Оценка эффективности применения некоторых лабораторных тестов для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой
Автор: Стогов Максим Валерьевич, Люлин Сергей Владимирович, Киреева Елена Анатольевна, Тушина Наталья Владимировна, Свириденко Андрей Сергеевич
Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 3, 2017 года.
Бесплатный доступ
Цель. В работе проведена оценка применения биохимических показателей сыворотки крови (общий белок и лактат) для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой. Материалы и методы. В исследование было включено 22 пациента с политравмой. В зависимости от тяжести травмы пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли пациенты с оценкой до 15 баллов по ISS (n = 6, средний возраст 36,4 ± 13,0 лет); во вторую - от 16 до 24 баллов (n = 8, средний возраст 34,5 ± 11,6 года); в третью - более 25 баллов (n = 8, средний возраст 38,6 ± 8,7 года). На сроках посттравматического периода в сыворотке венозной крови определяли концентрацию общего белка и лактата. Результаты. По результатам работы обнаружены межгрупповые статистически значимые отличия уровня общего белка с минимальным снижением у пациентов первой группы, максимальным - у пациентов третьей группы. Значимых межгрупповых отличий концентрации лактата на сроках наблюдения между пациентами изученных групп обнаружено не было. Отмечено, что значительную корреляцию с тяжестью травмы имела степень гипопротеинемии, а не уровень лактатацидоза. Показано, что причиной гипопротеинемии в период до 3-х суток после травмы был интенсивный катаболизм, на сроках более 3-х суток - сниженный синтез белка. Заключение. Определение уровня общего белка сыворотки крови у пациентов с политравмой является более значимым лабораторным критерием оценки тяжести политравмы и мониторинга эффективности лечебных мероприятий, нежели оценка лактатацидоза.
Политравма, биохимия крови, лабораторная диагностика, общий белок, лактат
Короткий адрес: https://sciup.org/142121972
IDR: 142121972 | DOI: 10.18019/1028-4427-2017-23-3-297-301
Текст научной статьи Оценка эффективности применения некоторых лабораторных тестов для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой
В настоящее время для оценки тяжести состояния пациентов с политравмой используются различные интегративные шкалы (APACHE I-III, SAPS I-II, ISS и др.), учитывающие, в том числе, и ряд некоторых лабораторных данных [1-4]. Тем не менее, продолжается как поиск новых лабораторных тестов для оценки тяжести травмы (факторы роста, гормоны, генетические маркеры и др.) [5-9], так и разработка прогностических алгоритмов, позволяющих определять тяжесть политравмы и вероятный ее исход на базе известных и широко применяемых тестов [1014]. Однако в клинической практике применение как известных алгоритмов, так и новых методов оценки тяжести политравмы практически не используется для целей мониторинга посттравматического периода, алгоритмы их применения также разработаны не в полной мере. Для этих целей ранее нами была показана возможность использования определения уровня общего белка и лактата сыворотки крови для оценки тяжести множественной скелетной травмы [15, 16], которые, по нашему мнению, могут быть применимы и для мониторинга состояния пациентов при политравме.
Цель исследования – оценка возможностей применения некоторых лабораторных биохимических тестов (общий белок и лактат сыворотки крови) для задач мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 22 пациента с поли- 120 минут после ДТП в травматологическое отделение травмой, поступивших в экстренном порядке спустя 30- на базе II городской больницы г. Кургана. Все пациенты
были обследованы и получили специализированную помощь в соответствии с федеральными стандартами и приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В исследование не включали пациентов, умерших на 7-30 сутки в условиях реанимационного отделения, пациентов с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, имеющих в анамнезе наркоманию. После ретроспективного анализа из исследования также были исключены пациенты с развившимися в посттравматическом периоде осложнениями (пневмония, замедленная регенерация).
Для оценки тяжести повреждения использовали шкалу ISS (Injury Severity Score). В зависимости от тяжести травмы пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли пациенты с оценкой от 0 до 15 баллов по ISS (n = 6, средний возраст 36,4 ± 13,0 лет); во вторую – от 16 до 24 баллов (n = 8, средний возраст 34,5 ± 11,6 года); в третью – более 25 баллов (n = 8, средний возраст 38,6 ± 8,7 года). Таким образом, пациенты разных групп были сопоставимы по возрасту.
Объемы кровопотери (важный параметр для оценки показателей крови) у пациентов 1-й группы составлял в среднем 1975 ± 991 мл; второй – 2250 ± 1028 мл; третьей –
2525 ± 750 мл, различия между группами не достоверны.
