Оценка эффективности применения методики динамической лазермагнитостимуляции дренажной системы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой

• ¹Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, первичная открытоугольная глаукома является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения в мире. 105 млн человек в мире имеют глаукому, которая у 9,1 млн становится причиной слепоты [1]. Одним из основных звеньев в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы является нарушение гидродинамики глаза [2].

Ухудшение оттока камерной влаги при открытоугольной глаукоме обусловлено нарушением проницаемости трабекул в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волоконистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстакана-ликулярном слое белковых отложений, пигмента

и аморфного вещества), которые могут привести к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлемова канала [3]. Среди способов воздействия на зону фильтрации угла широкое применение нашла селективная трабекулопластика (СЛТ) [4, 5]. Нанесение импульсов приводит к активации макрофагов, оставляя интактными непигментированные клетки трабекулы. СЛТ приводила к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли — б. Таким образом, доказано, что биологический ответ играет в снижении ВГД большую роль, чем механическое повреждение трабекулы [5].

Перспективным является изучение свойств трабекулы при воздействии низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Известно, что пик проникающей способности имеет инфракрасное излучение. В механизме лечебного воздействия лежат поглоще- ние энергии действующего фактора, активация физических процессов, электролитическая диссоциация молекул и комплексов [6].

В последнее время важная роль отводится специфическим реакциям организма, проявляющимся наиболее отчетливо при применении низкоинтенсивных физических факторов, энергии которых недостаточно для нагревания тканей или изменения функций. Привносимая низкоинтенсивными физическими факторами в биологические структуры энергия служит своеобразным управляющим сигналом перераспределения свободной энергии клеток и тканей, что приводит к изменениям их метаболизма и функциональных свойств [8].

Широкое применение в офтальмологической практике нашла магнитотерапия. Прохождение переменного магнитного поля (ПМП) через ткани индуцирует в них движение ионов, сопровождающееся образованием внутритканевого тепла и изменяет течение окислительно-восстановительных, тканевых ферментативных процессов [7]. Одним из наиболее перспективных направлений является разработка и научное обоснование применения сочетанных (одномоментных) физиовоздействий. Установлено, что при сочетанном использовании физических факторов взаимопотенцирование их лечебного действия выражено сильнее, чем при комбинированном (последовательном) применении этих же факторов [8].

Немаловажным является и тот факт, что к сочетанному воздействию лечебных физических факторов значительно реже и медленнее развивается адаптация организма, притом что эти воздействия могут проводиться при меньшей интенсивности и продолжительности процедур [8].

Цель: разработка метода динамической лазер-магнитостимуляции дренажной системы глаза и оценка его эффективности в лечении больных ПОУГ.

Материал и методы. Проведено обследование 126 больных. Для сравнения результатов проведенной терапии были выделены 2 клинические группы больных. Группу 1 составили 62 пациента (96 глаз, из них с I стадией ПОУГ — 31 глаз, со II стадией — 35 глаз, с III стадией — 24 глаза), получавших медикаментозную терапию и динамическую лазермаг-нитостимуляцию дренажной системы глаза. Группу 2 составили 64 пациента (94 глаза, из них с I стадией ПОУГ — 30 глаз, со II стадией — 27 глаз, с III стадией — 33 глаза), получавших только медикаментозную терапию. Возраст обследуемых пациентов составил от 66 до 72 лет. Длительность заболевания: от 2 до 10 лет.

Целевой уровень ВГД у больных достигнут медикаментозно (65 больных) или с помощью антиглауко-матозной операции: лазерной (25 больных), микрохирургической проникающего типа (36 больных) — в различные сроки.

В исследовании у каждого из пациентов рассматривали показатели состояния глаза с более продвинутой стадией глаукомы, исключая терминальную. Несмотря на достижение ВГД цели, у 38 отобранных пациентов глаукомный процесс не был стабилизирован (данные HRT, компьютерной периметрии, суточной тонометрии, тонографии). Критериями исключения были терминальная глаукома, аномалии рефракции средней и высокой степеней, недостаточная прозрачность оптических сред, повышенное ВГД, возрастная макулярная дегенерация, органические поражения ЦНС. Имели место стандартные противопоказания при использовании магнитотерапии и

ИК-лазерного излучения в офтальмологии: острый инфаркт миокарда, инсульт, беременность, гнойный процесс без оттока экссудата. Всем пациентам до и после лечения, а также через 3 месяца после выписки проводили комплексное обследование, включавшее визометрию, кинетическую периметрию, биомикроофтальмоскопию, тонометрию (по Маклакову), гониоскопию. Выполнялись конфокальная HRT-томография диска зрительного нерва (Heidelberg Retina Tomograph II, Германия), регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) с помощью системы Roland (Германия). Оценка центрального поля зрения проводилась с помощью статического периметра (Oculus twinfield-2, Германия), производилась оценка показателя MD (mean deviation) — среднее отклонение или средний дефект: общая разница между нормальной чувствительностью и чувствительностью сетчатки у данного пациента; MS (mean sensitivity) — средняя светочувствительность сетчатки. Оценка гидродинамики глаза с помощью тоногра-фии (Glautest-60, Россия). В ходе ультразвукового цветового допплеровского картирования на многофункциональной ультразвуковой системе Volusion 730 Pro регистрировалась максимальная (систолическая) скорость кровотока (V max), минимальная (диастолическая) скорость (V min) и индекс резистентности (Ri) в задних коротких цилиарных артериях.

