Оценка эффективности применения ВЛОК при остром холецистите у больных пожилого возраста

За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым холециститом [2,8,12]. В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают

• ^a E-mail: rov_67@mail.ru

• ^b E-mail: Dr.togrul@gmail.com

• ^с E-mail: mammadovaliniyaz@gmail.com

второе место после острого аппендицита [3,6,8]. Заболеваемость острым холециститом (ОХ) растет, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, удельный вес которых в структуре этой патологии достигает 65% [1,5,12], что определяет значимость проблемы.

При традиционном хирургическом лечении острого холецистита уровень послеоперационных осложнений у больных пожилого возраста достигает 44%, а летальность – 5% [14,16], в связи с чем в последние годы проблеме улучшения результатов лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста уделяется пристальное внимание ученых и практических хирургов [6,7,15].

Широкое использование клинико-диагностических методов исследования дает возможность практически безошибочно устанавливать форму воспаления желчного пузыря и уже на ранних этапах обращения больных за помощью дифференцированно подойти к решению тактических вопросов. Особенностью проявлений острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста является быстрое формирование деструктивых форм с развитием расстройств гомеостаза и полиорганной дисфункции, вплоть до необратимой полиорганной недостаточности [7,11,14,15].

В успехе лечения больных ОХ пожилого и старческого возраста при наличии расстройств гомеостаза и полиор-ганной дисфункции интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периоде часто играет чрезвычайно важное значение, даже самое сложное и хорошо выполненное оперативное пособие – еще не ключ к успеху. Также, самая своевременная и рациональная интенсивная терапия не будет эффективной без устранения очага инфекции, то есть основной причины возникновения полиорганной дисфункции.

Новые перспективы в хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини доступа [1,7,11].

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) становится операцией «золотой стандарт» при ОХ, обладая преимуществами перед открытыми операциями [3,8,13]. Вмешательство из минидоступа при ОХ может стать методом выбора в гериатрической и проблемной группах пациентов, поскольку имеют определенные преимущества и не имеет тех противопоказаний, которые существуют при лапароскопической холецистэктомии [2,10,12]. Также при наличии противопоказаний к ХЭ у больных пожилого и старческого возраста ОХ на фоне тяжелых интеркурентных заболеваний нередко хирурги вынуждены применять чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчного пузыря [4,6,15].

На сегодняшний день нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения оперативного вмешательства, методики малоинвазивной хирургии с применением лазерной технологии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита.

В последние годы начали широко использоваться нефармакологические методы воздействия в послеоперационном периоде у хирургических больных [4,5,9,12]. Большей лечебной эффективностью обладает применение внутривенного низкоэнергетического лазерного облучения крови (ВЛОК) различными длинами волн, предложенного отечественными учеными в 80 годах прошлого века [3,4,5,8], при различных заболеваниях в терапевтической и хирургической практике [6,10,11,12]. ВЛОК оказывает уникальное пролонгированное благоприятное влияние практически на все звенья гомеостаза пациента.

Цель работы

Оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови длиной волны 405 нм в комплексном послеоперационном лечении больных пожилого возраста с острым холециститом.

Материал и методы

Работа основана на данных обследования и лечения 48 больных с острым холециститом, госпитализированных в НИИ Хирургии им. академика М. А. Топчибашева, в возрасте от 65 до 88 лет, из которых были 29 женщин и 19 мужчин. По нозологической форме у 13(27,1%) пациентов был острый бескаменный холецистит, а у 35 (72,9%) – желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит (табл. 1).

Таблица 1

Количественное распределение пациентов по полу и возрасту

Table 1

Quantitative distribution of patients by sex and ageDistribution of patients by sex and age

Возраст Age	Пол пациентов Sex		Всего Total Абс. Abs. (%)
	Женщины Women Абс. Abs. (%)	Мужчины Men Абс. Abs. (%)
65-70 лет years old	5 (10,4%)	3 (6,3%)	8 (16,7%)
70-75 лет years old	8 (16,7%)	6 (12,5%)	14 (29,2%)
75-80 лет years old	10 (20,8%)	8 (16,7%)	18 (37,5%)
80-90 лет years old	6 (12,5%)	2 (4,2%)	8 (16,7%)
Всего Total	29 (60,4%)	19 (39,6%)	48 (100%)

Все пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания, и радикальное оперативное лечение им было возможно только по жизненным показаниям (табл. 2).

Больные острым холециститом в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы: основную (20 пациентов) и контрольную (28 пациентов). Всем больным под контролем УЗИ проводили операцию – чрезкожное чрезпе-ченочное (ЧКЧП) дренирование желчного пузыря в первые-вторые сутки после поступления в зависимости от степени тяжести местных проявлений. В контрольной группе после

ЧКЧП дренирования желчного пузыря проводили комплексную медикаментозную терапию. В основной группе больных с первого дня после ЧКЧП дренирования желчных путей комплексную медикаментозную терапию дополняли сеансами ВЛОК. По характеру заболеваний, возрасту, полу, обследованные нами пациенты обеих групп с острым холециститом были сопоставимыми.