На сроках посттравматического периода в сыворотке венозной крови определяли концентрацию общего белка и лактата на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi/BM 902 (F. Hoffmann-La Roche Ltd./ Roche Diagnostics GmbH), используя наборы реагентов фирмы Vital Diagnostic (Россия, СПб). В качестве референсных значений использовали данные сыворотки крови от 15-и практически здоровых людей в возрасте от 25 до 40 лет.
На проведение клинического исследования получено разрешение комитета по этике при ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.
Результаты в таблице 1 представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения (Хi±SD). Достоверность межгрупповых различий изученных показателей на сроках исследования определяли с помощью непараметрического критерия Крускала-Уоллиса с последующим множественным сравнением с использованием критерия Данна. Корреляционную зависимость между выборками оценивали по критерию Спирмена (rS). Достоверными считали отличия при уровне значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Динамика изменения концентрации общего белка и лактата в сыворотке крови пациентов обследованных групп на сроках посттравматического периода представлена в таблице 1.
Обнаружены статистически значимые отличия уровня общего белка между группами на сроках обследования: минимальное снижение концентрации общего белка отмечено у пациентов первой группы, максимальное – у пациентов третьей группы. Значимых межгрупповых отличий концентрации лактата на сроках наблюдения между пациентами изученных групп обнаружено не было: уровень данного метаболита в среднем был выше референсных значений у пациентов всех групп на всех сроках обследования. Очевидно, что данное наблюдение свидетельствовало о том, что уровень общего белка, а именно, развивающаяся в посттравматическом периоде гипопротеинемия, соответствовала степени тяжести травмы по шакале ISS. Данное обстоятельство также иллюстрирует рисунок 1, из которого видно, что частота встречаемости гипопротеинемии (нижняя граница нормы принята за 65 г/л) на сроках после травмы у пациентов третьей группы была максимальна, у пациентов первой – наименьшей. Частота гиперлактате-мии (верхняя граница нормы принята за 2,2 ммоль/л) на сроках посттравматического периода у пациентов всех групп была практически одинаковой.
Таблица 1
Динамика концентрации общего белка и лактата в сыворотке крови пациентов обследованных групп на сроках наблюдения (Хi ± SD)
Показатель |
Группа |
РЗ |
Сутки после травмы |
При выписке |
|||
1 |
3 |
7 |
14 |
||||
Общий белок, г/л |
1 |
73,1 ± 3,4 |
64,1 ± 2,5* |
64,4 ± 6,0* |
63,5 ± 4,3* |
71,7 ± 4,5* |
78,1 ± 2,1* |
2 |
56,2 ± 3,5* |
56,5 ± 5,2* |
59,8 ± 3,3* |
65,9 ± 4,0* |
68,8 ± 5,5 |
||
3 |
52,3 ± 3,6* |
50,6 ± 4,6* |
55,1 ± 4,3* |
61,6 ± 4,1* |
70,1 ± 3,1 |
||
Лактат, ммоль/л |
1 |
1,80 ± 0,53 |
2,64 ± 0,50 |
2,44 ± 0,48 |
2,81 ± 0,50 |
3,09 ± 0,46 |
3,01 ± 0,52 |
2 |
2,73 ± 0,72 |
2,65 ± 0,51 |
2,73 ± 0,42 |
3,07 ± 0,59 |
3,16 ± 0,72 |
||
3 |
2,81 ± 0,61 |
2,75 ± 0,31 |
2,47 ± 0,54 |
3,02 ± 0,55 |
2,46 ± 0,51 |
Примечание: РЗ – референсные значения; * – достоверные межгрупповые отличия при уровне значимости р < 0,05.

Частота гипопротеинемии Частота гиперлактатемии
Рис. 1. Частота встречаемости гипопротеинемии и гиперлактатемии у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения. Примечание: 1 – 1-е сутки после травмы; 2 – 3-е сутки после травмы; 3 – 7-е сутки после травмы; 4 – 14-е сутки после травмы; 5 – при выписке
ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ динамики изменений изученных показателей у пациентов с политравмой делает очевидным то, что значительную ассоциацию с тяжестью травмы в посттравматическом периоде имел уровень общего белка сыворотки крови, а именно степень гипопротеинемии. Важно отметить, что клиническая ценность данного лабораторного показателя определяется не только тем, что данный метаболит закономерно изменялся параллельно тяжести травмы, но и тем, что гипопротеинемия сама по себе является непосредственным прямым патофизиологическим фактором, отягчающим травму. Это приводит к тому, что мониторинг уровня общего белка сыворотки крови у пациентов с политравмой в посттравматическом периоде не только отражает тяжесть травмы, но и может свидетельствовать об эффективности лечебных мероприятий.