Статистический анализ результатов обследования и лечения пациентов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Распределение вариант соответствовало нормальному. Применяли методы статистического анализа: определение среднего значения, ошибку среднего, доверительный интервал, стандартное отклонение. Достоверность оценивалась с использованием параметрического критерия Стьюдента при p<0.05.

После уточнения стабилизации процесса пациентам проводилось комплексное лечение. Помимо стандартной медикаментозной терапии пациентам проводилась динамическая лазермагнитостимуля-ция дренажной системы глаза на аппарате «АМО-АТОС-ИКЛ».

Данный аппарат предназначен для физиотерапевтического лечения заболеваний, сопровождающихся нарушением гидро- и гемодинамики глаза. В аппарате реализуется сочетание бегущего магнитного поля и бегущего инфракрасного (ИК) лазерного излучения. Длина волны излучения ИК-лазера 0,85±0,08 мкм, длительность импульса лазерного излучения 100±50 нс, режим работы ИК-лазера импульсный, мощность излучения ИК-лазера выбрана 3,5±0,8 мВт. Лазерное воздействие сочеталось с бегущим магнитным полем, величина индукции магнитного поля на рабочую поверхность 20±2 мТл, частота изменения магнитного поля каждого источника в излучателе 50 Гц. При проведении динамической лазермагнитостимуляции дренажной системы глаза излучатели с источниками бегущего магнитного и инфракрасного лазерного излучения устанавливаются транспальпебрально в проекции трабекулярной зоны глаза. Излучатель схематично представлен на рис. 1.

Курс терапии включал 10 сеансов по 10 минут на частоте коммутации источников бегущего магнитного поля в излучателях 10 ГЦ, мощностью бегущего лазерного излучения 30 ВТ, в регулярном и стохастическом режимах (стохастический режим включался на трех последних сеансах для предотвращения адаптации к воздействию).

Рис. 1. Излучатель с источниками бегущего магнитного и инфракрасного лазерного излучения

Результаты. Анализ центрального поля зрения пациентов основной группы и группы контроля по данным компьютерной периметрии до и после лечения представлен на рис. 2.

У пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ отмечалось уменьшение количества и площади относительных и абсолютных скотом и скотом в зоне Бьеррума в результате лечения в 52% случаев, переход части абсолютных скотом в относительные в 25% случаев. В группе контроля же данная закономерность прослежена только у пациентов с ранней стадией глаукомы, в 20% случаев. Отмечалось увеличение средней светочувствительности сетчатки (MS) у пациентов после лечения, а также уменьшение среднего отклонения (MD), что свидетельствует об улучшении зрительных функций после курса проводимой терапии. В группе контроля разница между этими показателями до и после проводимой терапии значительно ниже.

Динамика гидродинамических показателей глаза представлена в табл. 1. В группе 1 у пациентов наблюдалось выраженное снижение истинного давления (Po) и улучшение коэффициента легкости оттока, особенно эта закономерность прослеживалась у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. У пациентов с далеко зашедешей стадией глаукомы эти показатели остались на прежнем уровне. В группе контроля динамика незначительная.

Динамика электрофизиологических показателей представлена в табл. 2. Полученные данные свидетельствуют о том, что достоверное повышение амплитуды ЗВП получено у больных ПОУГ всех трех стадий, однако наиболее выражено у пациентов с начальной и развитой стадиями болезни (почти на 15%). Достоверное уменьшение латентности ЗВП (на 15%) получено только у пациентов с I стадией

Таблица 1

Динамика средних значений показателей гидродинамики глаза до и после лечения у пациентов основной и контрольной групп (M±m)

Динамика электрофизиологических показателей до и после лечения у пациентов основной и контрольной групп (M±m)

Показатель		Основная группа			Контрольная группа
		I cтадия ПОУГ	II cтадия ПОУГ	III cтадия ПОУГ	I cтадия ПОУГ	II cтадия ПОУГ	III cтадия ПОУГ
PPo	До лечения	22± 0,98*	23±0,86*	23±0,66*	22±0,83*	23±0,86*	23± 1,8*
	После лечения	18± 0,78*	19± 0,87*	23±0,71*	21± 0,82*	22± 0,87*	23± 1,5*
	Через 3 месяца после лечения	18±0,63*	20±0,64*	22±0,73*	21±0,76*	22± 0,89*	23± 1,4*
cC	До лечения	0,13±0,03*	0,11±0,03*	0,04±0,01*	0,13±0,03*	0,12±0,03	0,04±0,05*
	После лечения	0,23±0,04*	0,13±0,06*	0,05±0,01*	0,14±0,06*	0,11±0,06*	0,03±0,01*
	Через 3 месяца после лечения	0,21±0,02*	0,12±0,02*	0,05±0,03*	0,12±0,03*	0,12±0,02	0,03±0,01*

П р и м еч а н и е : * — различия между группами статистически значимы, P<0,05.

Таблица 2

Показатель		Основная группа			Контрольная группа
		I cтадия ПОУГ	II cтадия ПОУГ	III cтадия ПОУГ	I cтадия ПОУГ	II cтадия ПОУГ	III cтадия ПОУГ
Амплитуда	До лечения	8,1± 0,3*	6,9± 0,2*	8,7±0,3*	8,0± 0,3*	7,1± 0,2*	6,9± 0,3*
	После лечения	9,7± 0,4*	9,1± 0,3*	8,7± 0,4*	8,4 ± 0,4*	8,1± 0,3*	7,7± 0,4*
	Через 3 месяца после лечения	9,9 ± 0,5	8,6± 0,3*	8,3±0,5	7,8±0,6	6,9±0,2	6,8±0,6*
Латентность	До лечения	79,6± 1,6*	80,6± 1,7*	86,7± 2,4*	75,6± 1,6*	80,2± 1,7*	87,7± 2,4*
	После лечения	71,4± 2,4*	76,6± 2,8*	85,8± 2,2*	73,4± 2,4*	79,6± 2,8*	83,8± 2,2*
	Через 3 месяца после лечения	68,5±2,5*	79,8±3,2	84,7±2,5	75,6±2,8	87,7± 2,4*	83,7±2,7

П р и м еч а н и е : * — различия между группами статистически значимы, P<0,05.

Рис. 2. Динамика MD у пациентов с ПОУГ после проведенного лечения

Рис. 3. Динамика V min ЗКЦА (см/с) у пациентов с ПОУГ на различной стадии после проведенного лечения

Рис. 4. Динамика V min ЗКЦА (см/с) у пациентов с ПОУГ на различной стадии после проведенного лечения

ПОУГ. Достигнутые после курса терапии показатели оставались стабильными в течение 3 месяцев.

В группе, получавшей только фармакотерапию, динамика показателей была минимальной и происходила только в течение курса терапии. В дальнейшем показатели снижались даже несколько ниже исходного уровня.

Оценка показателей гемодинамики представлена на рис. 3, 4. Отмечалось достоверное улучшение кровотока в ЗКЦА у пациентов с глаукомой всех трех стадий болезни. В ЗКЦА систолическая скорость кровотока независимо от стадии глаукомы увеличилась в среднем на 15%. Диастолическая скорость кровотока наиболее значимо возросла в глазах с начальной и развитой стадиями ПОУГ (почти на 20%), в то время как при далеко зашедшей глаукоме увеличение не превышало 10%. В контрольной группе наблюдалась слабоположительная динамика.

Обсуждение. В ходе исследования выявлено, что у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в результате лазермагнитостимуляции дренажной системы глаза с помощью аппарата «АМО-АТОС-ИКЛ» улучшились показатели гидродинамики глаза. Наиболее эффективным было лечение пациентов с ранней и развитой стадиями ПОУГ. Вероятнее всего, это обусловлено избирательным влиянием ПМП на микроциркуляцию и проницаемость микрососудов. В результате лазермагнитостимуляции повышается проницаемость цилиарного тела и хориоидеи, при этом происходит активация увеосклерального оттока, о чем свидетельствует снижение истинного давления, улучшение систолической и диастолической скорости кровотока в ЗКЦА у пациентов, увеличение коэффициента легкости оттока. ИК лазерное излучение генерирует высокоэнергетический синглетный кислород, который принимает участие в каталитических биохимических реакциях в случае локального энергетического дисбаланса при определенных заболеваниях.

В результате лечения у пациентов повысилась светочувствительность сетчатки, уменьшилось среднее отклонение светочувствительности, произошло уменьшение количества и площади относительных и абсолютных скотом. Достигнутый уровень показателей сохранился в течение трех месяцев.

Заключение. В результате проведенного лечебного воздействия переменным магнитным полем и ИК лазерным излучением в проекции зоны трабекул пациентов с первичной открытоугольной глаукомой отмечено улучшение гидродинамики глаза, что проявляется снижением истинного давления и улучшением оттока. Также отмечено улучшение кровотока в ЗКЦА у данных пациентов.

Применение методики лазермагнитостимуляции дренажной системы глаза на аппарате «АМО-АТОС-ИКЛ» в лечении пациентов с ранней и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы, сопровождающимися гидродинамическими нарушениями, можно считать патогенетически обоснованной и целесообразной.

Стимуляция оттока внутриглазной жидкости с помощью методики динамической лазермагнито-стимуляции дренажной системы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой приводит к повышению и стабилизации зрительных функций, стабилизации внутриглазного давления. Различная эффективность динамической лазермагнитостиму-ляции дренажной системы глаза у больных ПОУГ в зависимости от стадии позволяет рекомендовать включение данной методики в комплексное лечение больных глаукомой, особенно на I и II стадии процесса.