Таблица 2

Количественное распределение пациентов по сопутствующим патологиям

Table 2

Distribution of patients by accompanying pathologies

Сопутствующие патологии Accompanying pathologies	Всего пациенты Patients
	Контрольная группа (n=28) Control group Абс. Abs %	Основная группа(n=20) Studied group Абс. Abs %
Последствия острого нарушения мозгового кровообращения Consequences of acute disorders of cerebral circulation	17 60,7%	15 75%
Сахарный диабет Diabetes mellitus	18 63,4%	16 80%
Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз Ischemic heart disease, postinfarction cardiosclerosis	21 75%	16 80%
Седечно-легочная недостаточность Cardiac-pulmonary insufficiency	19 67,9	17 85%
Ожирение 2 ст. Obesity stage 2	14 50%	13 65%
Хронические неспецифические заболевания легких Chronic nonspecific lung diseases	16 57,1%	14 70%

Для проведения ВЛОК применяли отечественный лазерный аппарат «Матрикс-ВЛОК» с лазерными насадками «КЛ-ВЛОК – 405» (фирма Матрикс, г. Москва) и одноразовые кварцевые моноволоконные стерильные световоды с иглой КИВЛ-01. В работе использовали следующие параметры: длина волны излучения 405 нм, мощность излучения на конце световода – 1,0 мВт, экспозиция – 10 минут, на курс проводили 5 – 7 сеансов ВЛОК в зависимости от тяжести состояние. Все пациенты процедуры переносили хорошо, осложнений при выполнении ВЛОК не было.

Операцию ЧКЧП дренирование желчного пузыря по поводу острого холецистита проводили под местной анестезией в кабинете УЗИ рентгеноконтрастной дренажной трубкой после консультации всех необходимых специалистов, осмо- тра анестезиолога и проведения соответствующей подготовки пациента к вмешательству.

Комплексное лечение пациентов включало оперативное вмешательство (ЧКЧП дренирование желчного пузыря), антибактериальную терапию, интенсивную инфузионную, де-зинтоксикационную, лечение сопутствующих заболеваний, профилактику осложнений.

Проводили анализ клинической динамики: болевого синдрома в области желчного пузыря, температуры тела, изменений ультразвуковой картины в желчном пузыре и брюшной полости, данных изучения сдвигов формулы крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), основных биохимических показателей, степени эндогенной интоксикации, продолжительности антибиотикотерапии.

Оценку эффективности комплексного лечения пациентов острым холециститом проводили по динамике клинических проявлений, результатам инструментальных методов исследования, срокам нормализации ряда показателей клинического и биохимического анализов крови, купирования эндотоксикоза, изменениям показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты, продолжительности стационарного лечения.

Результаты и обсуждение

Минимальный срок от момента заболевания до госпитализации составлял 3 часа, максимальный 56 часов. В стационар через 3-6 час от момента заболевания поступили 9 (18,7%) пациентов. В период от 12 до 24 часов – 19 (39,6%) человек, через 24 – 36 часов поступили 11 (22,9%) больных, через 36 - 48 часов от момента заболевания были госпитализированы 6 (12,5%) человек, а 3 (6,3%) заболевших обратились в стационар через 49–56 часов от момента заболевания.

При поступлении состояние больных ОХ расценивали как средней тяжести в 21 (43,7%) наблюдении, а у 27 (56,3%) человек состояние было тяжелым. У всех пациентов определялась гипертермия, из них у 31 (64,6%) повышение температуры тела было до 38°С, а у 17 – выше 38°С.

При традиционном лечении гипертермия сохранялась 3-4 дня, а в основной группе нормализация температуры тела происходила за 2-3 дня. Объективные клинические проявления воспаления в желчном пузыре в основной группе пациентов также разрешались на 2-3 дня раньше, чем при традиционном лечении, что позволяло антибиотикотерапию у всех больных проводить в течение 7 суток, в то время как в контрольной – 10-12 суток

Ультразвуковые критерии воспаления в желчном пузыре (утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, пе-ривазальные жидкостные скопления) в контрольной группе сохранялись до 5-7 суток, в то время как в основной группе воспалительные изменения разрешались в течение 2-4 суток.

Изучение сдвигов формулы крови, ЛИИ, основных биохимических показателей в обследованных группах свиде- тельствовало о преимуществах дополнения комплексной медикаментозной терапии сеансами ВЛОК.

Таблица 3

Динамика показателей интоксикации у больных в процессе лечения

Table 3

Dynamics of intoxication indexes ( AM and LII) in patients during their treatment

Показатели интокси кации Intoxication indexes	Сроки наблюдения Terms of observation	Группы больных Groups of patients
		Основная Studied ( n =20)	Контрольная Control ( n =28)
СМ усл. ед. AM cond.units (норма: norm 0,24±0,04)	1-е сутки Day 1	0,38±0,04	0,39±0,05
	5-е сутки Day 5	0,26±0,02*	0,29±0,05
	7-е сутки Day 7	0,24±0,01*	0,26±0,02*
ЛИИ усл. ед. LII cond. units (норма: norm: 1,00±0,1	1-е сутки Day 1	4,15±0,08	4,08±0,1
	5-е сутки Day 5	1,35±0,1*	2,15±0,12*
	7-е сутки Day 7	0,85±0,06*	1,3±0,1*

Примечание: СМ - уровень средних молекул

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

*- р < 0,05 по отношению к исходному уровню

Note: AM – level of average molecules

LII – leucocyte intoxication index

*- р < 0,05 - relative to the initial level

Синдром эндогенной интоксикации, о котором свидетельствуют показатели уровня средних молекул (СМ) и ЛИИ (табл. 3), сопровождается активацией ПОЛ, угнетением системы антиоксидантной защиты, накоплением высокотоксичных промежуточных и конечных продуктов липоперок-сидации, циркулирующих в крови больных (табл. 4).

В основной группе больных после ЧКЧП дренирования желчного пузыря и потенцирования традиционного лечения сеансами ВЛОК на 7-е сутки анализируемые показатели эндогенной интоксикации, ПОЛ и антиоксидантной активности (каталазы и пероксидазы) нормализовались (табл.5).

В контрольной группе больных после ЧКЧП дренирования желчных путей и базисной медикаментозной терапии на 7-е сутки оставались повышенные значения показателей перекисного окисления липидов и сниженными показатели антиоксидантной защиты. Осложнений от проводимого лечения у пациентов с острым холециститом не было, летальных исходов не отмечали.

Таблица 4

Динамика показателей ПОЛ ( МДА и ДК) в плазме крови пациентов в процессе лечения

Table 4

Dynamics of PLO (MDA and DC) in the blood plasma of patients during their treatment

ПОЛ PLO	Сроки наблюдения Terms of observation	Группы больных Groups of patients
		Основная Studied (n =20)	Контрольная Control (n =28)
МДА ммоль/л (норма norm 64,4 ±8,2) MDA mmol/l	1-е сутки Day 1	205,2 ±8,8	204,8 ±9,4
	5-е сутки Day 5	94,6 ±7,2*	116,6 ±8,6*
	7-е сутки Day 7	64,2 ± 6,4*	84,6 ± 8,8*
ДК Е/мл (норма norm 1,42 ±0,07) DC E/ml	1-е сутки Day 1	3,28 ± 0,08	3,20 ± 0,08
	5-е сутки Day 5	1,88 ± 0,07*	2,12 ± 0,09*
	7-е сутки Day 7	1,38 ± 0,08*	1,68 ± 0,08*

Примечание: ПОЛ – перекисное окисление липидов

МДА - малоновый диальдегид

ДК - диеновые коньюгаты

*- р < 0,05 по отношению к исходному уровню

Note: PLO – peroxide lipid oxidation

MDA - malonic dialdehyde

DC - diene conjugates

*- р < 0,05 - relative to the initial level

После купирования местных воспалительных проявлений в области желчного пузыря, нормализации анализов крови больных выписывали под наблюдение хирурга по месту жительства с функционирующим дренажем желчного пузыря. Продолжительность стационарного лечения и больных основной группы составила 9,6±0,4 суток, а в контрольной группе больные находились в стационаре 12,8±0,8 суток.

Таблица 5

Динамика показателей антиоксидантной защиты в плазме крови пациентов в процессе лечения

Table 5

Dynamics of antioxidant protection indexes (catalase and peroxidase) in the blood plasma of patients during their treatment

Показатели антиоксидантной защиты Indicators of antioxidant protection	Сроки наблюдения Terms of observation	Группы больных Groups of patients
		Основная Studied (n =20)	Контрольная Control (n =28)
Каталаза ммоль/л Catalase mmol/l (норма norm 0,24±0,01)	1-е сутки Day 1	0,12±0,01	0,1±0,01
	3-и сутки Day 3	0,20±0,01*	0,12±0,01
	5-е сутки Day 5	0,23±0,01*	0,13±0,01
	7-е сутки Day 7	0,24±0,01*	0,18±0,01*
Пероксидаза ммоль/л Peroxidase mmol/l (норма norm58,56±0,1)	1-е сутки Day 1	40,5±0,2	40,6±0,2
	3-и сутки Day 3	52,65±0,1*	45,6±0,2
	5-е сутки Day 5	57,95±0,2*	47, 8±0,2*
	7-е сутки Day 7	58, 86±0,1*	49,2±0,2*

Примечание: *- р < 0,05 по отношению к исходному уровню

Note: *- р < 0,05 - relative to the initial level

Заключение

Потенцирование комплексной медикаментозной терапии сеансами ВЛОК у больных острым холециститом в пожилом возрасте после выполнения ЧКЧП дренирования желчного пузыря является эффективным методом, способствующим сокращению сроков купирования местных воспалительных проявлений, синдрома эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов, что позволило на 25% сократить койко-день по сравнению с традиционным лечением.