Оценка эффективности подготовки ожоговых ран к аутодермопластике с использованием гидрохирургической системы Versajet и повязок Fibrotul ag silkofix

Термические поражения представляют серьезную медицинскую и социально- экономическую проблему. В общей структуре травматизма ожоги занимают 2 — 3 место [1, 2] и по данным литературы число пострадавших с термической травмой остаётся стабильным и составляет от 5 — 12 % среди травм мирного времени. Доля глубоких ожоговых повреждений остаётся высокой и требует оперативного лечения.

Свободная пластика кожи является наиболее распространенным методом восстановления целостности кожного покрова. Перед пластическим закрытием ожоговая рана требует подготовки, заключающаяся в очищении раны от некротических тканей и формировании ложа, благоприятного для приживления трансплантатов. Существуют различные методы подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, отличающиеся большей или меньшей «агрессивностью». Во всех случаях заключительным этапом является закрытие раневой поверхности [3].

В литературе широко обсуждаются преимущества ранних некрэктомий [4, 5, 6, 7, 8], но менее агрессивные способы хирургического лечения обожженных не потеряли своего значения. Трудности материального и медикаментозного обеспечения ранних эксцизий, позднее поступление больных в специализированные ожоговые стационары и другие причины заставляют хирургов выполнять аутодермопластические операции на гранулирующие раны.

Хирургический метод обработки гранулирующих ран име- ет давнюю историю [9, 10, 11, 12]. Интерес к данному методу обработки гранулирующих ран остаётся актуальным и по сей день. Малютина Н. Б.(2002), Худяков В. В.(2005) проводили сравнительную оценку данного метода. Хирургический метод обработки ран не обладают изберательностью, поскольку в ходе их применения происходит травматизация и удаление здоровых тканей [13]. Гидрохирургическая система VersaJet является новым инструментом, предназначенным для удаления некротических тканей [14, 15]. В основу системы заложено использование водоструйных технологий, обеспечивающих подачу жидкости, в данном случае это физиологический раствор, в высоком скоростном режиме. Это позволяет одновременно удерживать, иссекать и удалять поврежденные и инфицированные ткани без травматизации здоровых тканевых структур. Система обеспечивает также создание локального вакуума и в сочетании с отсасывающим и орошающим эффектом водной струи. Уже в ходе операции немедленно производится удаление из раны детрита, инфицированных тканевых остатков и т.д. в аспирационный контейнер.

Материалы и методы

В работе были изучены результаты гидрохирургической обработки гранулирующих ран (ГХОГР) у 34 пациентов (I группа) с глубокими ожогами IIIБ — IV степени от 1 до 12% поверхности тела в возрасте от 43 до 83 лет (61,6±10,2 лет), находившихся на лечении в ожоговом отделении Пермской клинической больнице №21. Полученные результаты были сравне- ны с результатами хирургического лечения группы больных, которым производилась консервативная подготовка (КП) в виде отсроченных химических и этапных некрэктомий с последующей аутодермопластикой (II группа) n-71, возраст 54,8±14,1 лет. Большинство пациентов в обеих сравниваемых группах составляли мужчины, в первой группе 21 человек (62%), а во втрой 41 (58%).

Основным этиологическим фактором термических ожогов в обеих группах явилось пламя (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по этиологии ожогов

Этиологический фактор	ГХОГР		КП
	число	%	число	%
Ожоги пламенем	17	50%	43	60,6%
Ожоги горячей водой	3	8,8%	19	26,8%
Контактные ожоги	12	35,3%	7	9,9%
Электроожоги	2	5,9%	2	2,8%
Итого	34	100%	71	100%

Пациенты основной и сравниваемой групп были репрезентативны по возрасту, площади поражения и частоте развития ожоговой болезни (табл. 2). Разница значений всех параметров в группах была незначительной и статистически недостоверной (t<2), что позволило считать данные группы пригодными для сравнения.

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп

Параметры	Методы хирургического лечения
	ГХОГР	КП
Число пациентов в группе	34	71
Средний возраст	61,6±10,2	54,8±14,1
Средняя площадь глубоких ожогов % п.т.	4,8±2,1%	4,6±3,1%
Средняя площадь ожогов % п.т.	12±8,4%	12±6,9%
Частота возникновения ожоговой болезни %	26,5%	19,7%

Общая площадь ожогов у обследованных пациентов составила от 3% до 34% поверхности тела. При оценке общей площади учитывались ожоги I, II, IIIАБ и IV степеней. Несмотря на то, что средняя площадь ожогов в первой группе составила 12±8,4 % п.т., во второй группе 12±6,9%, среди больных, подвергнутых ГХОГР, несколько больше было пострадавших с площадью ожога, не превышающей 10% поверхности тела (табл. 3).

