Оценка эффективности применения некоторых лабораторных тестов для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой

В настоящее время для оценки тяжести состояния пациентов с политравмой используются различные интегративные шкалы (APACHE I-III, SAPS I-II, ISS и др.), учитывающие, в том числе, и ряд некоторых лабораторных данных [1-4]. Тем не менее, продолжается как поиск новых лабораторных тестов для оценки тяжести травмы (факторы роста, гормоны, генетические маркеры и др.) [5-9], так и разработка прогностических алгоритмов, позволяющих определять тяжесть политравмы и вероятный ее исход на базе известных и широко применяемых тестов [1014]. Однако в клинической практике применение как известных алгоритмов, так и новых методов оценки тяжести политравмы практически не используется для целей мониторинга посттравматического периода, алгоритмы их применения также разработаны не в полной мере. Для этих целей ранее нами была показана возможность использования определения уровня общего белка и лактата сыворотки крови для оценки тяжести множественной скелетной травмы [15, 16], которые, по нашему мнению, могут быть применимы и для мониторинга состояния пациентов при политравме.

Цель исследования – оценка возможностей применения некоторых лабораторных биохимических тестов (общий белок и лактат сыворотки крови) для задач мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 22 пациента с поли- 120 минут после ДТП в травматологическое отделение травмой, поступивших в экстренном порядке спустя 30-   на базе II городской больницы г. Кургана. Все пациенты

были обследованы и получили специализированную помощь в соответствии с федеральными стандартами и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В исследование не включали пациентов, умерших на 7-30 сутки в условиях реанимационного отделения, пациентов с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, имеющих в анамнезе наркоманию. После ретроспективного анализа из исследования также были исключены пациенты с развившимися в посттравматическом периоде осложнениями (пневмония, замедленная регенерация).

Для оценки тяжести повреждения использовали шкалу ISS (Injury Severity Score). В зависимости от тяжести травмы пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли пациенты с оценкой от 0 до 15 баллов по ISS (n = 6, средний возраст 36,4 ± 13,0 лет); во вторую – от 16 до 24 баллов (n = 8, средний возраст 34,5 ± 11,6 года); в третью – более 25 баллов (n = 8, средний возраст 38,6 ± 8,7 года). Таким образом, пациенты разных групп были сопоставимы по возрасту.

Объемы кровопотери (важный параметр для оценки показателей крови) у пациентов 1-й группы составлял в среднем 1975 ± 991 мл; второй – 2250 ± 1028 мл; третьей –

2525 ± 750 мл, различия между группами не достоверны.

На сроках посттравматического периода в сыворотке венозной крови определяли концентрацию общего белка и лактата на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi/BM 902 (F. Hoffmann-La Roche Ltd./ Roche Diagnostics GmbH), используя наборы реагентов фирмы Vital Diagnostic (Россия, СПб). В качестве референсных значений использовали данные сыворотки крови от 15-и практически здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет.

На проведение клинического исследования получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.

Результаты в таблице 1 представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (Хi±SD). Достоверность межгрупповых различий изученных показателей на сроках исследования определяли с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса с последующим множественным сравнением с использованием критерия Данна. Корреляционную зависимость между выборками оценивали по критерию Спирмена (rS). Достоверными считали отличия при уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Динамика изменения концентрации общего белка и лактата в сыворотке крови пациентов обследованных групп на сроках посттравматического периода представлена в таблице 1.

Обнаружены статистически значимые отличия уровня общего белка между группами на сроках обследования: минимальное снижение концентрации общего белка отмечено у пациентов первой группы, максимальное – у пациентов третьей группы. Значимых межгрупповых отличий концентрации лактата на сроках наблюдения между пациентами изученных групп обнаружено не было: уровень данного метаболита в среднем был выше референсных значений у пациентов всех групп на всех сроках обследования. Очевидно, что данное наблюдение свидетельствовало о том, что уровень общего белка, а именно, развивающаяся в посттравматическом периоде гипопротеинемия, соответствовала степени тяжести травмы по шакале ISS. Данное обстоятельство также иллюстрирует рисунок 1, из которого видно, что частота встречаемости гипопротеинемии (нижняя граница нормы принята за 65 г/л) на сроках после травмы у пациентов третьей группы была максимальна, у пациентов первой – наименьшей. Частота гиперлактате-мии (верхняя граница нормы принята за 2,2 ммоль/л) на сроках посттравматического периода у пациентов всех групп была практически одинаковой.

Таблица 1

Динамика концентрации общего белка и лактата в сыворотке крови пациентов обследованных групп на сроках наблюдения (Хi ± SD)

Показатель	Группа	РЗ	Сутки после травмы				При выписке
			1	3	7	14
Общий белок, г/л	1	73,1 ± 3,4	64,1 ± 2,5*	64,4 ± 6,0*	63,5 ± 4,3*	71,7 ± 4,5*	78,1 ± 2,1*
	2		56,2 ± 3,5*	56,5 ± 5,2*	59,8 ± 3,3*	65,9 ± 4,0*	68,8 ± 5,5
	3		52,3 ± 3,6*	50,6 ± 4,6*	55,1 ± 4,3*	61,6 ± 4,1*	70,1 ± 3,1
Лактат, ммоль/л	1	1,80 ± 0,53	2,64 ± 0,50	2,44 ± 0,48	2,81 ± 0,50	3,09 ± 0,46	3,01 ± 0,52
	2		2,73 ± 0,72	2,65 ± 0,51	2,73 ± 0,42	3,07 ± 0,59	3,16 ± 0,72
	3		2,81 ± 0,61	2,75 ± 0,31	2,47 ± 0,54	3,02 ± 0,55	2,46 ± 0,51

Примечание: РЗ – референсные значения; * – достоверные межгрупповые отличия при уровне значимости р < 0,05.

