших зарегистрированы следующие результаты. Из 42 пациентов с тетра- и параплегией у 30 (71,4%) на томограммах обнаружены рубцово-кистозные изменения спинного мозга, у 6 (14,3%) выявлены обширные очаги ушиба, у 4 (9,5%) — гематомиелия и у 2 (4,8%) — признаки размозжения нервной ткани. Из 24 пострадавших с тетра- и парапарезом у 18 (75,0%) выявлены небольшие очаги ушиба, у 4 (16,6%) — умеренный атрофический процесс и у 2 (8,4%) — МРТ-признаки наличия мелких участков глиозных изменений в спинном мозге с кистозным компонентом.

Чрезмерная мышечная спастичность по шкале Ашворта у 58 пациентов с тетра- и параплегией (группа «АВ») в среднем составила 4,5±0,06 балла, а у 47 пациентов с частичным повреждением спинного мозга (группа «CD») средние цифры спастичности мышц были на уровне 3,8±0,07 балла.

Показатели ЭНМГ-обследования функционального состояния сегментарного аппарата поясничного утолщения спинного мозга перед проведением лечебной нейромодуляции представлены в табл. 1. На электронейромиограммах у 58 пациентов со спастической тетра- и параплегией обнаружено достоверное повышение амплитуды Н-рефлекса (p<0,01), снижение амплитуды М-ответа (p=0,05) и увеличение процентного отношения Н-рефлекса к М-ответу (p<0,001).

У 47 пострадавших с тетра- и парапарезом (группа «CD») амплитуды H-рефлекса (p<0,05) и M-ответа (p<0,001) были меньше контрольных значений, при этом величина процентного соотношения H-рефлекса к M-ответу не отличалась от данных контрольной группы (p>0,05). При сравнении групп «АВ» и «CD» оказалось, что у больных с тетра- и параплегиями амплитуда Н-рефлекса (р1<0,05) и величина процентного соотношения Н-рефлекса к М-ответу (р1<0,001) достоверно меньше, чем у пациентов с тетра- и парапарезом (табл. 1).

Таблица 1

Электромиографические показатели до начала лечения

Обследованные группы	Изучаемые показатели (М ± m)
	Амплитуда Н-рефлекса, мВ	Амплитуда М-ответа, мВ	Соотношение Н/М, %
Контрольная (n=10)	1,09±0,1	2,53±0,2	42,8±2,1
«АВ» (n=58)	1,48±0,1 p<0,01	1,82±0,3 p=0,05	81,3±3,2 p<0,001
«CD» (n=47)	0,62±0,17 p < 0,05 р <0,05	1,12±0,3 p < 0,001 р >0,05	55,3±6,5 p > 0,05 p <0,001

П р и м еч а н и е : р — достоверность по сравнению с показателями контрольной группы; p1 — достоверность к показателями группы «АВ».

Степень спастичности мышц по шкале Ашворта у больных с ПСМТ до и после электронейромодуляции в зависимости от исходов лечения

Таблица 2

Категория	Группа «АВ»		Группа «CD»
	Кол-во пациентов	Степень спастичности	Кол-во пациентов	Степень спастичности
До лечения	58	4,5±0,3	47	3,8±0,2
Положительный результат	23	2,1±0,15***	36	1,5±0,1*
Неудовлетворительный результат	35	3,2±0,1***ллл	11	3,1±03

П р и м еч а н и е : * — достоверность по отношению к степени спастичности мышц до проведения ЭССМ (*** — р<0,001); ^ — достоверность по отношению к степени спастичности в группе с положительными результатами лечения (^^^ — р<0,001).

Результаты ЭССМ оценивали по изменению степени спастичности мышц по шкале Ашворта до и после проведения курса электростимуляции (табл. 2).

Согласно данным, представленным в табл. 2, у 23 (39,7%) пациентов группы «АВ» получено достоверное (р<0,001) снижение уровня спастичности мышц. Результат ЭССМ у этих пациентов считали положительным, так как коэффициент эффективности лечения (Кэфл.=2,14) был больше «2». У 35 (60,3%) больных коэффициент эффективности лечения (Кэфл.=1,4) был меньше «2», что свидетельствовало об отсутствии эффекта, однако выраженность спастического синдрома была значимо снижена (р<0,001) по сравнению с данными степени спастичности до проведения ЭССМ. В то же время степень спастичности мышц пациентов с неудовлетворительными результатами оказалась существенно выше, чем в группе больных с удовлетворительными исходами лечения (р<0,001).