Площадь ожогов IIIБ и IV степени у обследованных пациентов составила от 1 до 12% поверхности тела, в группе сравнения от 1 до 25% п.т. Распределение больных в зависимости от площади глубоких ожогов представлена в таблице 4.

Таблица 3

Распределение больных по общей площади ожога

Общая S ожога в %	I группа (ГХОГР)		II группа (КП)
	Число больных	%	Число больных	%
До 10%	22	64,7%	42	59,2%
11-20%	5	14,7%	20	28,2%
21-30%	4	11,8%	3	4,2%
31-40%	3	8,8%	5	7%
Более 40%	–	–	1	1,4%
Итого	34	100%	71	100%

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от площади глубоких ожогов

S глубокого ожога ( в % п.т.)	I группа (ГХОГР)			II группа (Традиционное лечение)
	Число больных	%	Средняя S ожога	Число больных	%	Средняя S ожога
До 10%	30	88,2%	3,9±1,3	65	91,5	3,5±2
11-20%	4	11,8%	11,5±0,5	5	7	14±2,8
Более 20%	–	–	–	1	1,4	25
Всего	34	100%	4,8±2,1	71	100%	4,6±3,1

Для исследуемых групп было характерно раннее поступление больных в стационар (табл. 5). Так в первой группе в первые 3 суток поступило 55,8%, во 2 группе — 85,9% пострадавших. Из больных I группы в стадию ожогового шока поступило 11,8% пострадавших. Стадия ожоговой токсемии отмечена у 17,7% пострадавших при поступлении. Во II группе в стадию ожогового шока поступило 9,9% пострадавших (7 пациентов из 14); стадия ожоговой токсемии отмечена у 5,6% пострадавших при поступлении (у 4 больных из 14). В стадии септикотоксе-мии поступило 3 человека, что составило 4,2%

Таблица 5

Время поступления больных в стационар от момента травмы

Срок поступления (сутки после травмы)	I группа(ГХОГР)		IIгруппа (традиционное лечение)
	Число больных	%	Число больных	%
1-3 сутки	19	55,8%	61	85,9%
4-10 сутки	9	26,5%	5	7%
11-20 сутки	3	8,8%	3	4,2%
Более 20 суток	3	8,8%	2	2,8%
Итого:	34	100%	71	100%

Методика гидрохирургической обработки гранулирующих ожоговых ран

Гидрохирургическая обработка гранулирующих ожоговых ран выполнялась, не дожидаясь полного очищения ран от некротических тканей, при наличии остатков некрозов и фибрина в ранах и заключалась в иссечении поверхностных слоев грануляций различного вида и зрелости с последующей одномоментной АДП.

ГХОГР предшествовали химическая некрэктомия (78% случаев), или этапные бескровные некрэктомии по мере спонтанного отторжения струпа. В дальнейшем раны готовили к оперативному лечению, проводя 1-2 перевязки с повязками Fibrotul Ag Silkofix, после чего не дожидаясь «готовых» грануляций и не затягивая предоперационную подготовку больные подвергались оперативному лечению.

Повязка Fibrotul Ag содержит в составе HeiQ AGS - 20 - композит с наночастицами серебра, которые включены в матрицу повязки и являются источником ионов серебра для подавления роста бактерий и грибов. Методика использования повязок заключалась в следующем: проводился стандартный туалет ран, взятые из стерильного пакета повязки помещались любой стороной на раны. При наложении на рану повязка выступала за края раны на 0,5-1 см, а при одновременном использовании нескольких повязок они перекрывали друг друга. Поверх повязок помещался абсорбирующий слой, в качестве которого использовались марлевые салфетки. Все повязки фиксировались несколькими турами бинта.

Гранулирующие раны, после обработки антисептиком на основе полигексанида «Пронтосан®» иссекались струей стерильного физиологического раствора. После чего кровотечение останавливалось самостоятельно. После гемостаза проводилась аутодермопластика на иссеченную раневую поверхность в большинстве случаев перфорированными лоскутами аутокожи.

Методика консервативной подготовки ран к аутодермопластике

Консервативная подготовка ожоговых ран к аутодермопластическому закрытию заключалась в создании условий для формирования коагуляционного характера некроза с образованием сухого струпа, что достигалось методом высушивания и перевязок с влажновысыхающими повязками пропитанными растворами антисептиков 0,2% водного раствора хлоргексидина. В последующем производились бескровные этапные некрэктомии или химическая некрэктомия с наложением мази 40% салициловой кислоты. Химическая некрэктомия предшествовала оперативному закрытию ран в 72,5% случаев. Далее перевязки гранулирующих ран после удаления некрозов осуществлялись с мазями на гидрофильной и жировой основе.

Наличие чистых без некрозов и фибрина, ярко-розовых, мелкозернистых грануляций, отсутствие гнойного отделяемого, высокая адгезивная способность — являлись критерием готовности ран к оперативному лечению.

Основными критериями эффективности хирургического лечения решено было считать:

• •    длительность предоперационной подготовки;

• •    срок восстановления кожного покрова (после операции);

• •    длительность стационарного лечения;

• •    частоту местных послеоперационных осложнений (лизиса трансплантатов);

Все цифровые результаты исследования были статистически обработаны. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. При достаточном числе наблюдений значение критерия t = 2 и более свидетельствует о достоверности различий двух средних или относительных величин с вероятностью 95,5% и выше. При t - Стьюдента менее 2 различия считали случайными, недоказанными.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования выполнено 38 ГХОГР 34 пациентам. ГХОГР выполнялась в среднем на 21,9±2,8 сутки после травмы и на 16±4,5 сутки после поступления. Одномоментно ГХОГР производилась на площади от 1 до 12% поверхности тела, средняя площадь составила 4,8±2,1% п.т. У 30 пациентов закрытие всех глубоких дефектов было осуществлено в 1 этап, у 4 пострадавших в 2 этапа. Одновременное аутопластическое закрытие ран было выполнено у всех больных (табл. 6).

Таблица 6

Показатели эффективности лечения пациентов I группы в зависимости от площади глубокого ожога

Показатели	Подгруппы		Итого
	До 10% (n-30)	11-20%(n-4)
Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы	21,7±2,5	22±0,5	21,7±2,3
Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления	15,3±4,5	20,8±1,2	16±4,5
Срок восстановления кожного покрова после АДП	14,1±0,9	14,6±0,6	14,3±0,7
Длительность стационарного лечения	33,2±4,8	40,8±0,75	36,5±12,5

Как видно из представленных в таблице данных средний срок предоперационной подготовки с момента травмы практически не изменяется в подгруппах не зависимо от S глубокого поражения и составлял 21,7±2,3 суток. Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления при «переходе» из одной группы в другую увеличивается в среднем на 5 суток по мере увеличения площади поражения.

Восстановление кожного покрова после операции аутодермопластики в подгруппах значительно не отличается и в среднем составляет 14,3±0,7 суток. Длительность стационарного лечения по мере возрастания площади глубокого ожога увеличивается до 7 суток между группами, в среднем 36,5±12,5 суток.

Таблица 7

Распределение случаев лизиса трансплантатов при использовании ГХОГР в зависимости от площади глубокого ожога

Подгруппы	Площадь глубокого ожога	Число АДП	Лизис более 50%	Лизис 10-50%	Лизис менее 10%	Об. кол-во лизисов
						Абс.	%
I	До 10%	30	–	–	1	1	3,3%
II	11-20%	8	–	–	2	2	25%
Итого		38	–	–	3	3	7,9%

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 7,9% случаев у 34 больных, которым были проведены 38 оперативных вмешательств в виде ГХОГР с одномоментной аутодермопластикой. В подгруппах с различной площадью глубоких ожогов частота лизиса колеблется от 3,3 до 25% (табл. 7). Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было.

У пациентов контрольной группы выполнено 83 операции. У 11 человек за одну процедуру все глубокие ожоги не были закрыты (табл. 8).

Таблица 8

Показатели эффективности лечение пациентов II группы в зависимости от площади глубокого ожога

Показатели	Подгруппы			Итого
	До 10% (n-65)	11-20%(n-5)	Более 20%(n-1)
Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы	25±3,5	29,2±5,2	55 дней	29,2±5,6
Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления	17,6±7,2	27,4±5,4	35 дней	26,8±5,7
Срок восстановления кожного покрова после АДП	15,2±0,9	15,8±0,6	17 дней	15,2±0,9
Длительность стационарного лечения	45,8±9,1	74,8±20,2	97 дней	48,6±11,8

Как видно из представленных данных средний срок предоперационной подготовки с момента травмы увеличивается в зависимости от площади глубокого поражения. Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления так же увеличивается при «переходе» из одной группы в другую по мере увеличения площади поражения.

Восстановление кожного покрова после АДП в подгруппах значительно не отличается и в среднем составляет 15,2±0,9 суток. Длительность стационарного лечения по мере возрастания площади глубокого ожога увеличивается между группами, при S ожогов до 10% — 45,8±9,1 суток, от 10 до 20% — 74,8±20,2 суток, более 20% — 97 суток; в среднем 48,6±11,8 суток.

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 21,7% случаев у 71 больных, которым были проведены 83 оперативных вмешательств в виде аутодермопластики гранулирующих ран без их иссечения. В подгруппах с различной площадью глубоких ожогов частота лизиса колеблется от 8,3 до 66,7%. Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было (табл. 9). Сравнительная характеристика групп по основным паказателям представлена в таблице 10.

Из таблицы видно, что при ГХОГР срок предоперационной подготовки меньше, чем при традиционном лечении, разница статистически достоверна t=4,8. Следующий показатель срок предоперационной подготовки с момента поступления так же меньше в группе, где была использована гидрохирургическая система (t=7,3), разница достоверна. Срок восстановления кожного покрова имел не значительную разницу. Один из важных показателей, длительность стационарного лечения, оказался меньше в группе ГХОГР, разница статистически достоверна (t=5,4).

Лизис аутодермотрансплантатов был отмечен в 7,9% случаев у 34 больных, которым были проведены оперативные вме-

Таблица 9

Распределение случаев лизиса трансплантатов при консервативной подготовке ран к аутодермопластике в зависимости от площади глубокого ожога

Подгруппы	Площадь глубокого ожога	Число АДП	Лизис более 50%	Лизис 10-50%	Лизис менее 10%	Об. кол-во лизисов
						Абс.	%
I	До 10%	60	-	-	5	5	8,3%
II	11-20%	20	-	3	8	11	55%
III	Более 20%	3		1	1	2	66,7
Итого		83	-	4	14	18	21,7%

шательства в виде ГХОГР с одномоментной АДП. В группе с традиционным лечением лизис до 10% отмечен в 16,9% случаев и до 50 % было у 4 человек, что составило 4,8% (табл.11). Случаев тотального и субтотального лизиса трансплантатов отмечено не было.

Таблица 10

Показатели эффективности лечения больных I-II группы

Показатели	Группы
	ГХОГР	КП
Средний срок предоперационной подготовки с момента травмы	21,7±2,3	29,2±5,6
Средний срок предоперационной подготовки с момента поступления	16±4,5	26,8±5,7
Срок восстановления кожного покрова после АДП	14,3±0,7	15,2±0,9
Длительность стационарного лечения	36,5±12,5	48,6±11,8
Частота возникновения ожоговой болезни %	26,5%	19,7%

Таблица 11

Распределение случаев лизиса трансплантатов в группах

Группы	Лизис трансплантатов			Итого
	Менее 10%	10-50%	Более 50%
ГХОГР	7,9%(n–3)	–	–	7,9%(n–3)
КП	16,9%(n–14)	4,8%(n-4)	–	21,7%(n–18)

Частота лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов была меньше при ГХОГР по сравнению с пересадкой на гранулирующие раны после КП.

Выводы

Таким образом, сравнивая результаты лечения в группах с использованием ГХОГР и КП, были получены следующие данные:

• 1.    минимальный срок предоперационной подготовки с момента травмы отмечен в группе с ГХОГР, в среднем на 8 суток меньше, чем в группе с КП.

• 2.    минимальный срок предоперационной подготовки с момента поступления получен при методе с использованием повязок Fibrotul Ag Silkofix, разница в сравнении с традиционным методом в среднем 10 суток;

• 3.    наименьший срок восстановления кожного покрова после АДП определен при гидрохирургическом иссечении грануляций в среднем меньше на 1 сутки по сравнению с группой КП;

• 4.    длительность стационарного лечения минимальна при методе ГХОГР, разница составляет в среднем 12 суток;

• 5.    меньший лизис трансплантатов был отмечен в группе с ГХОГР в 7,9%, по сравнению с группой КП в 21,7%;