В этом плане нами изучена степень корреляции между уровнем общего белка в сыворотке крови пациентов и длительностью их госпитализации (табл. 2). Обнаружена достоверная (р < 0,05) обратная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и длительностью госпитализации на сроках 1-е, 3-и, 7-е сутки посттравматического периода. Приведенные данные демонстрируют, что чем ниже гипопротеинемия на сроках 1-7 суток после травмы, тем длительнее срок пребывания пациента в стационаре, причем расчеты показывают, что снижение уровня общего белка ниже нормы на 1 г/л увеличивает длительность пребывания в стационаре в среднем на 1,3 суток (данные получены при расчете уравнения линейной регрессии: y (сутки) = -1,2957x (г/л) + 104,98). Эти данные повышают клиническую ценность данного теста, а именно, определение уровня гипопротеинемии в посттравматическом периоде позволяет не только оценивать динамику восстановления организма после травмы и эффективность лечебных мероприятий, но прогнозировать длительность лечения.
Таблица 2
Коэффициент корреляции (rS) и уровень его значимости (р) между уровнем общего белка крови и длительностью госпитализации у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения
Показатели |
rS |
р |
Уровень общего белка, 1-е сутки после травмы / длительность госпитализации |
-0,639 |
0,007 |
Уровень общего белка, 3-и сутки после травмы / длительность госпитализации |
-0,605 |
0,005 |
Уровень общего белка, 7-е сутки после травмы / длительность госпитализации |
-0,626 |
0,003 |
Уровень общего белка, 14-е сутки после травмы / длительность госпитализации |
-0,406 |
0,069 |
С учетом вышесказанного возникает необходимость в обосновании фундаментальных подходов для направленного регулирования (купирования) гипопротеинемии у пациентов с политравмой в раннем посттравматическом периоде. В этом плане нами оценены возможные причины гипопротеинемии у обследованных нами пациентов.
В качестве таковых можно выделить три фактора, определяющих уровень общего белка в крови: объем послеоперационной кровопотери, усиленный катаболизм белка, сниженный анаболизм (синтез) белка (в основном, в печени). Для оценки степени взаимосвязи этих причин с уровнем общего белка нами рассчитаны соответствующие коэффициенты корреляции (табл. 3).
Таблица 3
Коэффициент корреляции (rS) и уровень его значимости (р) между уровнем общего белка крови, объемом кровопотери и уровнем мочевины у пациентов обследованных групп на сроках наблюдения
Показатели |
rS |
р |
Уровень общего белка, 1-е сутки после травмы /объем кровопотери |
-0,475 |
0,060 |
Уровень общего белка / уровень мочевины, 1-е сутки после травмы |
-0,720 |
0,003 |
Уровень общего белка / уровень мочевины, 3-е сутки после травмы |
-0,566 |
0,009 |
Уровень общего белка / уровень мочевины, 7-е сутки после травмы |
-0,421 |
0,061 |
Несмотря на то, что имелась очевидная тенденция между объемами кровопотери и тяжестью травмы (см. раздел «Материалы и методы»), достоверная корреляционная зависимость между уровнем общего белка и объемом кровопотери не обнаружена. Обнаружены значимые коэффициенты корреляции для двух пар: в частности, уровень общего белка достоверно коррелировал в обратной зависимости с уровнем мочевины на сроках 1-е и 3-и сутки после травмы. Такое наблюдение позволяет сделать вывод о причинах гипопротеинемии у обследованных пациентов. Очевидно, что обнаруживаемая достоверная обратная связь гипопротеинемии с уровнем мочевины на сроках 1-3-и сутки посттравматического периода свидетельствует о том, что причина снижения уровня общего белка в крови пациентов с политравмой в данные сроки – увеличение интенсивности его распада (мочевина – конечный продукт распада белка). Отсутствие корреляционной связи между уровнем общего белка сыворотки крови и уровнем мочевины на 7-е сутки посттравматического периода говорило о том, что наблюдаемое в этот период и позже снижение концентрации общего белка у обследованных пациентов, скорее всего, связано со сниженным его синтезом в печени. Это согласуется с ранее полученными нами экспериментальными данными, в которых также одной из ключевых причин посттравматической гипопротеинемии являлось снижение белковосинтетической функции печени [17]. Данные обстоятельства обосновывает следующий подход для восстановления уровня общего белка в крови как одного из патофизиологических факторов тяжести политравмы. Очевидно, что в течение первых трех-семи суток посттравматического периода должны быть применены мероприятия, направленные на снижение катаболизма белка, со второй недели – на активацию его синтеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование показало, что одним из значимых лабораторных критериев для оценки тяжести политравмы и мониторинга эффективности лечебных мероприятий в посттравматическом перио- де является определение уровня общего белка сыворотки крови. Анализ патогенеза гипопротеинемии также обосновывает подходы для терапии системных посттравматических нарушений у изученной категории пациентов.