В группе «Cd» у 36 (76,6%) больных после 4-недельного курса ЭССМ достигнут положительный результат. У них, наряду с достоверным (р<0,001) снижением уровня спастичности, отмечалось повышение коэффициента эффективности лечения до «2,5» (Кэфл.>2). У 11 (23,4%) пациентов коэффициент эффективности лечения оказался равным «1,23» (Кэфл.<2), и они были отнесены к неудовлетворительным результатам.

В оценке эффективности ЭССМ весьма демонстративными оказались электронейромиографиче-ские показатели. Так, у 23 (39,7%) пострадавших группы «АВ» с положительным клиническим эффектом после 4 недель ЭССМ процентное соотношение максимальных амплитуд Н/М снизилось более чем в 1,5 раза, т.е. наблюдалась тенденции к нормализации рефлекторной деятельности сегментарного аппарата поясничного утолщения спинного мозга. Напротив, у 35 (60,3%) пациентов этой же группы с неудовлетворительными результатами после ЭССМ соотношение максимальных амплитуд Н/М снизилось лишь на 13% по сравнению с исходными данными.

В группе «CD» у 36 (76,6%) пациентов с положительными клиническими результатами процентное отношение амплитуд Н/М уменьшилось на 14,8% и соответствовало данным нижней нормы. У 11 (23,4%) пострадавших с тетра- и парапарезом заметной динамики этих ЭНМГ-показателей не наблюдалось (рис. 1).

Таким образом, общие положительные исходы после 4-недельного курса ЭССМ зарегистрированы у 59 (56,2%), а неудовлетворительные — у 46 (43,8%) пациентов.

"АВ" "CD"

Рис. 1. Динамика процентного соотношения максимальных амплитуд Н/М по данным ЭНМГ: 1 — до лечения; 2 — положительный результат после курса ЭССМ; 3 — неудовлетворительный исход после курса ЭССМ

Результаты эпидуральной лекарственной терапии и электроимпульсной нейромодуляции изучены у 46 (43,8%) пострадавших, из которых у 35 (33,3%) наблюдалась тетра- и параплегия, а у 11 (10,5%) имелся тетра- и парапарез (табл. 3).

Из данных табл. 3 следует, что при эффективном лечении пациентов с тетра- и параплегией (группа «АВ») положительный результат получен у 13 (12,4%) человек (р<0,001), о чем свидетельствовало снижение уровня спастичности мышц (Кэфл=2,1). В случаях неудовлетворительного исхода после комплексной лекарственной и электроимпульс-ной нейромодуляции у 22 (20,9%) пострадавших уменьшение интенсивности спастического синдрома не наблюдалось и коэффициент эффективности был равен «1» (Кэфл.<2). В группе «CD» у 8 (7,6%) больных с тетра — и парапарезом при положительных результатах после эпидуральной лекарственной терапии и электроимпульсной нейромодуляции наблюдалось достоверное (р<0,01) снижение уровня спастичности, при этом коэффициент эффективности составил «2,2» (Кэфл.>2). У 3 (2,9%) пациентов эффект от эпидуральной аппликации лекарственной смеси и электроимпульсной нейромодуляции результат оказался неудовлетворительным (Кэфл.<2).

Динамика электронейромиографических показателей после курса комплексной лекарственной и электроимпульсной нейромодуляции представлена на рис. 2.

Обнаружено, что у 13 (12,4%) пострадавших группы «АВ» с положительным клиническим эффектом после 4-недельной комплексной лекарственной и

Таблица 3

Степень спастичности мышц по шкале Ашворта у больных с ПСМТ до и после эпидуральной лекарственной терапии и электронейромодуляции в зависимости от исходов лечения

Категория	Группа «АВ»		Группа «CD»
	Кол-во пациентов	Степень спастичности	Кол-во пациентов	Степень спастичности
До лечения	35	3,2±0,1	11	3,1±0,2
Положительный результат	13	1,5±0,05***	8	1,4±0,1***
Неудовлетворительный результат	22	3,0±0,1^^	3	2,8±0,1^

П р и м еч а н и е : * — достоверность по отношению к степени спастичности мышц до проведения ЭССМ (*** — р<0,001); ^ — достоверность по отношению к степени спастичности в группе с положительными результатами лечения (^^ — р<0,01).