Частота гипопротеинемии                     Частота гиперлактатемии

Рис. 1. Частота встречаемости гипопротеинемии и гиперлактатемии у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения. Примечание: 1 – 1-е сутки после травмы; 2 – 3-е сутки после травмы; 3 – 7-е сутки после травмы; 4 – 14-е сутки после травмы; 5 – при выписке

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики изменений изученных показателей у пациентов с политравмой делает очевидным то, что значительную ассоциацию с тяжестью травмы в посттравматическом периоде имел уровень общего белка сыворотки крови, а именно степень гипопротеинемии. Важно отметить, что клиническая ценность данного лабораторного показателя определяется не только тем, что данный метаболит закономерно изменялся параллельно тяжести травмы, но и тем, что гипопротеинемия сама по себе является непосредственным прямым патофизиологическим фактором, отягчающим травму. Это приводит к тому, что мониторинг уровня общего белка сыворотки крови у пациентов с политравмой в посттравматическом периоде не только отражает тяжесть травмы, но и может свидетельствовать об эффективности лечебных мероприятий.

В этом плане нами изучена степень корреляции между уровнем общего белка в сыворотке крови пациентов и длительностью их госпитализации (табл. 2). Обнаружена достоверная (р < 0,05) обратная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и длительностью госпитализации на сроках 1-е, 3-и, 7-е сутки посттравматического периода. Приведенные данные демонстрируют, что чем ниже гипопротеинемия на сроках 1-7 суток после травмы, тем длительнее срок пребывания пациента в стационаре, причем расчеты показывают, что снижение уровня общего белка ниже нормы на 1 г/л увеличивает длительность пребывания в стационаре в среднем на 1,3 суток (данные получены при расчете уравнения линейной регрессии: y (сутки) = -1,2957x (г/л) + 104,98). Эти данные повышают клиническую ценность данного теста, а именно, определение уровня гипопротеинемии в посттравматическом периоде позволяет не только оценивать динамику восстановления организма после травмы и эффективность лечебных мероприятий, но прогнозировать длительность лечения.

Таблица 2

Коэффициент корреляции (rS) и уровень его значимости (р) между уровнем общего белка крови и длительностью госпитализации у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения

Показатели	rS	р
Уровень общего белка, 1-е сутки после травмы / длительность госпитализации	-0,639	0,007
Уровень общего белка, 3-и сутки после травмы / длительность госпитализации	-0,605	0,005
Уровень общего белка, 7-е сутки после травмы / длительность госпитализации	-0,626	0,003
Уровень общего белка, 14-е сутки после травмы / длительность госпитализации	-0,406	0,069

С учетом вышесказанного возникает необходимость в обосновании фундаментальных подходов для направленного регулирования (купирования) гипопротеинемии у пациентов с политравмой в раннем посттравматическом периоде. В этом плане нами оценены возможные причины гипопротеинемии у обследованных нами пациентов.

В качестве таковых можно выделить три фактора, определяющих уровень общего белка в крови: объем послеоперационной кровопотери, усиленный катаболизм белка, сниженный анаболизм (синтез) белка (в основном, в печени). Для оценки степени взаимосвязи этих причин с уровнем общего белка нами рассчитаны соответствующие коэффициенты корреляции (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициент корреляции (rS) и уровень его значимости (р) между уровнем общего белка крови, объемом кровопотери и уровнем мочевины у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения

Показатели	rS	р
Уровень общего белка, 1-е сутки после травмы /объем кровопотери	-0,475	0,060
Уровень общего белка / уровень мочевины, 1-е сутки после травмы	-0,720	0,003
Уровень общего белка / уровень мочевины, 3-е сутки после травмы	-0,566	0,009
Уровень общего белка / уровень мочевины, 7-е сутки после травмы	-0,421	0,061

Несмотря на то, что имелась очевидная тенденция между объемами кровопотери и тяжестью травмы (см. раздел «Материалы и методы»), достоверная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и объемом кровопотери не обнаружена. Обнаружены значимые коэффициенты корреляции для двух пар: в частности, уровень общего белка достоверно коррелировал в обратной зависимости с уровнем мочевины на сроках 1-е и 3-и сутки после травмы. Такое наблюдение позволяет сделать вывод о причинах гипопротеинемии у обследованных пациентов. Очевидно, что обнаруживаемая достоверная обратная связь гипопротеинемии с уровнем мочевины на сроках 1-3-и сутки посттравматического периода свидетельствует о том, что причина снижения уровня общего белка в крови пациентов с политравмой в данные сроки – увеличение интенсивности его распада (мочевина – конечный продукт распада белка). Отсутствие корреляционной связи между уровнем общего белка сыворотки крови и уровнем мочевины на 7-е сутки посттравматического периода говорило о том, что наблюдаемое в этот период и позже снижение концентрации общего белка у обследованных пациентов, скорее всего, связано со сниженным его синтезом в печени. Это согласуется с ранее полученными нами экспериментальными данными, в которых также одной из ключевых причин посттравматической гипопротеинемии являлось снижение белковосинтетической функции печени [17]. Данные обстоятельства обосновывает следующий подход для восстановления уровня общего белка в крови как одного из патофизиологических факторов тяжести политравмы. Очевидно, что в течение первых трех-семи суток посттравматического периода должны быть применены мероприятия, направленные на снижение катаболизма белка, со второй недели – на активацию его синтеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование показало, что одним из значимых лабораторных критериев для оценки тяжести политравмы и мониторинга эффективности лечебных мероприятий в посттравматическом перио- де является определение уровня общего белка сыворотки крови. Анализ патогенеза гипопротеинемии также обосновывает подходы для терапии системных посттравматических нарушений у изученной категории пациентов.