Список литературы Оценка эффективности применения некоторых лабораторных тестов для мониторинга посттравматического состояния у пациентов с политравмой
- Агаджанян В.В., Кравцов С.А. Политравма, пути развития (терминология)//Политравма. 2015. № 2. С. 6-13.
- Revisiting the validity of APACHE II in the trauma ICU: Improved risk stratification in critically injured adults/L.A. Dossett, L.A. Redhage, R.G. Sawyer, A.K. May//Injury. 2009. Vol. 40, No 9. P. 993-998 DOI: 10.1016/j.injury.2009.03.004
- Volume replacement in trauma patients within the first 24 h and its impact on the interpretation of biochemical data/F. Gebhard, C. Riepl, U.C. Liener, L. Kinzl, U.B. Brückner//Langenbecks Arch. Surg. 2000. Vol. 385, No 6. P. 406-411.
- Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study//JAMA. 1993. Vol. 270, No 24. P. 2957-2963.
- Разработка патогенетических методов диагностики, оценка тяжести состояния и повреждений при политравме/И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, О.В. Крупко, Ю.А. Жевлакова, В.В. Агаджанян//Политравма. 2010. № 1. С. 34-38.
- Easton R., Balogh Z.J. Peri-operative changes in serum immune markers after trauma: a systematic review//Injury. 2014. Vol. 45, No 6. P. 934-941 DOI: 10.1016/j.injury.2013.12.002
- Novel candidate genes putatively involved in stress fracture predisposition detected by whole-exome sequencing/E. Friedman, D.S. Moran, D. Ben-Avraham, R. Yanovich, G. Atzmon//Genet. Res. 2014. Vol. 96. P. e004 DOI: 10.1017/S001667231400007X
- Serum metalloproteinases 2 and 9 as predictors of gait status, pressure ulcer and mortality after hip fracture/D.N. Gumieiro, B.P. Rafacho, A.F. Gonçalves, P.P. Santos, P.S. Azevedo, L.A. Zornoff, G.J. Pereira, L.S. Matsubara, S.A. Paiva, M.F. Minicucci//PLoS One. 2013. Vol. 8, No 2. P. e57424 DOI: 10.1371/journal.pone.0057424
- Cytokine levels (IL-4, IL-6, IL-8 and TGFβ) as potential biomarkers of systemic inflammatory response in trauma patients/G. Volpin, M. Cohen, M. Assaf, T. Meir, R. Katz, S. Pollack//Int. Orthop. 2014. Vol. 38, No 6. P. 1303-1309 DOI: 10.1007/s00264-013-2261-2
- Использование интегральных показателей в травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. симп. «Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике и мониторинге наиболее распространенных форм патологии»/Л.С. Кузнецова, С.Н. Лунева, М.А. Ковинька, М.В. Стогов//Клинич. лаборатор. диагностика. 2002. № 10. С. 18.
- Устьянцева И.М., Хохлова О.И. Особенности лабораторной диагностики критических состояний у пациентов с политравмой//Политравма. 2013. № 3. С. 81-90.
- Динамика липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в крови пациентов с политравмой/И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, О.В. Петухова, Ю.А. Жевлакова//Общая реаниматология. 2014. № 5. С. 18-26.
- Value of routine blood tests for prediction of mortality risk in hip fracture patients/M. Mosfeldt, O.B. Pedersen, T. Riis, H.O. Worm, Sv. Mark, H.L. Jørgensen, B.R. Duus, J.B. Lauritzen//Acta Orthop. 2012. Vol. 83, No 1. P. 31-35 DOI: 10.3109/17453674.2011.652883
- Clinical and biochemical prediction of early fatal outcome following hip fracture in the elderly/O. Talsnes, F. Hjelmstedt, O.E. Dahl, A.H. Pripp, O. Reikerås//Int. Orthop. 2011. Vol. 35, No 6. P. 903-907 DOI: 10.1007/s00264-010-1149-7
- Киреева Е.А., Стогов М.В., Карасев А.Г. Лабораторные биохимические маркеры тяжести травмы в остром периоде после множественных переломов костей конечностей//Клинич. лаборатор. диагностика. 2016. № 6. С. 348-351.
- Киреева Е.А., Стогов М.В., Самусенко Д.В. Биохимические показатели в оценке течения травматической болезни при множественных переломах костей конечностей в условиях лечения по Илизарову//Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2014. № 3. С. 51-55.
- Очеретина Р.Ю., Мкртчан О.З., Стогов М.В. Морфометрические параметры сосудов дольки печени у мышей в восстановительном периоде после травмы голени//Морфология. 2012. Т. 141, № 2. С. 32-34.