электроимпульсной нейромодуляции соотношение максимальных амплитуд Н/М снизилось в 1,7 раза, т.е. наблюдалась тенденции к нормализации рефлекторной деятельности сегментарного аппарата поясничного утолщения спинного мозга. У 17 (37,0%) пациентов этой же группы с неудовлетворительными результатами после лечения соотношение максимальных амплитуд Н/М снизилось лишь на 13% по сравнению с исходными данными. В группе «CD» (n=11) у 8 (7,6%) пациентов электронейромиографи-ческие данные не были столь показательными, но все-таки положительный клинический результат сопровождался снижением процентного соотношения максимальных амплитуд Н/М на 10,2%, а при неудовлетворительном исходе это соотношение Н/М, напротив, увеличилось на 9,9%,

Таким образом, общие положительные исходы комплексного лекарственного и электроимпульсно-го нейромодуляционного воздействия на сегменты поясничного утолщения спинного мозга регистрировались у 21 (20,0%), а неудовлетворительные у 25 (23,8%) пациентов.

На заключительном этапе пациентам (n=25), у которых предыдущие нейромодуляционные методики не оказали положительного эффекта, была выполнена локальная гипотермия спинного мозга, причем у 22 (88,0%) из них наблюдалась параплегия (группа «АВ») в результате повреждения грудного, а у 3 (12,0%) отмечался тетрапарез (группа «CD») после травмы шейного отдела позвоночника. Степень спа-

Рис. 2. Динамика процентного соотношения максимальных амплитуд Н/М по данным ЭНМГ: 1 — до лечения; 2 — положительный результат; 3 — неудовлетворительный результат после курса комплексной лекарственной и электроимпульс-ной нейромодуляции стичности мышц перед выполнением ЛГСМ у всех 25 (23,4%) пострадавших равнялась 2,9±0,1 балла, а после операции у 13 (12,4%) пациентов она составила 1,4±0,05 балла. Коэффициент эффективности лечения у них равнялся «2,07» (Кэфл.>2). У этих больных по клиническим и электронейромиографическим данным отмечалось отчетливое снижение мышечного тонуса в конечностях, что соответствовало положительному результату. В итоге после выполнения ЛГСМ у 13 (12,4%) больных достигнут положительный результат, а 12 (11,4%) пациентам эффекта от лечения получить не удалось.

Обсуждение. В обсуждении результатов применения различных нейромодуляционных методик с целью купирования спастических синдромов у пациентов с последствиями ПСМТ нами, как и другими клиницистами [9], учитывались следующие моменты. Во-первых, механизмы их терапевтического воздействия на нейрональные структуры спинного мозга далеко не одинаковы, а самое главное — эти механизмы до сих пор изучены недостаточно. Во-вторых, результаты лечения зависят от характера структурных изменений на уровне травмы спинного мозга и тяжести его функциональных нарушений. В-третьих, отсутствует простая и достаточно надежная система оценки тяжести спастического синдрома и результатов лечения пациентов, вследствие чего у клиницистов возникают серьезные трудности в оценке истинного состояния пациентов, что значительно влияет на интерпретацию эффективности лечебных мероприятий. Тяжесть неврологической симптоматики оценивалась по шкале ASIA / IMSOP, получившей статус международных стандартов в качестве классификации неврологического дефицита при ПСМТ. Однако оценка степени тяжести травматического поражения спинного мозга в остром и более отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга по данной классификационной схеме вызывала большие трудности. Это связано с тем, что в остром периоде у пострадавших наблюдался спинальный шок, а в более позднем периоде двигательные выпадения выявить оказалось крайне затруднительно, поскольку они перекрывались и маскировались возникновением спастических сокращений в мышцах конечности и непроизвольных движениях в них. Поэтому больные с клиникой спастической тетра- и параплегии и грубыми, обширными изменениями структуры спинного мозга на МРТ нами были объединены в одну группу «АВ», а пациенты с тетра- и парапарезом в группу «CD». На эти трудности при определении тяжести неврологических расстройств и их соответствие ха- рактеру травматических изменений в спинном мозге на МРТ указывают и другие авторы [10].

Степень спастичности мышц нами оценивалась по модифицированной шкале Ашворта, основанной на 5-балльной системе. Однако, несмотря на широкое применение в клинической практике из-за ее простоты и доступности, она не лишена субъективизма, поскольку зависит от квалификации и опыта клинициста. В этой связи для цифровой интерпретации результатов лечения нами предложен коэффициент эффективности лечения (Кэфл.), который позволяет путем сравнения усредненной суммы баллов до и после лечения достаточно просто и полноценно оценить полученные результаты лечения болевых и спастических синдромов [11]. Согласно имеющимся сведениям в литературе, для оценки степени спастичности многие авторы предлагают использовать электронейромиографию [12]. Нейрофизиологические исследования показывают, что у пациентов с травматической болезнью спинного мозга в сегментарном аппарате на поясничном уровне образуются новые патологические нейрональные связи, закрепляющие патологические рефлексы, и оценить по данным ЭНМГ динамику гиперактивности альфа- и гамма-мотонейронов становится крайне затруднительно [13]. Однако в настоящем исследовании установлено, что при положительных результатах у пациентов отмечается четкая тенденция к нормализации процентного соотношения максимальных значений амплитуд Н-рефлекса к М-ответу.

В группе пострадавших с тетра- и параплегией положительный результат при электростимуляции спинного мозга удалось получить только у одной трети. Напротив, у пациентов с тетра- и парапарезом клиническая эффективность этого метода наблюдалась у подавляющего большинства пострадавших. В доступной литературе четкого объяснения этим фактам нами не обнаружено [14]. Однако, опираясь на многолетний клинический опыт, можно предположить, что при воздействии электрическими импульсами на нейронный аппарат поясничного утолщения спинного мозга у пациентов при частичном его повреждении возникает эффект одновременной стимуляции структуры нервной системы на супрасегмен-тарном уровне [15]. Отсутствие эффекта от ЭССМ у пациентов группы «АВ», по-видимому, обусловлено не только грубыми морфологическими изменениями в спинном мозге, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии, но и длительностью существования спастического синдрома. Большое значение имеют и морфофункциональные процессы в нейронном аппарате спинного мозга, развивающиеся ниже его повреждения, о формировании которых имеются подтверждения в отечественной и зарубежной литературе [16].

С учетом клинического опыта нами разработана методика комплексного лечения спастических синдромов, заключающаяся в эпидуральной электростимуляции спинного мозга и введении в его эпидуральное пространство субтерапевтических доз клофелина и морфина. Применение этой комбинированной методики позволило получить положительный эффект у пациентов, где одна электронейростимуляция не принесла желаемого результата.

В первые несколько часов и даже суток у большинства (более чем у 90%) пациентов после локальной гипотермии спинного мозга тонус в мышцах нижних конечностей полностью отсутствовал. И мы затруднялись данный результат лечения оценивать как положительный, поскольку развитие вялой тетра- и/или параплегии создавало ряд нежелательных проблем, связанных с возникновением дисфункции мочевого пузыря и кишечника, а также усугублением двигательных нарушений вплоть до полного их исчезновения у пациентов с частичным поражением спинного мозга.

Выводы:

• 1.    При оценке эффективности методов нейромодуляции в лечении спастических синдромов необходимо не только опираться на степень снижения спастичности мышц по шкале Ашворта и динамику показателей ЭНМГ-обследования, но и учитывать данные неврологического статуса до и после лечения, а также характер структурных изменений на магнитно-резонансных томограммах.

• 2.    Электростимуляция является высокоэффективным методом купирования спастических синдромов у пациентов с частичным травматическим поражением спинного мозга.

• 3.    Комбинированная методика нейромодуляции позволяет купировать спастический синдром у той части больных, где электростимуляция спинного мозга оказалась неэффективной.

• 4.    Локальную гипотермию спинного мозга необходимо в основном использовать у пациентов с полным повреждением спинного мозга, поскольку у них она оказалась достаточно эффективной.

• 5.    Последовательное применение методов нейромодуляции у пациентов со спастическими синдромами после травмы спинного мозга позволяет в 88,6% случаев получить положительные результаты с возможностью дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий.